pobierz

Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 3, str. 401–405
PRACA POGLĄDOWA – Review Article
PIOTR PSUJA
Optymalne metody wdraŜania wytycznych profilaktyki przeciwzakrzepowej
Optimal strategies to implement venous thromboembolism prophylaxis guidelines
Oddział Chorób Wewnętrznych Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia w Poznaniu
Ordynator: Prof. dr hab. n. med. Piotr Psuja
STRESZCZENIE
śylna choroba zakrzepowo-zatorowa (śChZZ) jest częstą przyczyną szpitalnych zgonów, którym moŜna jednak skutecznie zapobiegać. Powoduje takŜe odległe następstwa kliniczne i pomnaŜa koszty leczenia. Niestety zalecana profilaktyka śChZZ nie jest stosowana u blisko połowy zagroŜonych chorych. Szpitale powinny wprowadzić program postępowania przeciwzakrzepowego, przełamać trudności i zapewnić właściwe metody zapobiegania u wszystkich zakwalifikowanych chorych. Równolegle z edukacją personelu i chorych, automatyczna ocena ryzyka zakrzepowego,
elektroniczne ostrzeganie, komputerowe wspomaganie decyzji oraz kontrola za pomocą systemu informatycznego są
sprawdzonymi metodami poprawienia jakości profilaktyki śChZZ i osiągnięcia korzyści klinicznych.
SŁOWA KLUCZOWE: śylna choroba zakrzepowo-zatorowa – Zatorowość płucna – Zapobieganie – Wytyczne profilaktyki – Automatyczne wspieranie decyzji.
SUMMARY
Venous thromboembolism (VTE) is a major potentially preventable cause of hospital deaths and is associated with a
substantial clinical and economic burden. VTE prophylaxis is underutilized, particularly amongst high risk medical
patients. Hospitals are urged to develop an institution-wide policy to improve VTE prevention and employ several
quality-improvement initiatives to overcome barriers and optimize prescribing practices. Hospital-wide education,
risk-assessment tools, electronic alerts, computerized decision-support systems, along with audit and feedback mechanisms, are valuable tools that can be used to improve the VTE prophylaxis and clinical outcomes.
KEY WORDS: Venous thromboembolism – Pulmonary embolism – Prevention – Prophylaxis guidelines – Automated
order sets.
śylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje 130-krotnie częściej u hospitalizowanych chorych
aniŜeli w ogólnej populacji. W szpitalach 50–75% przypadków zakrzepicy Ŝylnej stwierdza się na oddziałach niezabiegowych [1]. Zaniechanie profilaktyki przeciwzakrzepowej grozi rozwojem zakrzepicy
Ŝył głębokich u 5–15%, proksymalnej zakrzepicy u 2–5% i zatorowości płucnej u 0,3–1,5% chorych.
W konsekwencji zatorowość płucna moŜe być przyczyną aŜ 10% zgonów szpitalnych. Natomiast zastosowanie właściwej profilaktyki zmniejsza 2–3-krotnie zagroŜenie powikłaniami zakrzepowymi [2].
Niestety aŜ 41% chorych chirurgicznych i 60% chorych internistycznych nie otrzymuje odpowiedniej
profilaktyki przeciwzakrzepowej. Dlatego konieczne jest szerokie wprowadzenie strategii postępowania
przeciwzakrzepowego w szpitalach, stosowanie systematycznej oceny wszystkich chorych w zakresie
zagroŜenia Ŝylną chorobą zakrzepowo-zatorową i zapewnienie właściwych metod profilaktyki [3].
Celem zmniejszenia społecznych kosztów leczenia ostrych i przewlekłych powikłań zakrzepowych
powołano w USA organizacje (np. Institute for Clinical Systems Improvement, Joint Commision) skutecznie inicjujące poprawę jakości, bezpieczeństwa i zakresu stosowania profilaktyki przeciwzakrze-
402
P. PSUJA
powej [4]. W UK Komisja Zdrowia Parlamentu, Rząd i Narodowy Instytut Zdrowia opracowali raporty
zobowiązujące do oceny zagroŜenia zakrzepowego u wszystkich hospitalizowanych chorych [5]. Zatem
parlamentarna inicjatywa powołania narodowego programu zwalczania Ŝylnej choroby zakrzepowozatorowej, poprzedzona złoŜeniem memoriału przez krajowych ekspertów, jest fundamentalnym i nieodzownym krokiem dla poprawy jakości opieki przeciwzakrzepowej. Zorganizowanie i powierzenie
regionalnym ośrodkom leczenia przeciwzakrzepowego zadań szkoleniowych oraz nadzoru umoŜliwia
praktyczne wprowadzenie we wszystkich placówkach medycznych zalecanych metod postępowania
przeciwzakrzepowego.
W kaŜdym szpitalu konieczne jest powołanie Komitetu Przeciwzakrzepowego działającego na zasadach organizacyjnych podobnych do Zespołu Transfuzjologicznego. Podstawowe zadania takiego
Komitetu obejmują organizowanie ciągłego szkolenia personelu, objęcie opieką przeciwzakrzepową
wszystkich chorych od chwili przyjęcia do szpitala, monitorowanie zastosowania właściwych metod
postępowania i zbieranie informacji od lekarzy rodzinnych o kontynuacji leczenia i wystąpieniu powikłań zakrzepowych w okresie poszpitalnym [6].
Edukacja o istocie i społecznej groźbie Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz metodach jej
rozpoznawania, zapobiegania i leczenia powinna być wyodrębnionym przedmiotem podczas nauczania
studentów i kształcenia specjalistów róŜnych dziedzin medycyny. W szpitalu niezbędny jest udział
w szkoleniu nie tylko lekarzy, ale takŜe pielęgniarek, rehabilitantów, farmaceutów i administracyjnej
kadry zarządzającej. W pierwszej kolejności i bardziej szczegółową edukacją obejmuje się ordynatorów
i personel nadzorujący [7]. Materiały szkoleniowe w postaci pisemnych broszur, ulotek, plakatów, adresów witryn internetowych oraz kieszonkowych instrukcji i schematów postępowania powinny być
ogólnie dostępne i w kontrolowany sposób dostarczane nowym pracownikom. Treści edukacyjne
o zawartości nieprzekraczającej 15 minut uwagi naleŜy redagować prosto, z uwzględnieniem algorytmu
działania. Informacje umieszcza się w intranecie i programuje hasła na ekranach komputerów podczas
ich bezczynności [4]. Nieodzowne jest przekazanie ogólnych wiadomości o Ŝylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej chorym, rodzinie i opiekunom. Szczególnie waŜne jest uzasadnienie konieczności ewentualnego dalszego leczenia, higienicznego stosowania wymiarowych pończoch przeciwzakrzepowych,
wczesnego uruchomienia, aktywności fizycznej, nawodnienia, obserwacji objawów krwotocznych
i zakrzepowych oraz podanie adresu ośrodka, który zapewnia poradę i pomoc w przypadku powikłań
[5].
Równolegle z edukacją personelu i chorych, stosowane są róŜne technologiczne metody wspierania
jakości profilaktyki Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w szpitalu [8]. Dodatkowe systemy podejmowania decyzji obejmują kieszonkowy programator cyfrowy, podręczne karty diagnostyczne, automatyczne ostrzeganie w sieci elektronicznej szpitala, bądź przekazywanie alarmu telefonicznie. Zamieszczone w elektronicznej karcie choroby lub papierowej historii choroby pytania o występowanie czynników zagroŜenia zakrzepowego i krwotocznego są analizowane komputerowo lub interpretowane za
pomocą podręcznej tabeli punktowo oceniającej stopień zagroŜenia zakrzepowego. Po uwzględnieniu
indywidualnych przeciwwskazań do mechanicznych i farmakologicznych metod profilaktyki, system
proponuje indywidualny sposób postępowania. Decyzję o zaniechaniu profilaktyki u zagroŜonego chorego naleŜy potwierdzić. Opóźnienie lub pominięcie podjęcia leczenia zapobiegawczego wyzwala przesłanie alertu do komputera lub telefonu odpowiedzialnego lekarza.
Skuteczność dodatkowych systemów słuŜących wspieraniu jakości profilaktyki śChZZ znajduje
potwierdzenie w badaniach klinicznych, których większość była niestety prowadzona sposobem
wstecznej analizy danych [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Niedawno opublikowane wieloośrodkowe,
prospektywne i kontrolowane badanie IMPART wskazuje, Ŝe tylko elektroniczny system alarmowania
poprawia poziom profilaktyki przeciwzakrzepowej w szpitalu, głównie na skutek ograniczenia nieuzasadnionego zastosowania [17]. W Tabeli 1 przedstawiono moŜliwości usprawnienia profilaktyki
śChZZ w szpitalu w zaleŜności od poszczególnych programów wykorzystanych w badaniach klinicznych.
Optymalne metody wdraŜania wytycznych
403
Tabela 1. Badania skuteczności programów poprawy jakości profilaktyki Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (śChZZ)
Table 1. Studies of quality improvement strategies in venous thromboembolism prophylaxis
Autor
Kucher et al. [9]
Mosen et al. [10]
Grupper et al. [11]
Khan & Byrne [12]
Stinnett et al. [7]
Cohn et al. [13]
Dobesh & Stacy [14]
Ruttiman et L. [15]
Labarere et al. [16]
Nendaz et al. [17]
Program
Elektroniczny alert w systemie oceny ryzyka i wspierania decyzji
Przypomnienia w systemie kwalifikującym wg rozpoznania wstępnego
Szkolenie personelu, wdroŜenie jednolitych procedur, audyt
Opracowanie i rozpowszechnienie podręcznych kart oceny ryzyka zakrzepowego
Szkolenie personelu i karty oceny ryzyka zakrzepowego
Spotkania personelu, kieszonkowe karty ryzyka, plakaty, audyt
Prezentacje i szkolenia oddziałowe, gazetki szpitalne, udział farmaceutów
Udostępnienie wytycznych zapobiegania i leczenia śChZZ
Prezentacje, zaopatrzenie w materiały edukacyjne, audyt
Elektroniczny alert w komputerowym systemie oceny zagroŜenia i podejmowania decyzji
Istotność poprawy
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
NS
NS
p < 0,01
p < 0,001
NS
p < 0,01
p < 0,01
Analiza sprawdzonych w praktyce strategii wdraŜania wytycznych profilaktyki przeciwzakrzepowej
pozwala przewidzieć, w jakim stopniu przyjęty sposób organizacji opieki przeciwzakrzepowej wpłynie
na skuteczność zapobiegania śChZZ w szpitalu. W Tabeli 2 przedstawiono moŜliwe do osiągnięcia
odpowiednie poziomy jakości szpitalnej profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Tabela 2. Poziomy jakości szpitalnych programów profilaktyki przeciwzakrzepowej wg AHRQ [18]
Table 2. Hierarchy of hospital protocols to prevent thrombosis by AHRQ [18]
Poziom
1
2
3
4
5
Program
Brak programu w szpitalu
Istniejące zalecenia nie są zintegrowane w procesie zleceń lekarskich
Protokół oceny ryzyka i wyboru profilaktyki włączony do kart zleceń
Elektroniczny system wsparcia decyzji
Automatyczne i ciągłe monitorowanie podjęcia decyzji z monitorowaniem
Chorzy objęci profilaktyką
40 %
50 %
56–85 %
80–90 %
95 %
Kluczowym elementem pomyślnego wdroŜenia wytycznych profilaktyki przeciwzakrzepowej jest
ocena indywidualnego ryzyka śChZZ u wszystkich chorych. Zastosowanie jednolitego schematu punktowej oceny zagroŜenia zakrzepowego bezpośrednio wpływa na poprawę stosowania właściwej profilaktyki farmakologicznej [19]. W Tabeli 3 zamieszczono prosty algorytm oceny zagroŜenia śChZZ
i ustalenia wskazań do farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych internistycznych.
Tabela 3. Ocena zagroŜenia Ŝylną chorobą zakrzepowo-zatorową wg Chopard et al. [20]
Table 3. Venous thromboembolism risk score by Chopard et al. [20]
DuŜe zagroŜenie
Niewydolność serca
Niewydolność oddechowa
ŚwieŜy udar
Ostra infekcja lub posocznica
Ostra choroba tkanki łącznej
Choroba nowotworowa
Zespół mieloproliferacyjny
Zespół nerczycowy
Przebyta śChZZ
Trombofilia
Punkty
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
< 3 = bez profilaktyki śChZZ
Umiarkowane zagroŜenie
Unieruchomienie (<30 min chodzenia/dzień)
Niedawna podróŜ > 6 h
Wiek > 60 lat
Otyłość (BMI > 30)
Niewydolność Ŝylna
CiąŜa
Terapia hormonalna
Odwodnienie
Punkty
1
1
1
1
1
1
1
1
Łączna liczba punktów:
≥ 3 = profilaktyka śChZZ (po uwzględnieniu ryzyka krwawienia)
P. PSUJA
404
Przed rozpoczęciem zapobiegawczej farmakoterapii naleŜy uwzględnić ryzyko krwawienia (Tabela
4). W przypadku, gdy zagroŜenie krwotoczne przewyŜsza niebezpieczeństwo zakrzepowe, pozostają
mechaniczne sposoby profilaktyki np. pończochy o stopniowanym ucisku i/lub przerywany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych.
Tabela 4. Czynniki zagroŜenia krwotocznego wg Hill & Treasure [5]
Table 4. Risk factors for bleeding by Hill & Treasure [5]
Czynne krwawienie
Nabyta skaza krwotoczna (np. ostra niewydolność wątroby)
Towarzyszące leczenie przeciwkrzepliwe (INR > 2 )
Nakłucie lędźwiowe przed 4 h lub w ciągu kolejnych 12 h
ŚwieŜy udar (krwotoczny)
Małopłytkowość < 75 G/L
Niekontrolowane nadciśnienie ≥ 230/120 mmHg
Nieleczona wrodzona skaza krwotoczna (np. hemofilia, choroba von Willebranda)
Zapewnienie właściwej profilaktyki przeciwzakrzepowej kaŜdemu choremu w szpitalu i następnie
w domu jest trudnym zadaniem opieki zdrowotnej, nawet w krajach wysoko rozwiniętych. Odpowiednie wykształcenie personelu medycznego i edukacja chorych powinny być wspierane wielokierunkowymi działaniami organizacyjnymi zarówno na szczeblu centralnym, jak i w placówkach leczniczych.
WyłoŜone wstępnie koszty przynoszą znaczące oszczędności poprzez ograniczenie powikłań zakrzepowych [21]. JuŜ obecnie w niektórych krajach finansowanie szpitali ze środków publicznych jest uzaleŜnione od aktywnego prowadzenia zweryfikowanego i kontrolowanego programu profilaktyki przeciwzakrzepowej [4, 5].
PIŚMIENNICTWO
1.
Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population based study. Arch Int Med 2002; 162: 1245-1248.
2. Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Int Med 2007; 146: 278-288.
3. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann J-F et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in acute hospital care setting
(ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387-394.
4. Michota FA. Bridging the gap between evidence and practice in venous thromboembolism prophylaxis: the quality improvement process. J Gen Intern Med 2007; 22: 1762-1770.
5. Hill J, Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital: summary of NICE
guidance. BMJ 2010; 340: c95.
6. Dobesh PP, Stacy ZA. Effect of a clinical pharmacy education program on improvement in the quantity and quality of
venous thromboembolism prophylaxis for medically ill patients. J Manag Care Pharm 2005; 11: 755-762.
7. Stinnett JM, Pendleton R, Skordos L-A, Wheeler M, Rodgers GM. Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill
patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates. Am J Hematol 2005; 78: 167-172.
8. Abdel-Razeq H. Venous thromboembolism prophylaxis for hospitalized medical patients, current status and strategies to
improve. Ann Thorac Med 2010; 5: 195-200.
9. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N
Engl J Med 2005; 352: 969-977.
10. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ et al. The effect of a computerized reminder system on the prevention of postoperative
venous thromboembolism. Chest 2004; 125: 1635-1641.
11. Grupper A, Grupper A, Rudin D et al. Prevention of perioperative venous thromboembolism and coronary events: differential responsiveness to an intervention program to improve guidelines adherence. Int J Qual Health Care 2006; 18: 123126.
12. Khan R, Byrne P. Audit of thromboprophylaxis in women undergoing caesarean section. Ir Med J 2004; 97: 72–74.
Optymalne metody wdraŜania wytycznych
405
13. Cohn SL, Adekile A, Mahabir V. Improved use of thromboprophylaxis for deep vein thrombosis following an educational
intervention. J Hosp Med 2006; 1: 331–338.
14. Dobesh PP, Stacy ZA. Effect of a clinical pharmacy education program on improvement in the quantity and quality of
venous thromboembolism prophylaxis for medically ill patients. J Manag Care Pharm 2005; 11: 755–762.
15. Ruttimann S, Danner M, Glaser MG. Explicit versus implicit risk assessment for the indication of antithrombotic prophylaxis in acutely ill medical in-patients. Swiss Med Wkly 2005; 135: 228–234.
16. Labarere J, Bosson JL, Brion JP et al. Validation of a clinical guideline on prevention of venous thromboembolism in
medical inpatients: a before-and-after study with systematic ultrasound examination. J Intern Med 2004; 256: 338–348.
17. Nendaz MR, Chopard P, Lovis C et al. Adequacy of venous thromboprophylaxis in acutely ill medical patients (IMPART): multisite comparison of different clinical decision support systems. J Thromb Haemost 2010; 8: 1230-1234.
18. Agency for Healthcare Research and Quality. Preventing hospital-acquired venous thromboembolism. Chapter 5. Layer
interventions. http://www.ahrg.gov/qual/vtguide/vtguidechap5.htm
19. Lawall H, Matthiessen A, Hohmann V, Bramlage P, Haas S, Schellong S. Venous thromboembolism in medical outpatients – a cross-sectional survey of risk assessment and prophylaxis. Thromb Haemost 2011; 105: 190-196.
20. Chopard P, Spirk D, Bounameaux H. Identifying acutely ill medical patients requiring thromboprophylaxis. J Thromb
Haemost 2006; 4: 915-916.
21. Lecumberri R, Panizo E, Gomez-Guiu A et al. Economic impact of an electronic alert system to prevent venous thromboembolism in hospitalized patients. J Thromb Haemost 2011 Apr 11. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04282.x.
Praca wpłynęła do Redakcji 20.06.2011 r. i została zakwalifikowana do druku 29.06.2011 r.
Adres Autora:
Prof. dr hab. n. med. Piotr Psuja
Oddział Chorób Wewnętrznych Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia
ul. Szwajcarska 3
61-285 Poznań
Tel: 61 8739416
Fax: 61 8739160
e-mail: [email protected]