Terapia hormonalna endometriozy - wytyczne ESHRE

radiolog.pl
Terapia hormonalna endometriozy wytyczne ESHRE
W artykule przytoczono rekomendacje dotyczące hormonalnej terapii endometriozy,
pominięto leczenie chirurgiczne, analgetyczne, zasady klasyfikacji. Rekomendacje
dotyczące, metod obrazowania, diagnostyki, leczenia analgetycznego oraz postępowania w
nietypowych sytuacjach klinicznych dostępne są w pełnej wersji przewodnika:
www.eshre.com.
Datowana na 01.08.2007 Wstępna wersja tegorocznego przewodnika klinicznego dostępna jest
bezpłatnie na stronie internetowej Towarzystwa: www.eshre.com.
"Reasumując autorzy wydają rekomendację A, poziom
dowodów 1a dla sześciomiesięcznej terapii hormonalnej
obejmującej DTA, danazol, gestrinon, medroxyprogesteron
i GnRHa"
Rekomendacje i opinie sklasyfikowano na zasadzie:
Poziom wiarygodności dowodów:
1a - przeglądy systematyczne i metaanalizy na podstawie randomizowanych, kontrolowanych
badań klinicznych
1b - zawierające przynajmniej jedno randomizowane badanie kliniczne
2a - przynajmniej jedno, dobrze zaplanowane kontrolowane badanie nie randomizowane
2b - przynajmniej jedno dobrze zaplanowane badanie o typie eksperymentalnym
3 - dobrze zaplanowane badanie opisowe, analiza porównawcza lub opis przypadku
4 - opinia lub raport grupy ekspertów lub uznanych autorytetów
Poziom wiarygodności rekomendacji:
A - rekomendacje oparte o badania o wiarygodności 1a i 1b
B - rekomendacje oparte o badania o wiarygodności 2a, 2b, 3
C - rekomendacje oparte o badania o wiarygodności 4
GPP (Good Practice Point) - rekomendowane postępowanie kliniczne oparte na doświadczeniach
autorów
Progestageny, ze względu na efekt antyprolieracyjny, porównywalną skuteczność w redukcji bólu,
mniejsze natężenie objawów ubocznych (w porównaniu do agonistów GnRH i danazolu) oraz
niższe koszty terapii mogą być rozważane jako lek pierwszego rzutu. Nie wykazano preferencji w
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
radiolog.pl
zakresie określonego preparatu, lub określonej dawki. Objawy uboczne stosowania preparatów
progestanenów, takie jak nudności, retencja płynów, krwawienia mogą być korygowane przez
krótkotrwałą terapię estrogenową. Autorzy raportu zaznaczają także, iż preparaty działające
miejscowo przynoszą oczekiwany efekt redukcji masy ognisk endometriozy oraz redukcji bólu.
Rekomendacja dotycząca redukcji objawów bólowych w odniesieniu do systemu
wewnątrzmacicznego, uwalniającego levonorgestrel - A, poziom dowodów 1a.
Terapia dwuskładnikową tabletką antykoncepcyjną wywołująca efekt ,,pseudociążowy" przynosi
zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych i objawów dysmenorrhea u 60-95% pacjentek.
Rekomendowane jest użycie preparatów w schemacie ciągłym, zawierających 30-35 mg
etynyloestradiolu. W kwestii skutecznej dawki danazolu (800mg/dz vs 600mg/dz) autorzy sugerują,
iż brak krwawienia miesiączkowego może być najlepszym wskaźnikiem osiągnięcia dawki
skutecznej. Dawka początkowa 400mg na dobę (2x200mg) powinna być stopniowo zwiększana do
osiągnięcia dawki skutecznej. Raport podkreśla liczne i często nieodwracalne objawy uboczne
leczenia danazolem. Z racji wywoływanego przez leki agonistyczne w stosunku do GnRH efektu
hipoestrogenizmu, a w szczególności redukcji masy kostnej, autorzy zwracają uwagę na
zasadność stosowania dodatkowo preparatów progestagenów, tibolonu, lub kombinacji estrogenów
i progestagenów (add-back therapy),. Estrogenowo-progestagenowa terapia typu ,,add-back"
wydaje się cechować wysokim profilem bezpieczeństwa i skuteczności w zakresie leczenia
objawów bólowych i zapobieganiu utraty masy kostnej, nie mniej jednak szczególną uwagę należy
skupić na pacjentkach, które nie osiągnęły jeszcze maksymalnej gęstości kości (rekomendacje A,
poziom 1a). W rekomendacjach dotyczących czasu trwania terapii agonistami GnRH zaznaczono
porównywalna efektywność terapii 3 i 6 miesięcznej w odniesieniu do minimalizowania objawów
bólowych (rekomendacje A, poziom 1b). W odniesieniu do gestrinonu (pochodna
19-nortestosteronu) autorzy przytaczają badania ukazujące podobną efektywność w redukcji bólu
jak GnRHa, podkreślając z jednej strony mniejsze objawy uboczne, z drugiej zaś ryzyko
maskulinizacji płodu. Standartowa dawka to 2.5mg dwa razy w tygodniu, jednakże pojawiają się
prace sugerujące porównywalny efekt przy dawce 1.25mg. Informacje na temat skuteczności
inhibitorów aromatazy, selektywnych modulatorów receptora progesteronowego, czy antagonistów
progesteronu, pomimo obiecujących wyników wstępnych, nie są rekomendowane ze względu na
brak wystarczających danych klinicznych.
Reasumując autorzy wydają rekomendację A, poziom dowodów 1a dla sześciomiesięcznej terapii
hormonalnej obejmującej DTA, danazol, gestrinon, medroxyprogesteron i GnRHa, zaznaczając
porównywalną efektywność preparatów, lecz zwracając uwagę na różnice w efektach ubocznych
kosztach terapii.
Terapia empiryczna objawów bólowych, co do których istnieje podejrzenie że mogą być związane z
endometriozą, nawet bez definitywnego potwierdzenia choroby, powinna obejmować poradę
lekarską, leczenie analgetyczne, progestageny, dwuskładnikową terapię hormonalną oraz zmianę
diety (poziom rekomendacji GPP). Brak jest konsensusu, czy terapię hormonalna winno się
prowadzić w sposób ciągły czy cykliczny. Preparaty GnRHa mogą być brane pod uwagę, nie mniej
jednak cechuje je wyższy koszt terapii, większy odsetek działań niepożądanych i wątpliwości
dotyczące długoterminowego wpływu na gospodarkę mineralną kości (poziom rekomendacji GPP).
Autorzy zwracają także szczególną uwagę na włączenie opinii pacjentki w podejmowanie decyzji
dotyczącej metod postępowania w szczególności, gdy życzeniem pacjentki jest zachowanie
zdolności reprodukcyjnych.
Rekomendacje dotyczące, metod obrazowania, diagnostyki, leczenia analgetycznego oraz
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
radiolog.pl
postępowania w nietypowych sytuacjach klinicznych dostępne są w pełnej wersji przewodnika.
Autorzy opracowania oczekują komentarzy i opinii na temat proponowanych przez nich zasad
postepowania do dnia 01.10.2007. Więcej informacji oraz pełny tekst przewodnika klinicznego
dostępny jest na stronie www.eshre.com w dziale ,,special interest groups->endometriosis and
endometrium".
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3