jednorazowe/stałe* zlecenie nr

JEDNORAZOWE/STAŁE* ZLECENIE NR ……………………... (*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ)
WYKONANIA USŁUGI DODATKOWEJ ODBIORU NIESEGREGOWANYCH (ZMIESZANYCH) ODPADÓW KOMUNALNYCH W RAMACH
USŁUGI DODATKOWEJ W ILOŚCIACH WIĘKSZYCH NIŻ WSKAZANE W DEKLARACJI ZŁOŻONEJ PRZEZ WAŚCICIELA
NIERUCHOMOŚCI** NIEZAMIESZKAŁEJ
(NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM TYLKO JASNE POLA ORAZ OBLIGATORYJNIE DOŁĄCZYĆ KOPIE DOKUMENTÓW PODMIOTU
GOSPODARCZEGO – NIP, AKTUALNY KRS LUB CEIDG ***)
A. DANE DO FAKTURY
(w przypadku zlecenia stałego i zmiany danych do
faktury zobowiązuje się właściciela nieruchomości
do zgłoszenia nowych danych
w terminie 7 dni od dnia zaistnienia zmiany)
NAZWA PODMIOTU LUB IMIĘ I NAZWISKO - WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ZLECAJĄCEGO
USŁUGĘ:
……………………………..…………………………………………………………………………………….……………….……………
ADRES - JEŻELI JEST INNY NIŻ NIERUCHOMOŚCI PODANEJ W PKT. G:
…………………………………………………………………………………………………………………..……….……….……………
NIP
Właściciel nieruchomości (podmiot) oświadcza, że do jego reprezentowania
uprawnieni są (podać imię i nazwisko):
a. Jednoosobowo: ..........................................................................................
b. Łącznie: ......................................................................................................
B. OŚWIADCZENIA WŁASCICIELA NIERUCHOMOŚCI**
…………………………………..………………………………………………………………………………………
I. WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI OŚWIADCZA, ŻE ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO POKRYCIA KOSZTÓW
FAKTYCZNIE ODEBRANYCH ODPADÓW KOMUNALNYCH W RAMACH USŁUGI DODATKOWEJ NA
RZECZ ZWIĄZKU NA PODSTAWIE STAWKI OKREŚLONEJ W AKTUALNEJ UCHWALE
ZGROMADZENIA ZWIĄZKU MIĘDZYGMINNEGO „EKO –PRZYSZŁOŚĆ” W NOWEJ SOLI W
SPRAWIE OKREŚLENIA RODZAJÓW DODATKOWYCH USŁUG ŚWIADCZONYCH PRZEZ ZWIĄZEK
MIĘDZYGMINNY „EKO-PRZYSZŁOŚĆ” W ZAKRESIE ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH OD
WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, ZAGOSPODAROWANIA TYCH ODPADÓW ORAZ WYSOKOŚCI
CEN ZA TE USŁUGI OBEJMUJĄCE PEŁNE OBJĘTOŚCI WORKÓW, POJEMNIKÓW I ICH
WIELKOKROTNOŚCI.
II. WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI OŚWIADCZA, ŻE DO POTWIERDZENIA W JEGO IMIENIU
WYKONANIA USŁUGI SĄ UMOCOWANE NASTĘPUJĄCE OSOBY (W PRZYPADKU ZLECENIA
STAŁEGO OSOBY TE SĄ UMOCOWANE DO KAŻDORAZOWEGO POTWIERDZANIA USŁUGI AŻ DO
PISEMNEGO ODWOŁANIA UMOCOWANIA:
1. ……………………………..…………………………………………………….…………………………………………………
2. ……………………………..………………………………………………………….……………………………………………
III. WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI OŚWIADCZA, ŻE NINIEJSZE ZLECENIE USŁUGI DODATKOWEJ
SKŁADA:
JEDNORAZOWO
NA CZAS NIEOKREŚLONY DO JEGO PISEMNEGO ODWOŁANIA
IV. WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI OŚWIADCZA, ŻE UMOCOWUJE ZWIĄZEK MIĘDZYGMINNY „EKOPRZYSZŁOŚĆ” DO WYSTAWIENIA FAKTURY VAT ZA ODBIÓR ODPADÓW W RAMACH USŁUGI
DODATKOWEJ BEZ JEGO ZGODY, WYŁĄCZNIE PO POTWIERDZENIU WYKONANIA USŁUGI.
C. DATA ZŁOŻENIA
V. WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI OŚWIADCZA, ŻE OPÓŹNIENIE W ZAPŁACIE FAKTURY VAT
Z TYTUŁU USŁUG DODATKOWYCH SKUTKUJE WSTRZYMANIEM REALIZACJI STAŁEGO ZLECENIA
AŻ DO UREGULOWANIA ZALEGŁOŚCI.
VI. WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI OŚWIADCZA, ŻE ZOBOWIĄZUJE SIĘ POKRYĆ KOSZTY USŁUG
DODATKOWYCH WYKONANYCH NA PODSTAWIE STAŁEGO ZLECENIA TJ. BEZ ODRĘBNYCH
ZLECEŃ JEDNORAZOWYCH, ZA KTÓRE UZNAWAĆ NALEŻY WYSTAWIENIE W MIEJSCU
WSKAZANYM W PKT. G ODPADÓW KOMUNALNYCHW ILOŚCI PONAD ZGŁOSZONE W
DEKLARACJI.
Dzień
Miesiąc
Rok
D. MIEJSCE ZŁOŻENIA
E. NUMER TELEFONU DO KONTAKTU LUB E-MAIL
F. NR KONTA WYMIAROWEGO KLIENTA
NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, KTÓREJ
USŁUGA DOTYCZY ORAZ OKREŚLENIE SPOSOBU
ZBIÓRKI
G. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZGODNY ZE ZŁOŻONĄ
DEKLARACJĄ (PUNKTU ODBIORU ODPADÓW –
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail:
……………………………………………………………………..
Czy została zadeklarowana selektywna zbiórka w deklaracji:
tak
nie
Gmina: …………………………………………………. Miejscowość: ……..……….…………………………….………………
NALEŻY PODAĆ GMINĘ, MIEJSCOWOŚĆ, ULICĘ, NR
DOMU LUB DZIAŁKI, NR LOKALU)
Ulica: ……………………………………………………… nr domu/działki ………….…………../lok. ……………….………
DEKLARACJA ILOŚCI PLANOWANYCH WORKÓW LUB POJEMNIKÓW DOTYCZY TYLKO USŁUGI JEDNORAZOWEJ (PKT. H I I).
H. USŁUGA JEDNORAZOWA - ZAMAWIAM WYWÓZ
NIESEGREGOWANYCH ODPADÓW KOMUNALNYCH
(NALEŻY PODAĆ ILOŚĆ SZTUK WORKÓW 60 L LUB
120 L LUB POJEMNIKÓW OD 1100 L)
I. USŁUGA JEDNORAZOWA - OBJĘTOŚĆ WORKA LUB
POJEMNIKA
2. OPŁATA W CENIE BRUTTO
(PLN /SZT.)
ZADEKLAROWANA
W DEKLARACJI
SELEKTYWNA
ZBIÓRKA Z
NIERUCHOMOŚCI
ZADEKLAROWANA
W DEKLARACJI
NIESELEKTYWNA
ZBIÓRKA Z
NIERUCHOMOŚCI
a.
60 LITRÓW (WOREK)
9,72
16,20
b.
120 LITRÓW (WOREK)
18,36
31,32
c.
240 LITRÓW (WOREK 240 L = 2 WORKI 120 L)
36,72
63,72
d.
1100 LITRÓW
169,56
290,52
e.
3000 LITRÓW
462,24
792,72
f.
5000 LITRÓW
770,04
1321,92
g.
7000 LITRÓW
1077,04
1851,12
h.
10000 LITRÓW
1539,00
2643,84
J. PRZYBLIŻONY TERMIN REALIZACJI USŁUGI****
AKCEPTACJA/ ODMOWA AKCEPTACJI ZWIĄZKU
W POJEMNIKACH OD
11OO L
W WORKACH 60 L i 120 L
DATA, PODPIS
3. ILOŚĆ
ZAMAWIANYCH
WORKÓW
(POZ. a,b,c) LUB
POJEMNIKÓW
(POZ. d,e,f,g,h)
4. KWOTA DO ZAPŁATY
(kwotę z poz. 2, wybraną zgodnie z
tym, jaki sposób zbiórki odpadów
został wybrany w DEKLARACJI,
należy pomnożyć przez liczbę
zlecanych do odbioru worków lub
pojemników z poz. 3)
AKCEPTUJĘ
NIE AKCEPTUJĘ
…………………………………………………………...
K. CZYTELNY PODPIS ZLECAJĄCEGO LUB ZLECAJĄCYCH
(ZGODNIE Z REPREZENTACJĄ)
……….……………………………..……………………………………………………………….……………………………………………
OBJAŚNIENIA
** właściciel nieruchomości to także współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości
w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.
***W przypadku braku posiadania NIP, KRS i CEIDG należy ustalić ze Związkiem dokumenty niezbędne do identyfikacji podmiotu celem
akceptacji zlecenia i ustalenia danych konicznych do wystawienia faktury VAT.
****wypełnia Związek bądź wykonawca usługi.
Odbieranie od właścicieli niezamieszkałych nieruchomości odpadów komunalnych w ramach usługi dodatkowej odbywać się będzie pod
warunkiem złożenia przez nich zlecenia w następujących terminach:
- w przypadku odbioru niesegregowanych odpadów komunalnych w workach 60 l i 120 l lub ich wielokrotności w terminie nie później niż w
najbliższym terminie odbioru odpadów od danego właściciela (punktu adresowego) bądź punktu adresowego jemu najbliżej położonego wskazanego w obowiązującym harmonogramie bądź w terminie wcześniejszym uzgodnionym przez wykonawcę usługi z zamawiającym usługę
dodatkową właścicielem nieruchomości – nie wcześniej niż po akceptacji zlecenia przez Związek;
- w przypadku odbioru niesegregowanych odpadów komunalnych w pojemnikach od 1100 l w terminie nie później niż w drugim kolejnym
najbliższym terminie odbioru odpadów od danego właściciela nieruchomości (punktu adresowego) bądź punktu adresowego jemu najbliżej
położonego - wskazanego w obowiązującym harmonogramie bądź w terminie wcześniejszym uzgodnionym przez wykonawcę usługi z
zamawiającym usługę dodatkową właścicielem nieruchomości – nie wcześniej niż po akceptacji zlecenia przez Związek.