Formularz odstąpienia/wystąpienia z Umowy

ubezpieczenia
Formularz odstąpienia/wystąpienia
z Umowy Grupowego Ubezpieczenia Pakiet Medyczny
dla Klientów Provident Polska S.A.
Prosimy wypełnić dużymi, drukowanymi literami długopisem – każda zmiana musi być potwierdzona Pana/Pani podpisem.
Nr Umowy pożyczki konsumenckiej
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko
Imię
D D M M R R R R
PESEL
Data urodzenia
Odstąpienie/Wystąpienie
Prosimy wybrać i zaznaczyć krzyżykiem odpowiednie oświadczenie.
Ja niżej podpisany(a) niniejszym oświadczam, że:
odstępuję od Umowy pożyczki konsumenckiej oraz jednocześnie odstępuję od Umowy Grupowego
Ubezpieczenia „Pakiet Medyczny dla Klientów Providenta”*
odstępuję/występuję z Umowy Grupowego Ubezpieczenia „Pakiet Medyczny dla Klientów Providenta”**
D D M M R R R R
Data
Podpis Klienta
* W związku z dokonanym przeze mnie odstąpieniem od Umowy pożyczki konsumenckiej wskazanej we wstępie niniejszego formularza oraz
w związku z odstąpieniem od Umowy Grupowego Ubezpieczenia „Pakiet Medyczny dla Klientów Providenta”, niniejszym upoważniam Provident Polska S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Inflanckiej 4A, do odbioru w moim imieniu od AXA Towarzystwa Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51, należnego mi w wyniku odstąpienia zwrotu składki ubezpieczeniowej uiszczonej
na poczet przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia oraz jednocześnie upoważniam Provident Polska S.A. do zaliczenia przedmiotowej sumy
na poczet spłaty (zwrotu Pożyczkodawcy) udostępnionej mi Całkowitej kwoty pożyczki wypłaconej mi na podstawie przedmiotowej Umowy
pożyczki konsumenckiej.
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865
Kapitał zakładowy: 83 341 500 zł – wpłacony w całości
14080116
** W związku z odstąpieniem/wystąpieniem z Umowy Grupowego Ubezpieczenia „Pakiet Medyczny dla Klientów Providenta” niniejszym
upoważniam Provident Polska S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Inflanckiej 4A, do odbioru w moim imieniu od AXA Towarzystwa Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51, należnego mi w wyniku odstąpienia/wystąpienia zwrotu składki
ubezpieczeniowej lub jej części uiszczonej na poczet przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia oraz jednocześnie wnioskuję o wypłacenie
mi przedmiotowej sumy przez Provident Polska S.A. z siedzibą w Warszawie gotówką za pośrednictwem Doradcy Klienta lub przelewem
na rachunek bankowy, który wskazany został przeze mnie w celu wypłaty kwoty z tytułu Umowy pożyczki konsumenckiej wskazanej we
wstępie niniejszego formularza.