tutaj

Rejestracja Dziecka do Polskiej Szkoły
im św. Stanisława Kostki
pod patronatem
Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II
przy parafii Najświętszego Serca Jezusa w Wallington
127 Paterson Avenue, Wallington, N.J. 07057
TEL: (973) 777 6103 FAX(973) 778 7750
WEBSITE: www.ps-wallington.com
E-MAIL: [email protected]
Imię Dziecka:_______________________ Nazwisko: _____________________
Data Urodzenia: mm/dd/yyyy Miejsce urodz: □PL □USA □Other _______
Adres:
Numer domu _______ Apt. ____Ulica _________________________
Miasto ________________________ Stan __________ Kod pocztowy _______
Telefon Domowy: (______)_____________ Komórka: ( _____)_____________
E-mail adres: ____________________________________________________
Klasa w roku 2016/2017:_____________________________________________
Imię Ojca: _______________________ Imię Matki: ______________________
******************************************************************
Osoby, które można powiadomić w razie niemożliwości kontaktu z Rodzicami:
1.
2.
Imię: ___________________________
Imię: _________________________
Nazwisko: ______________________
Nazwisko: _____________________
Telefon: ________________________
Telefon: _______________________
* Pozwolenie na fotografowanie dziecka w szkole: Tak _____
* Pozwolenia na samodzielny powrót do domu:
Tak _____
Nie _____
Nie _____
Czy dziecko ma problemy zdrowotne, o których nauczyciel powinien wiedzieć?
Nie _____
Tak _____ Jeżeli zaznaczono tak, prosimy wypisać szczegóły:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
OPŁATY ZA SZKOŁĘ (wyszczególnione):
W opłatę za szkołę wliczona jest opłata za
patronat KULu: $10.00
Co-roczne wpisowe (od dziecka)
przy zapisie:
do końca czerwca 2016 r: $30.00
od 1 lipca 2016 wpisowe: $50.00
Oraz:
Zabawa Andrzejkowa – 2 bilety od
rodziny – obowiązkowo zakupione
lub odsprzedane.
plus jednorazowa opłata za szkołę:
Za jedno dziecko:
$360.00
Za dwoje dzieci:
$600.00
Za troje dzieci :
$810.00
______________________________
* podpis rodzica
CAŁOŚĆ opłat za szkołę
*do końca czerwca 2016r: za jedno dziecko – $390 , za dwoje dzieci - $660, za troje dzieci $900 *
*od 1 lipca 2016r: za jedno dziecko – $410, za dwoje dzieci - $700, za troje dzieci $960 *
Przy zapłacie, prosimy upomnieć się o pokwitowanie. Bez numeru pokwitowania nie uwzględniamy usprawiedliwień!
plus
obowiązkowe wykupienie dwóch Biletów na
Zabawę Andrzejkową
(PAŹDZIERNIK / LISTOPAD)
ROZŁOŻENIE NA RATY
Ja ______________________________________ proszę o rozłożenie opłaty na raty
oraz zobowiązuję się spłacić całość do końca Lutego 2017 roku.
□ Tygodniowe: będę spłacać $________ co tydzień
□ Miesięczne: będę spłacać $________ co miesiąc
□ Dwie / Trzy / Cztery Raty: będę spłacać po $________
___________________________________________________________________________________________________________
Uwaga! Wpisowe - opłata za powielane materiały. Zakup książek indywidualnie od innych uczniów lub zamówienie nowych
podręczników przy rejestracji dziecka do szkoły. Jeżeli nie zapiszesz dziecka do końca czerwca wpisowe będzie $50.00 od
dziecka za dodatkowe zamawianie podręczników i utrudnianie pracy organizacji szkoły na nowy rok szkolny 2016/2017
Opłata za szkołę od 5 kwietnia wpłacona przy zapisie do szkoły (jednorazowo) lub pisemna prośba o rozłożenie na raty.
Proszę wziąć pokwitowanie by móc okazać w razie pomyłki. Bez pokwitowania nie uwzględniamy usprawiedliwień!
Od 1 lipca wpisowe $50.00 za dodatkowe sprawdzanie i zamawianie podręczników i organizację klas.
Uwaga!
Opłata za szkołę jest bezzwrotna. Przy zapisie do szkoły uiszczamy całość opłaty z wyjątkiem za zabawę Andrzejkową.
Jeżeli ktoś ma problemy finansowe i prosi o rozłożenie opłaty na raty proszę uzupełnić powyższe podanie, bez niego jeżeli
do końca roku 2016 nie uiścimy opłaty za szkołę i za Zabawę Andrzejkową dziecko nie będzie mogło uczęszczać do naszej
szkoły.
___________
Data
________________________
Podpis Rodzica
1. Do jakiej parafii jesteście zarejestrowani? _____________________________
2. Gdzie uczęszczało dziecko na katechezę w ubiegłym roku? ________________
Uwagi Dyrekcji Szkoły:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________