DEKLARACJA PRAW

1SJOU'PSN
%&,-"3"$+"13"8
%&$-"3"5*0/0'3*()54
Uprawniony/Agent - Pełna nazwa firmy lub imię i nazwisko
Rightsholder/Agent - Full Company name or first
name and last name
imię first name
nazwisko last name
Numer identyfikacyjny nadany przez AGICOA Identification number assigned by AGICOA
Deklaracja praw upoważniających Uprawnionego/Agenta do pobierania wypłat.
Prosimy o dołączenie
tego formularza do odpowiedniej Deklaracji Utworu. Declaration for specified rights for which the Rightsholder/Agent
asserts entitlement to remuneration. Kindly attach to related "Declaration of Work".
Oryginalny tytuł zadeklarowanego utworu Original title of the declared work
Należy albo zaznaczyć 5 poniższych okienek albo szczegółowo wypełnić tabelę poniżej. You may tick the five
boxes in the next paragraph or fill in your rights details in the table below.
Uprawniony/Agent posiada prawa do reemisji The Rightsholder/Agent asserts retransmission rights : na wszystkie
, we wszystkich wersjach językowych for all language versions
, na wszystkich kanałach
kraje world-wide
, we wszystkich tych przypadkach w in all those cases at
for all channels
% of rights, od początku okresu
praw bezterminowo from the beginning of the period of rights to perpetuity i od początku okresu ważności praw
bezterminowo from the beginning of the period of validity to perpetuity
.
Terytorium Territory
Wersja
Językowa
Language
Version
Kanały
Channels
% Praw
% of Rights
Okres praw
Okres ważności
Period of Rights
Period of Validity
Od From
Do To
Od From
Do To
wszystkie kraje
World-wide
Albania
Algeria
Austria
Belgia Belgium
Bośnia-Herzegovina
Bułgaria
Kanada Canada
Chiny China
Chorwacja Croatia
Kuba Cuba
Cypr Cyprus
Czechy Czech Rep.
Dania Denmark
Estonia
Finlandia Finland
Francja France
Gruzja Georgia
Niemcy Germany
Data wydrukowania:
Wydrukowany dokument jest aktualny w dniu wydruku. Użytkownik danego egzemplarza jest zobowiązany do śledzenia zmian w dokumencie po
terminie wydruku.
AGICOA
- DEKLARACJA
PRAW -
DECLARATION OF RIGHTS
Grecja Greece
Węgry Hungary
Islandia Iceland
India India
Izrael Israel
Włochy Italy
Ameryka Łacińska*
Latin America*
Łotwa Latvia
Litwa Lithuania
Luxemburg
Luxembourg
Macedonia
Mołdowia Moldova
Maroko Morocco
Nowa Zelandia
New Zealand
Norwegia Norway
Polska Poland
Portugalia Portugal
Irlandia
Rep. of Ireland
Rumunia Romania
Rosja Russia
Serbia i Czarnogóra
Serbia & Montenegro
Słowacja Slovakia
Słowenia Slovenia
Afryka Południowa
South Africa
Hiszpania Spain
Szwecja Sweden
Szwajcaria
Switzerland
Holandia
The Netherlands
Tunezja Tunisia
Turcja Turkey
USA
Ukraina Ukraine
Inne Other (wymien specify)
(*Ameryka Łacińska Latin America: Argentyna Argentina, Belize Belize, Boliwia Bolivia, Brazylia Brazil, Chile Chile, Kolumbia Colombia, ??
Costa Rica, Ekwador Ecuador, Salwador El Salvador, Gujana Francuska French Guiana, Gwatemala Guatemala, Gujana Guyana, Honduras
Honduras, Meksyk Mexico, Nikaragua Nicaragua, Panama Panama, Paragwaj Paraguay, Peru Peru, ?? Suriname, Urugwaj Uruguay,
Wenezuela Venezuela)
AGICOASVF1FTUBMP[[J$)(FOFWB5FM'BY
2
Ref:reg.f2B.pl_20060502
Data wydrukowania:
Wydrukowany dokument jest aktualny w dniu wydruku. Użytkownik danego egzemplarza jest zobowiązany do śledzenia zmian w dokumencie po
terminie wydruku.
AGICOA
- DEKLARACJA
PRAW -
DECLARATION OF RIGHTS
Oryginalny tytuł zadeklarowanego utworu
Original title of the declared work
Deklarujący niniejszym daje AGICOA mandat powierniczy do zezwalnia na lub zabraniania reemisji
deklarowanego utworu drogą kablową, w MMDS, na platformach satelitarnych itp. (zwanej dalej reemisją)
lub do zgłaszania roszczeń z tytułu reemisji tegoż utworu na wyspecyfikowanych w deklaracji terytoriach, w
The Declarant hereby gives to AGICOA, as a trustee, the mandate to authorize or to
wersjach językowych i okresach.
prohibit the retransmission of the declared work by cable, MMDS, satellite platform or similar processes (hereinafter : retransmission),
or to make a claim for the retransmission of the work in the Terytorium(ies), language version(s) and time period(s) as specified in the
declaration.
Proszę określić czy i w jakim zakresie nie udziela Pan/ -i AGICOA mandatu powierniczego do zarządzania
Please specify if and to what extent you do not
prawami z tytułu reemisji na platformach satelitarnych.
mandate AGICOA to manage satellite platform retransmission rights :
Deklarujący potwierdza, że jest podmiotem uprawnionym z tytułu praw do reemisji lub upoważnionym
przez uprawnionego do wykonywania praw do reemisji i ma prawo występować o zapłatę wynagrodzenia.
The Declarant confirms being the owner, holder or claimant authorized to exercise the retransmission rights of the declared work and
having the right to claim the related remuneration.
Deklarujący zgadza się niniejszym na przetwarzanie jego danych przez AGICOA i lokalne współpracujące z nią
organizacje, w związku z potrzebami informacyjnymi, identyfikacyjnymi oraz dotyczącymi roszczeń i wypłat. Co więcej,
deklarujący wyraża zgodę na wykorzystanie zgłoszonych danych w systemie identyfikacji utworów audiowizualnych.
The Declarant hereby agrees to the use by AGICOA and its national Partners of all the declared data for
purposes of information, identification, claims and remuneration. Moreover, the Declarant agrees to the use of its relevant data in the
context of audiovisual works identification systems.
Deklarujący niniejszym potwierdza, że zna i akceptuje Statut AGICOA, procedury dotyczące deklaracji
utworu, płatności i rozwiązywania konfliktów oraz wszystkie inne regulacje, włącznie z ewentualnymi
przyszłymi poprawkami tychże, jako stanowiące integralną część niniejszej deklaracji. The Declarant hereby
confirms having acknowledged and accepted AGICOA's By-Laws, the Regulations regarding the Procedures of Declaration of Works
and Payments, the Conflict Rules and any other AGICOA regulations including future amendments hereof, all of which constitute
integral parts of this declaration.
Deklarujący potwierdza niniejszym, że w razie akceptacji należnej mu wypłaty przyjmuje na siebie
odpowiedzialność z tytułu roszczeń osoby trzeciej wobec AGICOA w związku z reemisją deklarowanego
utworu i związanym z nią wynagrodzeniem. In case of payment of royalties, the Declarant hereby confirms, by accepting
such payment, to hold AGICOA harmless from any third party's claim resulting from the specific retransmission of the work and
payment of the relevant royalties.
Podpis Signature
Podpis Uprawnionego lub Agenta Rightsholder's/Agent's Signature and name
Data Date
________________________________________________________________
Numer Uprawnionego/
Agenta nadany przez
AGICOA Rightsholder's/
Agent's Identification number
assigned by AGICOA
imię first name
nazwisko last name
AGICOASVF1FTUBMP[[J$)(FOFWB5FM'BY
3
Ref:reg.f2B.pl_20060502
Data wydrukowania:
Wydrukowany dokument jest aktualny w dniu wydruku. Użytkownik danego egzemplarza jest zobowiązany do śledzenia zmian w dokumencie po
terminie wydruku.