formularz zgłoszenia dziecka

Nr zgłoszenia (ID)
Wypełnia przedszkole
Data złożenia
Godzina złożenia
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE
PODSTAWOWEJ PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO GLIWICE
OD 1 WRZEŚNIA 2012R
(dotyczy dzieci urodzonych między 01.01.2005r. a 28.02.2010r.)
Wypełniając formularz należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy
prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks
Karny (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.
I. Dane identyfikacyjne dziecka
Imię *
Nazwisko *
PESEL*
Data urodzenia *
dzień
miesiąc
rok
II. Lista wybranych jednostek i oddziałów/grup, według kolejności preferencji
(można wybrać max 3 jednostki i 7 oddziałów/grup rekrutacyjnych; należy zwrócić uwagę, aby wybrać tylko te
oddziały/grupy przedszkolne, które są odpowiednie do wieku dziecka)
Lp.
Oddział/Grupa rekrutacyjna *
Nazwa jednostki *
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
III. Pozostałe informacje o dziecku
Adres zamieszkania dziecka
Województwo *
Powiat *
Gmina *
Miejscowość *
Ulica *
Nr budynku *
Kod pocztowy *
Poczta *
Nr lokalu
Dane kontaktowe
Telefon kontaktowy *
* należy podać tel. kontaktowy
do rodzica/prawnego opiekuna
E-mail kontaktowy
Dodatkowe informacje o dziecku
Orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego *
* należy zakreślić kółkiem właściwą odpowiedź
TAK / NIE /
ODMAWIAM ODPOWIEDZI
Numer orzeczenia
* należy wpisać jeśli jest
orzeczenie
Numery PESEL rodzeństwa
* należy wpisać tylko wtedy, gdy kandydują do
tego samego przedszkola
Oczekiwane godziny pobytu dziecka w przedszkolu*:
* należy podać godziny, w których dziecko będzie przebywało w przedszkolu
w przedziałach półgodzinnych (np: od 6.30 do 14.30, od 8.00 do 14.00, itp.
IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
(należy podać adres zamieszkania wypełniając pola zaznaczone gwiazdkami; w przypadku braku zgody na
przetwarzanie danych osobowych, można odmówić podania poniższych danych)
Ojciec/Opiekun prawny 1
Matka/Opiekun prawny 2
Imię i nazwisko *
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania
Województwo *
Powiat *
Gmina *
Miejscowość *
Dzielnica *
Ulica *
Nr budynku *
Nr lokalu
Kod pocztowy *
Poczta *
V. Kryteria przyjęcia
Należy zakreślić właściwą odpowiedź kółkiem. W przypadku zaznaczenia ODMAWIAM ODPOWIEDZI,
kryterium którego ta odpowiedź dotyczy, nie będzie brane pod uwagę przy kwalifikowaniu dziecka
do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej. Zaznaczając kryteria należy podać dane zgodnie
ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)
Kryteria podstawowe
TAK / NIE /
ODMAWIAM ODPOWIEDZI
1.
Dziecko wychowywane przez samotną matkę lub samotnego ojca
2.
Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub
umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do
pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie
odrębnych przepisów *
TAK / NIE /
ODMAWIAM ODPOWIEDZI
3.
Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
TAK / NIE /
ODMAWIAM ODPOWIEDZI
Kryteria dodatkowe
4.
TAK / NIE /
ODMAWIAM ODPOWIEDZI
Dziecko z domu dziecka
Dziecko, którego rodzice/prawni opiekunowie pracują lub studiują/uczą się
5.
w trybie dziennym
a)
b)
c)
d)
Oboje
Tylko jedno
Nie pracują
Odmawiam odpowiedzi
6.
Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację przedszkolną w roku
szkolnym 2012/2013 w przedszkolu/szkole prowadzącej oddział
przedszkolny wskazany na pierwszym miejscu listy preferencji
7.
Dziecko zmieniające przedszkole z powodu zmiany miejsca zamieszkania
TAK / NIE /
ODMAWIAM ODPOWIEDZI
8.
Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany
stopień niepełnosprawności
TAK / NIE /
ODMAWIAM ODPOWIEDZI
9.
Dziecko z rodziny będącej pod opieką Ośrodka Pomocy Społecznej
TAK / NIE /
ODMAWIAM ODPOWIEDZI
10.
Dziecko posiada co najmniej troje rodzeństwa, które nie ukończyło
18-tego roku życia
TAK / NIE /
ODMAWIAM ODPOWIEDZI
TAK / NIE
Kryteria podstawowe (automatyczne)
11.
12.
Miejscowość zamieszkania
zamieszkania
dziecka,
stanowiąca
(należy wpisać miejscowość zamieszkania dziecka zgodną z adresem
określonym w p. III – Pozostałe informacje o dziecku)
kryterium
miejsca
……………………….
Data urodzenia dziecka, stanowiąca kryterium wiekowe
(należy wpisać datę urodzenia dziecka)
……………………….
VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
1.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks
Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu
są zgodne ze stanem faktycznym.
2.
Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku stwierdzenia, że dane zawarte w kryteriach przyjęcia dziecka
będą nieprawdziwe, dziecko w dniu 1 września 2012r. może nie zostać przyjęte do przedszkola/oddziału
przedszkolnego w szkole podstawowej, do którego zostało zakwalifikowane.
3.
Zobowiązuję się w okresie 17 – 27 kwietnia 2012r. pisemnie potwierdzić wolę korzystania z usług
przedszkola/szkoły podstawowej, do którego/której dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku
potwierdzenia, wyrażamy zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia.
4.
Oświadczam, że zapoznałem się z Zasadami rekrutacji do przedszkoli/oddziałów przedszkolnych
w szkołach podstawowych prowadzonych przez Miasto Gliwice na rok szkolny 2012/13 i w całości
je akceptuję.
………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego 1)
i/lub
……………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego 2)
VII. Oświadczenia dotyczące danych osobowych
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w formularzu w celu przyjęcia dziecka
do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej od 1 września 2012r.
Administratorem danych osobowych są placówki wskazane w niniejszym formularzu. Przyjmuję do wiadomości,
że mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
……………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego 1)
…………………………………………………
i/lub
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego 2)
Gliwice, .................................... 2012r.
Miejsce pracy rodziców/prawnych opiekunów (wypełnienie tych danych jest dobrowolne):
Ojciec/opiekun prawny - .........................................................................................................................................
Matka/opiekun prawny - ........................................................................................................................................