Wypełnienia kompozytowe w zębach bocznych i nowe

Raport kliniczny
‘Bulk filling’ a technika warstwowa:
Co się zmieniło?
Prof. Joseph Sabbagh
‘Bulk filling’ a technika warstwowa:
Co się zmieniło?
Prof. Joseph Sabbagh
DDS, MSc, PhD, FICD
Ukończył studia na Uniwersytecie Św. Józefa w Bejrucie. W 2004 roku obronił pracę doktorską na temat biomateriałów
na Katolickim Uniwersytecie Louvain (UCL) w Belgii. W roku 2000 ukończył kursy specjalizacyjne z zakresu
Stomatologii Zabiegowej (Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji) na UCL. Równolegle uzyskał dwa dyplomy
ukończenia studiów na kierunkach Biomateriały oraz Stomatologia Zabiegowa na Uniwersytecie w Paryżu-VII we
Francji, w latach 1997 i 1998. Obecnie sprawuje stanowisko profesora nadzwyczajnego w Zakładzie Stomatologii
Zachowawczej i Estetycznej na Uniwersytecie Libańskim oraz przewodniczy kilku projektom badawczym. Jest
dyrektorem programu ciągłego doskonalenia zawodowego z zakresu stomatologii estetycznej na Uniwersytecie
Stomatologicznym (Dental College – prywatnym libańskim uniwersytecie skupiającym się na doskonaleniu
zawodowym) w Bejrucie w Libanie. Jest również prężnie działającym naukowcem i wykładowcą na Katolickim
Uniwersytecie w Louvain (na oddziale Cribio) w Belgii. Jego zainteresowania kliniczne skupiają się na stomatologii
estetycznej oraz endodoncji. Jest autorem wielu prac naukowych, publikowanych w międzynarodowych
recenzowanych czasopismach stomatologicznych oraz wykłada na szczeblu lokalnym i międzynarodowym. Jest
członkiem Akademii Stomatologii Zachowawczej (USA), redakcji Reality Endodontics Journal (USA), International
Association of Dental Research oraz International College of Dentists.
Wstęp
Pomimo faktu, że w niektórych krajach nadal chętnie stosuje się
amalgamat, należy uznać, iż na przestrzeni ostatnich 10 lat materiały
kompozytowe pokonały amalgamaty.
Co roku na świecie zakłada się 500 milionów wypełnień, spośród
których 261 milionów to wypełnienia kompozytowe (Heintze
i Rousson, 2012). W optymalnych warunkach, u pacjentów z niskim
ryzykiem wystąpienia próchnicy, kompozyty funkcjonują w sposób
porównywalny lub lepszy (w okresie 10- 12 lat), niż amalgamat
(Opdam et al, 2010).
Stosowanie kompozytów w odcinku bocznym ma wiele wad:
znaczny skurcz polimeryzacyjny, długi czas zabiegu oraz problem
z uzyskaniem prawidłowego punktu stycznego. Mimo to technika
warstwowa jest wciąż szeroko uznawana zarówno w odbudowie
tkanek w odcinku przednim, jak i bocznym. Ze względu na
konieczność przeprowadzenia optymalnej polimeryzacji, grubość
każdej z zakładanych warstw nie może przekraczać 2mm. Dołożywszy
do tego długą procedurę trzystopniowego nakładania systemu
wiążącego należy uznać, że wypełnianie ubytków w odcinku
bocznym jest procesem niezwykle czasochłonnym, wymagającym
do dwóch razy więcej czasu, niż wypełnienie identycznego ubytku
amalgamatem (Lynch et al, 2014).
Ewolucja i stosowanie systemów samotrawiących skróciły znacznie
czas nakładania systemu wiążącego oraz wpłynęły na zmniejszenie
wrażliwości pozabiegowej na skutek tylko częściowego usunięcia
warstwy mazistej ze ścian ubytku.
Materiały typu bulk fill, choć zostały wprowadzone stosunkowo
niedawno na rynek stomatologiczny - doczekały się już ponad
12 systemów w tej technologii. Główną ich zaletą jest możliwość
aplikacji warstw o grubości nawet do 4 mm, co znacząco skraca
czas wypełniania ubytków średnich i głębokich w zębach bocznych.
Inną ich zaletą jest lepsza adaptacja brzeżna pierwszej warstwy
kompozytu, co zapobiega powstawaniu pustych przestrzeni na
granicy wypełnienia.
Materiały typu bulk fill dostępne w kapsułkach, strzykawkach lub
tubach, można zaklasyfikować - w zależności od ich konsystencji
i sposobu aplikacji - do jednej z czterech grup. Pierwsze dwie
grupy obejmują kompozyty płynne i materiały typu bulk fill na
bazie włókien, pozostałe dwie grupy to kompozyty o wysokiej
gęstości oraz kompozyty aktywowane energią dźwiękową. Podczas
korzystania z materiałów płynnych lub bulk fill na bazie włókien
w ubytkach klasy II, należy uważać by nie stosować ich na
powierzchni zgryzowej lub brzegach ubytku. Ostatnie dwa milimetry
na powierzchni zgryzowej powinny być wypełnione kompozytem
mikrohybrydowym, co sprawia, że procedura staje się bardziej
czasochłonna i skomplikowana.
Najnowsze badania in-vitro wykazały, że płynne kompozyty do
wypełniania ubytków metodą ‘bulk filling’ charakteryzują się
niekorzystnymi właściwościami mechanicznymi, szczególnie pod
względem modułu sprężystości, odporności na zginanie (Czasch
et al, 2013, Leprince et al, 2014) oraz zbyt dużej przezierności.
Pokrycie płynnego materiału cienką (1-2mm) warstwą kompozytu
nanohybrydowego
umożliwia
optymalne
funkcjonowanie
wypełnienia w zgryzie i zapewnia jego wyższą odporność
mechaniczną.
W porównaniu z dostępnymi półpłynnymi kompozytami, materiał
o wysokiej gęstości typu bulk fill, taki jak SonicFill™, wykazuje lepsze
właściwości mechaniczne, co czyni go odpowiednim materiałem do
odbudowy powierzchni okluzyjnych.
Podczas wypełniania ubytków klasy II materiałem typu bulk fill
wymagane jest stosowanie kształtki, systemu łączącego (systemu
total-etch lub samowytrawiającego) oraz lampy polimeryzacyjnej
o dużej mocy. Według najnowszej dostępnej literatury, w przypadku
konieczności zastosowania materiału podkładowego należy używać
materiałów bioaktywnych jedynie w przypadku obnażenia miazgi
lub gdy grubość zębiny oddzielającej miazgę od wypełnienia nie
przekracza 0,5 mm (Mouawad et al., 2014).
System SonicFill - przeznaczony do wypełniania ubytków
w zębach bocznych - jest oparty na kompozycie o wysokiej gęstości
aktywowanym przy pomocy energii dźwiękowej.
Składa się z instrumentu dźwiękowego firmy KaVo oraz specjalnego,
kapsułkowanego kompozytu firmy Kerr.
Złączka KaVo multiflex umożliwia lekarzowi podłączenie instrumentu
do unitu stomatologicznego. Stosowanie systemu SonicFill™
w połączeniu z samotrawiącym systemem wiążącym zapewnia
lekarzowi znaczną oszczędność czasu w porównaniu z techniką
warstwową.
System SonicFill jest rekomendowany jako materiał do wypełniania
ubytków klasy I i II w zębach bocznych, do odbudowy po leczeniu
endodontycznym, oraz jako materiał do odbudowy guzków. Długa
końcówka umożliwia łatwy dostęp do zębów bocznych.
Poniższy przypadek kliniczny pokazuje odbudowę zębów systemem
SonicFill w porównaniu z odbudową tradycyjną metodą warstwową.
Przypadek kliniczny
32 letni mężczyzna skarżył się na wrażliwość dolnych bocznych
zębów po stronie lewej. Badaniem klinicznym i radiologicznym
stwierdzono ubytek klasy II OD w zębie 36 oraz próchnicę wtórną pod
wypełnieniem kompozytowym w zębie 37 (Ryc. 1). Po dopasowaniu
koloru wypełnienia i przeprowadzeniu znieczulenia miejscowego,
zęby opracowano z chłodzeniem wodnym przy pomocy wiertła
diamentowego w kształcie gruszki. W zębie 36 opracowano ubytek
klasy II OD, a w zębie 37 opracowano ubytek klasy I. Dla optymalnej
izolacji pola zabiegowego i kontroli wilgoci podczas wypełniania
ubytku, na zęby od 34 do 37 założono prefabrykowany, trójwymiarowy
koferdam OptiDam™, który zabezpieczono dodatkowo klamrą
Softclamp i nicią Fixafloss (Ryc. 2).
Po nałożeniu koferdamu na ząb 36 założono kształtkę Metafix, którą zgodnie z zaleceniami producenta - ręcznie ustabilizowano na zębie.
Dwa ubytki (w zębach 36 i 37) wypełniono jednocześnie, ze względu
na konieczność odbudowy wspólnego punktu stycznego. Ząb 36
odbudowano przy pomocy systemu SonicFill a ząb 37 techniką
warstwową kompozytem mikrohybrydowym Herculite XRV Ultra.
W obydwu przypadkach zastosowano samotrawiący, dwubutelkowy
system wiążący szóstej generacji - OptiBond™ XTR. Samotrawiący
primer nałożono mikroaplikatorem i wtarto przez 20 sek. (Ryc. 3),
następnie delikatnie osuszono strumieniem powietrza (Ryc. 4).
Adhesive nakładano aktywnie przy pomocy aplikatora przez 15
sekund, co umożliwiło penetrację materiału do kanalików zębinowych
(Ryc. 5), następnie równomiernie rozprowadzono strumieniem
powietrza przez 5 sekund i utwardzono przez 20 sekund światłem
nowej, diodowej lampy polimeryzacyjnej Demi Ultra (Ryc.6).
Ząb 36 odbudowano techniką bulk fill, nakładając bezpośrednio
z kapsułki SonicFill w odcieniu A2. Kształt i wielkość kapsułki umożliwił
łatwy dostęp do ubytku (Ryc. 7). Zmiana gęstości kompozytu skutkuje
idealną szczelnością brzeżną oraz eliminuje problem przyklejania się
materiału do narzędzi.
Po założeniu kompozytu do ubytku materiał zaadaptowano do
brzegów ubytku, a następnie wymodelowano powierzchnię zgryzową
i utwardzano przez 40 sekund od strony okluzyjnej. Ząb 37 wypełniono
trzema warstwami kompozytu Herculite® XRV Ultra™: w odcieniu
zębinowym A3, szkliwnym A2 oraz Incisal (Ryc. 8-10). Odbudowano
anatomicznie powierzchnię zgryzową, ostatecznie nie stwierdzając
nadmiaru materiału. Każda warstwa kompozytu była naświetlana przez
20 sekund. Po usunięciu Metafix (Ryc. 11) zaobserwowano doskonałe
1. Stan przed leczeniem.
2. Założenie formówki Metafix.
3. Aplikacja primera Optibond XTR Primer.
4. Delikatne osuszenie strumieniem powietrza.
5. Aplikacja czynnika łączącego Optibond XTR Adhesive.
6. Polimeryzacja systemu wiążącego
1
2
3
4
5
6
odwzorowanie anatomii powierzchni zgryzowej w obu wypełnieniach,
bez obecności nawisów i przekonturowania.
Materiał jest prostszy w stosowaniu, nie lepi się, nie spływa i ma idealną
konsystencję do modelowania powierzchni zgryzowej.
Wypełnienie opracowuje się przy pomocy owalnego wiertła z drobnym
nasypem diamentowym (Ryc. 13), silikonowego płomyka oraz szczotki
Occlubrush® firmy Kerr, stosowanej celem idealnego wypolerowania
oraz uzyskania wysokiego połysku wypełnień (Ryc. 14 i 15). Ryc. 16
ukazuje ostateczne wypełnienie po opracowaniu i wypolerowaniu.
Ponadto, jest doskonale widoczny na zdjęciach skrzydłowozgryzowych.
W większości przypadków faza wypełniania ubytku zostaje skrócona o
co najmniej 50%.
Kompozyt stosowany podczas wypełniania ubytków w zębach
bocznych musi spełniać następujące warunki: musi mieć wysoką
zawartość wypełniaczy przeciwdziałających ścieraniu w wyniku
działania sił żucia oraz charakteryzować się niskim skurczem
polimeryzacyjnym. Materiały te muszą wykazywać doskonałą adaptację
brzeżną, redukując występowanie pustych przestrzeni i umożliwiając
osiągnięcie idealnego punktu stycznego. Dostępna literatura sugeruje,
iż SonicFill wykazuje optymalne właściwości mechaniczne i fizyczne
umożliwiające jego bezpieczne stosowanie w zębach bocznych.
W porównaniu z tradycyjną metodą warstwową, wypełnianie ubytków
metodą bulk fill z zastosowaniem materiału SonicFill jest szybkie i
niezawodne. W odróżnieniu od techniki warstwowej, technika bulk fill
w wydaniu SonicFill jest łatwa do opanowania, pozwalając lekarzom
na osiągnięcie doskonałych wyników w krótkim czasie.
7. Nakładanie materiału SonicFill.
8-10. Aplikacja kompozytu techniką warstwową.
11. Ostatecznie ukształtowana anatomia powierzchni zgryzowej.
12. Wykończenie przy pomocy owalnego wiertła z drobnym nasypem
diamentowym.
References
Heintze S & Rousson V. Clinical effectiveness of direct class II restorations:
A meta-analysis. Journal of adhesive dentistry 2012;14 (5): 407-431. Opdam et
al., 12-years survival of resin composites vs amalgam restorations. Journal of
Dental Research 2010, 89: 1063-1067. Lynch CD, Opdam N, Hickel R, Brunton P
et al., Guidance on posterior resin composites: Academy of Operative Dentistry
- European Section. Journal of Dentistry, 2014; 42: 377-383. Czasch P & Ilie N.
In vitro comparison of mechanical properties and degree of cure of bulk fill
composites. Clinical and Oral Investigation 2013; 17(1):227-235. Leprince JG,
Palin W, Julie Vanacker J, Sabbagh J, Devaux J, Leloup G. Physico-mechanical
characteristics of commercially available bulk fill composites. Journal of
Dentistry 2014, http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2014.05.009 Mouawad S,
Artine S, Hajjar P, McConnell R, Fahd J, Sabbagh J. Frequently asked Questions in
Direct Pulp Capping: Dental Update 2014; 41(4): 298-304.
13. Polerowanie przy pomocy wiertła diamentowego w kształcie płomyka.
14. Polerowanie przy pomocy szczoteczki Occlubrush.
15. Stan po leczeniu.
7
8
9
10
11
12
13
14
15