Pdf version

ARTYKUŁ REDAKCYJNY
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u chorych
hospitalizowanych – czy robimy wystarczająco
dużo, by jej zapobiegać? Komentarz do badania
ENDORSE
Frederick A. Anderson
Department of Surgery, Center for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts, Stany Zjednoczone
Adres do korespondencji:
Frederick A. Anderson, MD, PhD,
Research Professor, Department
of Surgery, Center for Outcomes
Research, 365 Plantation
Street, Suite 185, University of
Massachusetts Medical School,
Worcester, MA 01605, USA,
tel.: 001-508-856-22-75, fax:
001-508-856-51-59, e-mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 31.05.2008.
Przyjęta do druku: xx, 2008.
Zgłoszono konflikt interesów.
Frederick A. Anderson otrzymuje
granty badawcze od firm: Sanofi­
‑Aventis, The Medicines Company
oraz Scios. Autor otrzymuje także
honoraria za wykłady od firm
Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline
oraz Scios.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (10): 536-537
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
Chociaż zatorowość płucna jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów chorych hospitalizowanych, którym można zapobiegać, to żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) zwykle się
nie uwzględnia wśród głównych problemów zdrowia publicznego, ponieważ jest traktowana jako
powikłanie hospitalizacji z powodu innych chorób, a nie jako swoista jednostka chorobowa. Niemniej jednak potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może odnieść społeczeństwo dzięki zapobieganiu ŻChZZ, są imponujące. Liczne dane z badań z randomizacją prowadzonych u pacjentów
oddziałów chirurgii ogólnej sugerują, że zastosowanie odpowiedniej profilaktyki w grupie dużego ryzyka zapobiega ŻChZZ u 1 na 10 chorych,
a zgonowi z powodu zatorowości płucnej u blisko 1 na 200 chorych.1 Dane z metaanaliz dotyczących pacjentów internistycznych i chirurgicznych dodatkowo uzasadniają skuteczność profilaktyki i dostarczają dowodów, że zużycie środków na prewencję ŻChZZ u chorych z grupy dużego ryzyka jest uzasadnione bilansem korzyści
i kosztów.2,3 Aby jednak można było uzyskać korzyści z profilaktyki, lekarze muszą mieć możliwość wyodrębnienia chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem ŻChZZ i u każdego chorego
zastosować środek zapobiegawczy odpowiedni
do poziomu ryzyka. Badanie ENDORSE dostarcza przekonujących danych, że zarówno w Polsce,
jak i na całym świecie potrzeba więcej starań, aby
zmniejszyć lukę między danymi z badań klinicznych z randomizacją, wskazującymi na korzyści
z profilaktyki ŻChZZ, a aktualną praktyką kliniczną, w której większość chorych hospitalizowanych z poważnych powodów internistycznych
i chirurgicznych nie jest chroniona przed potencjalnie śmiertelną zatorowością płucną.4
W bieżącym numerze Polskiego Archiwum Medycyny Wewnętrznej Jacek Musiał i wsp. donoszą
o znacznie za małym wykorzystaniu w praktyce
klinicznej właściwych metod profilaktyki w reprezentatywnej próbie 10 polskich szpitali pracujących w trybie ostrodyżurowym, co stwierdzono
w inspekcji przeprowadzonej w październiku 2006
roku. Badanie przekrojowe ENDORSE, obejmujące 98 183 chorych przyjętych do 358 szpitali w 32
krajach, zaplanowano w celu oceny częstości występowania zagrożenia ŻChZZ u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej choroby oraz ustalenia, jaki odsetek tych chorych otrzymał właściwą profilaktykę. Stwierdzono, że do profilaktyki
przeciwzakrzepowej kwalifikowało się ⅔ pacjentów chirurgicznych i ponad 2⁄5 pacjentów na oddziałach zachowawczych na całym świecie, ale
uznane metody prewencji ŻChZZ zastosowano
tylko odpowiednio u 59% i 40% tych chorych obciążonych dużym ryzykiem.4
W Polsce zagrożenie ŻChZZ stwierdzono u 42%
hospitalizowanych chorych, w tym u 55% poddawanych dużym zabiegom operacyjnym i u 33%
hospitalizowanych z powodu ostrej choroby
internistycznej, ale uznane metody prewencji
ŻChZZ zastosowano tylko u 66% i 35% chorych
zagrożonych.5
Mimo licznych uzgodnionych zaleceń szerokiego stosowania profilaktyki ŻChZZ6 , rutynowa praktyka kliniczna z perspektywy badania
ENDORSE nie napawa optymizmem. Przyczyny
niestosowania profilaktyki nie są jasne, jednakże zjawisko znacznego opóźnienia między ogłoszeniem nowej wiedzy medycznej a jej zastosowaniem w codziennej praktyce klinicznej nie dotyczy
wyłącznie ŻChZZ. Jest co najmniej 5 możliwych
powodów rzadkiego stosowania z profilaktyki:
ARTYKUŁ REDAKCYJNY Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u chorych hospitalizowanych...
1
1)lekarze po prostu nie wiedzą o dowodach skuteczności profilaktyki
2) lekarze znają dane naukowe, ale osobiście nie
są przekonani (przypuszczalnie wskutek swojego własnego doświadczenia klinicznego)
3)lekarze znają dane naukowe, ale obawiają się
powikłań antykoagulacji i nie znają metod alternatywnych, na przykład mechanicznych
4)lekarze, wśród niezliczonych innych czynności diagnostycznych i leczniczych po prostu
nie rozpoznają zagrożenia ŻChZZ u danego
pacjenta
5)system ochrony zdrowia nie dostarcza lekarzom i pacjentom środków potrzebnych
do zapewnienia profilaktyki ŻChZZ wszystkim hospitalizowanym chorym zagrożonym
jej wystąpieniem.
Wydaje się prawdopodobne, że do rzadkiego
stosowania profilaktyki ŻChZZ stwierdzonego
w badaniu ENDORSE przyczyniają się wszystkie powyższe czynniki.
W wielu badaniach analizowano dane dotyczące działań możliwych do podjęcia w szpitalach,
koncentrujących się na poprawie systemu opieki,
a nie wyłącznie na edukacji poszczególnych lekarzy.7-13 Na przykład ACCP zaleciło, aby każdy szpital opracował formalną „aktywną strategię” prewencji ŻChZZ6 , wykorzystując techniki poprawy
jakości usług, aby zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów, i włączając wytyczne praktyki klinicznej do rutynowej opieki nad chorymi. Do strategii o udowodnionej skuteczności w zwiększaniu
przestrzegania wytycznych należą:
1)opracowanie i przyjęcie pisemnego standardu postępowania w danym szpitalu w zakresie zapobiegania ŻChZZ
2)wyznaczenie pielęgniarek i farmaceutów
(a także lekarzy) odpowiedzialnych za wdrażanie tego standardu
3)wykorzystywanie gotowych, drukowanych
„stałych zleceń” dla szerokich grup pacjentów obciążonych dużym ryzykiem
4)prowadzenie regularnych kontroli historii
choroby i przekazywanie wniosków zarówno ogólnoszpitalnej komisji do spraw jakości
opieki, jak i poszczególnym lekarzom.7-13
Pilnie potrzebne są działania na rzecz poprawy prewencji ŻChZZ u chorych hospitalizowanych. Lokalne inicjatywy, takie jak przyjęcie pisemnych ogólnoszpitalnych standardów prewencji ŻChZZ, mogą zwiększyć jej stosowanie w codziennej praktyce i powinny być promowane. Lokalne, krajowe i międzynarodowe towarzystwa
medyczne, zarówno chirurgiczne, jak i w dziedzinach zachowawczych, powinny przyjąć wytyczne
zalecające odpowiednie stosowanie metod profilaktycznych. Aby jednak te działania zakończyły
się sukcesem, do świadomości krajowych i międzynarodowych władz ochrony zdrowia muszą dotrzeć wyniki badania ENDORSE, według którego około połowa hospitalizowanych chorych jest
zagrożona ŻChZZ. Konieczne jest też zapewnienie odpowiednich środków, aby umożliwić lekarzom zlecanie profilaktyki ŻChZZ.
2
PIŚMIENNICTWO
1 Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary
embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med. 1988; 318: 1162-1173.
2 Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, et al. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg. 2001; 88: 913-930.
3 Dentali F, Douketis JD, Gianni M, et al. Meta-analysis: anticoagulant
prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med. 2007; 146: 278-288.
4 Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al.; ENDORSE Investigators. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet. 2008;
371: 387-394.
5 Musiał J, Sydor WJ, and ENDORSE Investigators – Poland. Venous
thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting –
results of the ENDORSE study in Poland. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118:
555-562
6 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: S338-S400.
7 Ageno W, Squizzato A, Ambrosini F, et al. Thrombosis prophylaxis in
medical patients: a retrospective review of clinical practice patterns. Haematologica. 2002; 87: 746-750.
8 Anderson FA, Zayaruzny M, Heit JA, et al. Estimated annual numbers
of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism. Am
J Hematol. 2007; 82:777-782.
9 Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. Changing clinical practice: prospective study of the impact of continuing medical education and
quality assurance programs on use of prophylaxis for venous thromboembolism. Arch Intern Med. 1994; 154: 669-677.
10 Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic alerts to prevent venous
thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med. 2005; 352:
969-977.
11 Tooher R, Middleton P, Pham C, et al. A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals. Ann
Surg. 2005; 241: 397-415.
12 Stinnett J, Pendleton R, Skordos L, et al. Venous thromboembolism
prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to
improve prophylaxis rates. Am J Hematol. 2005; 78: 167-172.
13 Schünemann HJ, Cook D, Grimshaw J, et al. Antithrombotic and
thrombolytic therapy: from evidence to application – the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;
126: S688-S696.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)