OŚWIADCZENIE o przychodach, podjęciu zatrudnienia, innej pracy

OŚWIADCZENIE O PRZYCHODACH, PODJĘCIU ZATRUDNIENIA, INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ
LUB POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI ORAZ ZAISTNIENIU INNYCH OKOLICZNOŚCI MAJĄCYCH WPŁYW
NA STATUS BEZROBOTNEGO
[Liczby w nawiasach okrągłych "()" są numerami objaśnień. Objaśnienia i pouczenie zamieszczone są na str.2]
Imię i nazwisko bezrobotnego
Adres
................ ................
PESEL lub data ur.
................ ................
................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (po zapoznaniu się z treścią art. 233 § 1 i 1a Kodeksu karnego podaną
w pouczeniu zamieszczonym na odwrocie) oświadczam, że:
dnia/od dnia/ ............................................ r.
[poniżej, w odpowiednim miejscu, wstawić znak "X"; w razie potrzeby uzupełnić zdania]
1.
uzyskałem(am) przychód podlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych (1)
2.
jestem zatrudniony(a)(2)(13);
w kwocie .......................... zł, z tytułu ................................................................................................................................................;
3. wykonuję inną pracę zarobkową (2) na podstawie:
umowy zlecenia
umowy o dzieło
innej umowy(13);
4.
jestem niezdolny(a)(3) i niegotowy(a)(4) do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy lub do podjęcia innej pracy zarobkowej;
5.
jestem osobą niepełnosprawną i nie jestem zdolny(a) i gotowy(a) do podjęcia zatrudnienia co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy;
6. uczę się:
w szkole, która nie jest szkołą dla dorosłych(5)
7. nabyłem(am) prawo do:
emerytury
w szkole wyższej, gdzie studiuję na studiach stacjonarnych;
renty z tytułu niezdolności do pracy
renty szkoleniowej
renty socjalnej
renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę (15)
emerytury/
8. pobieram:
renty z tytułu niezdolności do pracy przyznanej przez zagraniczny organ emerytalny/rentowy w kwocie ....................
nauczycielskie świadczenie kompensacyjne
świadczenie rehabilitacyjne
9. pobieram:
zasiłek przedemerytalny
zasiłek chorobowy
zasiłek macierzyński
(16)
świadczenie przedemerytalne
zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego;
zasiłek stały na podstawie przepisów o pomocy społecznej
zasiłek dla opiekuna na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;
10. pobieram na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych:
świadczenie pielęgnacyjne
specjalny zasiłek opiekuńczy
dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku na skutek upływu ustawowego
okresu jego pobierania;
11.
stałem(am) się właścicielem lub posiadaczem samoistnym lub zależnym nieruchomości rolnej, w rozumieniu przepisów Kodeksu
cywilnego, o powierzchni użytków rolnych przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub
podlegam ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu z tytułu stałej pracy jako współmałżonek lub domownik w takim gospodarstwie;
12.
uzyskuję przychody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym z działów specjalnych produkcji rolnej (6) lub
13.
złożyłem(am) wniosek o wpis do ewidencji działalności gospodarczej(7) i dniem podjęcia działalności, podanym we wniosku o wpis,
14.
upłynął okres zawieszenia wykonywania przeze mnie działalności gospodarczej;
15.
podlegam na podstawie odrębnych przepisów obowiązkowi ubezpieczenia społecznego (8);
16.
jestem tymczasowo aresztowany(a)
17.
zmieniłem(am) miejsce zamieszkania poza obszar działania PUP w Sanoku i
podlegam ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu z tytułu stałej pracy jako współmałżonek lub domownik w takim gospodarstwie;
jest dzień ....................................... r.;
odbywam karę pozbawienia wolności;
wnoszę o przesłanie odpisu mojej karty rejestracyjnej
i dokumentacji do PUP w .......................................................................................... (9);
18.
nie posiadam żadnego zameldowania i przebywam poza obszarem działania Powiatowego Urzędu Pracy w Sanoku;
19. otrzymałem(am):
pożyczkę z PFRON lub instytucji z udziałem środków publicznych na podjęcie działalności pozarolniczej lub rolniczej
jednorazowo środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej(10);
20. otrzymałem(am) jednorazowo środki z PFRON lub z instytucji z udziałem środków publicznych:
na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej
na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej(10);
21.
rozpocząłem(am) realizację indywidualnego programu zatrudnienia socjalnego
22.
pobieram po ustaniu zatrudnienia świadczenie szkoleniowe przyznane przez pracodawcę;
23.
podejmuję bez skierowania starosty szkolenie finansowane z publicznych środków wspólnotowych lub publicznych środków krajowych
organizowane przez inny podmiot niż powiatowy urząd pracy (11);
24. zamierzam:
przebywać za granicą
podpisałem(am) kontrakt socjalny(10);
pozostawać w innej sytuacji powodującej brak gotowości do podjęcia zatrudnienia(12)
w okresie dłuższym niż 10 dni,
w okresie nie dłuższym niż 10 dni, tj. do dnia ....................................... r.
25.
składam wniosek o pozbawienie mnie statusu bezrobotnego (wyrejestrowanie na własną prośbę od dnia złożenia wniosku) (14).
[ciąg dalszy na str. 2]
Strona 1 z 2
26.
ustanawiam - ze wględu na zamiar pobytu za granicą - pełnomocnika do doręczeń w kraju:
[imię, nazwisko i adres pełnomocnika]
...................................................................................................................................................................................................................
Ddodatkowe informacje
[wpisuje w razie potrzeby bezrobotny]
..............................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................
data wpływu oświadczenia, podpis pracownika urzędu
......................................................................................
data i podpis bezrobotnego
Pouczenie o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 i 1a Kodeksu karnego
• Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 [art. 233 § 1];
• Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu
samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 [art. 233 § 1a]
Pozostałe pouczenia
1. Na podstawie art. 75 ust. 6 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy [zwanej dalej "ustawą"] bezrobotny jest obowiązany
do składania lub przesyłania powiatowemu urzędowi pracy [w skrócie "PUP"] pisemnego oświadczenia o przychodach pod rygorem
odpowiedzialności karnej oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia jego uprawnień do świadczeń przewidzianych w ustawie
w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów (patrz objaśnienie 1, poniżej).
2. Na podstawie art. 74 ustawy bezrobotny jest obowiązany zawiadomić w ciągu 7 dni PUP o podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej
lub o złożeniu wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej oraz o zaistnieniu innych okoliczności powodujących utratę statusu
bezrobotnego albo utratę prawa do zasiłku [według art. 119 bezrobotny, który podjął zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność
gospodarczą bez powiadomienia o tym właściwego PUP, podlega karze grzywny nie niższej niż 500 zł; sprawca nie podlega karze, jeżeli
przed dniem rozpoczęcia kontroli w przedmiocie kontrolowanym obowiązek, o którym mowa w art. 74, został już spełniony].
3. Na podstawie art. 41 ust. 11 ustawy osoby bezrobotne biorące udział bez skierowania starosty [uzyskanego w PUP] w szkoleniach
finansowanych z publicznych środków wspólnotowych i publicznych środków krajowych, organizowanych przez inny podmiot niż
PUP, powiadamiają PUP o udziale w szkoleniu w terminie 7 dni przed dniem rozpoczęcia szkolenia.
Objaśnienia
(1) nie dotyczy przychodów uzyskanych z tytułu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, działalności gospodarczej, zasiłku lub innych
świadczeń wypłacanych z Funduszu Pracy oraz przychodów uzyskanych z tytułu odsetek lub innych środków pieniężnych
zgromadzonych na rachunkach bankowych;
(2) "zatrudnienie"- to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą; "inna
praca zarobkowa" - to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej,
umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub
spółdzielni usług rolniczych;
(3) nie dotyczy to czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub macierzyństwa;
(4) patrz także pkt 24 oświadczenia i objaśnienie 12;
(5) nie dotyczy przystępowania do egzaminu eksternistycznego z zakresu szkoły dla dorosłych;
(6) nie dotyczy przypadku, kiedy dochód z działów specjalnych produkcji rolnej, obliczony dla ustalenia podatku dochodowego od osób
fizycznych, nie przekracza wysokości przeciętnego dochodu z pracy w gospodarstwach rolnych z 2 ha przeliczeniowych ustalonego przez
Prezesa GUS na podstawie przepisów o podatku rolnym;
(7) status bezrobotnego zachowuje osoba, która po złożeniu wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej: • zgłosiła do ewidencji
działalności gospodarczej wniosek o zawieszenie wykonywania tej działalności i okres zawieszenia jeszcze nie upłynął, albo • nie upłynął
jeszcze okres do – określonego we wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej – dnia podjęcia działalności gospodarczej;
(8) nie dotyczy ubezpieczenia społecznego rolników ani ubezpieczenia społecznego z tytułu pobierania zasiłku dla bezrobotnych lub innych
świadczeń z Funduszu Pracy;
(9) bezrobotny zostanie pozbawiony statusu osoby bezrobotnej i prawa do zasiłku (jeśli posiada), jeżeli w nowym urzędzie nie stawi się
w terminie 14 dni od dnia zmiany miejsca zameldowania;
(10) w tych przypadkach pozbawienie statusu bezrobotnego następuje od następnego dnia po dniu otrzymania pożyczki lub środków,
rozpoczęcia realizacji indywidualnego programu zatrudnienia lub podpisania kontraktu socjalnego;
(11) patrz pkt 3 Pouczenia zamieszczonego na początku strony;
(12) w takim przypadku należy stawić się w PUP w Sanoku najpóźniej 11-tego dnia [bezrobotny, który w okresie nie dłuższym niż 10 dni
przebywa za granicą lub pozostaje w innej sytuacji powodującej brak gotowości do podjęcia zatrudnienia, nie zostaje pozbawiony statusu
bezrobotnego, jeżeli o zamierzonym pobycie lub pozostawaniu w sytuacji powodującej brak gotowości do podjęcia zatrudnienia
zawiadomi PUP (zasiłek za ten okres nie przysługuje); całkowity okres zgłoszonego pobytu za granicą oraz braku gotowości do pracy
z innego powodu nie może przekroczyć łącznie 10 dni w okresie jednego roku kalendarzowego];
(13) nie ma znaczenia dla statusu bezrobotnego: • wykonywanie przez wolontariuszy świadczeń odpowiadających świadczeniu pracy na
zasadach określonych w przepisach o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jeżeli wolontariusz przedstawi porozumienie
z korzystającym; • odbywanie praktyki absolwenckiej na zasadach określonych w ustawie o praktykach absolwenckich, jeżeli praktykant
przedstawi umowę o praktykę absolwencką;
(14) wniosek stanowi samodzielną podstawę pozbawienia statusu bezrobotnego; wniosek nie będzie uwzględniony, jeżeli przed dniem złożenia
wniosku wystąpiły inne przyczyny powodujące utratę statusu bezrobotnego (np. podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, wyjazd
za granicę i pobyt za granicą w okresie dłuższym niż 10 dni względnie niestawienie się w powiatowym urzędzie pracy w wyznaczonym
terminie);
(15) o wysokości kwoty minimalnego wynagrodzenia można się dowiedzieć m. in. ze strony internetowej http://www.psz.praca.gov.pl/ - zakładka
"Obowiązujące stawki, kwoty, wskaźniki" (wydruk z tej strony umieszczany jest też na tablicy ogłoszeń PUP w Sanoku); w razie posiadania
prawa do renty rodzinnej w wysokości nieprzekraczającej minimalnego wynagrodzenia za pracę, należy pamiętać o obowiązku, o którym
mowa w pkt 1 "Pouczenia" zamieszczonego powyżej;
(16) w przeliczeniu na złote.
[ZaśwL: Ośw-o przych. podjeciu zatrudn. i...-01072016]
Strona 2 z 2