DYSPOZYCJA WYPŁATY DYWIDENDY ORAZ DOPŁATY DO AKCJI

Prowadzący Depozyt akcji Emitenta
TRIGON Dom Maklerski S.A.
ul. Mogilska 65, 31-545 Kraków
Emitent:
EDF POLSKA S.A.
ul. Złota 59, 00-120 Warszawa
DYSPOZYCJA WYPŁATY DYWIDENDY ORAZ DOPŁATY DO AKCJI EMISJI POŁĄCZENIOWEJ (OSOBY FIZYCZNE)
Ja, niżej podpisany/a
IMIONA
PESEL
NAZWISKO
SERIA I NR DOWODU OS.
Zamieszkała/y:
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
KRAJ
ULICA
NUMER
Te l e f o n k o n t a k t o w y : … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Dodatkowe dane Nierezydenta:
Data urodzenia: ……………………………………………………………, Miejsce urodzenia: ………………………………………………………..
Imię ojca: ……………………………………………………………………, Imię matki: …………………………………………………………………..
Numer identyfikacyjny Nierezydenta dla celów podatkowych:…………………..……………………………………………………………….
Numer, rodzaj dokumentu tożsamości i kraj jego wydania:……………………………………………………………………….……………...
niniejszym wydaję TRIGON Domowi Maklerskiemu S.A. z siedzibą w Krakowie oraz Emitentowi dyspozycję wypłaty:
- środków pieniężnych w wysokości kwoty netto dywidendy za rok 2012 oraz za kolejne lata, w przypadku gdy dywidenda za dany rok będzie mi należna jako osobie uprawnionej z akcji Emitenta,
na podstawie stosownej uchwały Walnego Zgromadzenia Emitenta oraz przepisów Kodeksu spółek handlowych,
- środków pieniężnych w wysokości kwoty netto dopłaty do akcji emisji połączeniowej wyemitowanych w związku z połączeniem EDF Polska S.A. (dawniej EDF Rybnik S.A.) jako Spółki Przejmującej ze
Spółkami Przejmowanymi, tj. EDF Kraków S.A., EDF Polska CUW Sp. z o.o. i EDF Polska Centrala Sp. z o.o., które nastąpiło na podstawie art. 492 § 1 pkt 1 KSH przez przeniesienie całego majątku
Spółek Przejmowanych na Spółkę Przejmującą (łączenie się przez przejęcie) w drodze podwyższenia kapitału zakładowego EDF Polska S.A. (dawniej EDF Rybnik S.A.).
Wyżej wymienioną kwotę proszę (opcja A albo B do wyboru – niepotrzebne skreślić!):
A.
przelać na mój rachunek bankowy (należy wskazać rachunek ROR lub a’vista uprawnionego/ej do dywidendy) prowadzony dla:
IMIONA
NAZWISKO
w banku:
NA ZWA BA NK U
ODDZIAŁ
Numer (format IBAN):
Kod BIC banku:
B.
przesłać przekazem pocztowym (za potwierdzeniem odbioru) na wskazany przeze mnie w niniejszej dyspozycji adres (z potrąceniem kosztów opłat
pocztowych za przekaz pocztowy).
Przyjmuję do wiadomości, że wypłata dywidendy za pośrednictwem TRIGON Domu Maklerskiego S.A., prowadzącego Depozyt akcji Emitenta, następuje przez uznanie odpowiednią kwotą konta
pieniężnego prowadzonego w Depozycie dla uprawnionego akcjonariusza, po czym wykonaniu podlega dyspozycja wypłaty złożona przez uprawnionego akcjonariusza.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku wypłaty dywidendy za pośrednictwem TRIGON Domu Maklerskiego S.A., powyższa dyspozycja zostanie wykonana tylko w przypadku, gdy każdorazowo
zostaną potwierdzone moje uprawnienia do otrzymania dywidendy za dany rok, nie wcześniej niż po przekazaniu przez Emitenta TRIGON Domowi Maklerskiemu S.A. środków pieniężnych
przeznaczonych na wypłatę dywidendy we właściwej wysokości i nie wcześniej niż w terminie wypłaty dywidendy ustalonym każdorazowo przez Walne Zgromadzenie Emitenta.
(Zaznaczyć właściwe)
Jestem rezydentem. Oświadczam, że ciąży na mnie nieograniczony obowiązek podatkowy z uwagi na posiadanie miejsca zamieszkania na terytorium Polski (posiadam na terytorium Polski
centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub przebywam na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dłużej niż 183 dni w roku podatkowym).
Jestem nierezydentem. Oświadczam, że ciąży na mnie ograniczony obowiązek podatkowy z uwagi na nie posiadanie miejsca zamieszkania na terytorium Polski (posiadam poza terytorium
Polski centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) i przebywam poza terytorium Polski dłużej niż 183 dni w roku podatkowym).
W związku z posiadanym statutem nierezydenta i stosownie do zapisu art. ............ umowy międzynarodowej z dnia ................................... o unikaniu podwójnego opodatkowania zawartej
pomiędzy Rzeczpospolitą Polską, a ............................................................ korzystam ze zwolnienia (odmiennej stawki .............) od podatku dochodowego z tytułu dochodów z udziału w zyskach
osób prawnych uzyskanych na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. W załączeniu przedkładam zaświadczenie o siedzibie wydane do celów podatkowych przez właściwą administrację
podatkową państwa obcego (certyfikat rezydencji).
Ponadto oświadczam, że: (i) w przypadku potrącenia przez płatnika zryczałtowanego podatku od dochodu z udziału w zyskach osób prawnych, w związku z wypłatą dywidendy, ewentualnego zwrotu
całości lub części kwoty podatku będę dochodzić samodzielnie, na własny koszt i zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 z późn.
zm.), bez dochodzenia jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu od Emitenta lub TRIGON Domu Maklerskiego S.A., świadom/a jestem, iż w każdym przypadku nie przedstawienia odpowiednich
dokumentów lub w przypadku powzięcia jakichkolwiek wątpliwości w zakresie przedłożonych dokumentów, według wyłącznej oceny płatnika, płatnik dokona obliczenia i pobrania podatku w
wysokości 19% (lub według stawki określonej w umowie międzynarodowej) i wypłaci mi dywidendę netto.
Oświadczam, że odpowiadam za prawidłowość danych podanych przeze mnie w niniejszej dyspozycji. W przypadku podania niepełnych lub błędnych danych osobowych, adresu lub numeru
rachunku bankowego, Emitent, ani TRIGON Dom Maklerski S.A. nie będą ponosić odpowiedzialności za nieprawidłowe lub nieterminowe przekazanie środków pieniężnych z tytułu dywidendy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez TRIGON Dom Maklerski S.A. oraz Emitenta moich danych osobowych w celach związanych z realizacją niniejszej dyspozycji, a także oświadczam, że
świadoma/y jestem prawa do wglądu i poprawiania moich danych osobowych.
............................................, dnia .......................... r.
podpis osoby składającej dyspozycję
UWAGA ! Podpis osoby składającej dyspozycję powinien być poświadczony przez notariusza albo w inny sposób uzgodniony z TRIGON Domem Maklerskim S.A. Wypełnioną i podpisaną
dyspozycję należy przesłać listem poleconym na adres: Trigon Dom Maklerski S.A., ul. Mogilska 65, 31-545 Kraków.