Woskowina uszna jako problem terapeutyczny

Nr 4/2007
Wspó³czesne mo¿liwoœci wykorzystania techniki stymulacji przezprze³ykowej serca
Woskowina uszna jako problem terapeutyczny
Robert Gwinner
Ordynator Oddzia³u Laryngologii Dzieciêcej: dr n. med. Robert Gwinner
Szpital Pediatryczny Bielsko-Bia³a
Jacek Matlak
Poliklinika w Jaworzu
Kierownik Polikliniki: dr n. med. Adam Kwieciñski
Streszczenie
Słuch jest jednym z ważnych narządów zmysłów
umożliwiających człowiekowi pełny odbiór wrażeń dźwiękowych z otaczającego nas świata. Nie
jest on co prawda elementem bezwzględnie koniecznym do życia w środowisku, jednak jego brak
upośledza w znacznym stopniu możliwość komunikowania się z otoczeniem. Stany zapalne narzą-
Woskowina jest naturalną substancją wytwarzaną
przez gruczoły w przewodzie słuchowym, a jej wydzielanie zwiększa się na skutek takich czynników,
jak: hałas, używanie słuchawek wkładanych do ucha,
a także wiąże się z naturalnym procesem starzenia się
organizmu. Stanowi mieszaninę wydzieliny gruczołów woskowinowych, gruczołów łojowych przywłosowych i złuszczonych nabłonków. Zawiera glikopeptydy, lipidy, kwas hialuronowy i sialowy, enzymy lizosomalne oraz immunoglobuliny. Jest to genetycznie
uwarunkowana cecha zależna od jednego genu zlokalizowanego w chromosomie 16, dziedziczona w sposób dominujący. U dzieci woskowina jest zazwyczaj
miękka, natomiast z wiekiem przybiera ona bardziej
suchą konsystencję. Usuwanie woskowiny jest jedną
z najczęstszych procedur otolaryngologicznych w praktyce lekarza rodzinnego.
Słuch jest jednym z ważnych narządów zmysłów
umożliwiających człowiekowi pełny odbiór wrażeń
dźwiękowych z otaczającego nas świata. Nie jest on
co prawda elementem bezwzględnie koniecznym do
życia w środowisku, jednak jego brak upośledza
w znacznym stopniu możliwość komunikowania się
z otoczeniem. Przykładem niech będzie genialny muzyk i kompozytor wszechczasów Ludwig van Bethoven, który cierpiąc na uszkodzenie słuchu od młodych lat – aż do głuchoty w wieku późniejszym włącznie do końca swego życia artystycznego mimo tego
kalectwa tworzył muzykę, a nawet był w stanie dyry-
du przedsionkowo - ślimakowego stanowią istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Do
nich należą także problemy związane z wydzielaniem woskowiny.
Słowa kluczowe: narząd przesionkowo-ślimakowy, stany zapalne ostre i przewlekłe, woskowina.
gować orkiestrą symfoniczną, orientując się przy pomocy zapisu nutowego partytury i ruchu we fragmentach wykonywanego utworu. Wspominał o tym fakcie prof. dr hab. n. med. Jerzy Woy – Wojciechowski
w swym wykładzie p.t. Muzyka i cierpienie, który
wygłosił na Konferencji Naukowej w Kędzierzynie –
Koźlu z okazji XX – lecia istnienia Polskiego Towarzystwa Medycyny Ogólnej i Rodzinnej (PLP nr 5 – 6
z 2005 roku).
Uszkodzenie słuchu może nastąpić w związku
z działaniem różnych czynników. Do nich należą wady
rozwojowe, schorzenia narządu słuchu, uszkodzenia
polekowe czy wypadki. Jedną z przyczyn powodujących upośledzenie słuchu jest woskowina. Problemy,
jakie z tego tytułu mają miejsce wiążą się najczęściej
z zaniedbywaniem zabiegów higienicznych.
Poszukiwanie nowych metod leczenia upośledzenia słuchu, leków, jak również środków profilaktycznych, pozwala na poprawę komfortu funkcjonowania
i korzystania w pełni z możliwości tego narządu.
Ucho – budowa i funk
cja
funkcja
Jeszcze do niedawna narząd zwany obecnie przedsionkowo-ślimakowym (organum vestibulocochleare)
zwano narządem słuchu i równowagi. O ile określenie narządu słuchu jest słuszne, to o tyle pojęcie równowagi wymagało zastąpienia pojęciem narządu położenia i ruchów głowy. Z uwagi na fakt, że narząd
słuchu mieści się w ślimaku, zaś drugi opisywany
narząd jest związany z przedsionkiem, obydwa narząFarmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
#
Woskowina uszna jako problem terapeutyczny
dy objęto nazwą związaną z ich lokalizacją. Przestrzenie znajdujące się w kości skroniowej dzielą się między ucho zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne. Ucho
zewnętrzne i środkowe należą całkowicie do narządu
słuchu, natomiast ucho wewnętrzne jest podzielone
między oba narządy. Narząd przedsionkowy mieści
się całkowicie w uchu wewnętrznymi jest odizolowany od otoczenia, to narząd ślimakowy ma szereg urządzeń położonych między światem zewnętrznym a zakończeniami nerwowymi, które odbierają bodźce słuchowe. W narządzie słuchu fale dźwiękowe rozchodzące
się w powietrzu dochodzą przez przewód słuchowy
zewnętrzny do elastycznej błony bębenkowej, która
przenosi drgania drogą łańcucha kosteczek słuchowych
na środowiska płynne, wypełniające ucho wewnętrzne,
w którym znajdują się zakończenia nerwowe wrażliwe
na fale doprowadzone z zewnątrz drogami, o których
mowa. Nie jest to zresztą jedyny sposób dochodzenia
fal dźwiękowych do ucha wewnętrznego.
Ucho zewnętrzne (auris externa) składa się z małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego.
Małżowina uszna posiada szkielet zbudowany z chrząstki sprężystej, dzięki czemu daję się łatwo odkształcać,
powracając do pierwotnej formy. Złamania małżowiny
należą do przypadków wyjątkowych. Kształty małżowiny usznej są bardzo różne, co ma znaczenie antropologiczne. Są one w znacznym stopniu dziedziczone.
Szkielet chrzęstny ucha składa się z chrząstki małżowiny usznej (cartilago auriculae), która u dołu łączy się
z chrząstką przewodu słuchowego (cartilago meatus
acustici). Przewód słuchowy zewnętrzny (meatus acusticus externus) w bocznej części jest utworzony przez
wspomnianą chrząstkę, pozostałych w dwóch pozostałych trzecich przebiega w kości skroniowej. Stąd dzielimy go na przewód słuchowy zewnętrzny chrząstkowy
i przewód kostny. Bocznie przewód rozpoczyna się otworem słuchowym zewnętrznym, na końcu przewodu
znajduje się bruzda bębenkowa, do której przyczepia
się błona bębenkowa. Przewód jest wysłany skórą, na
której w części chrząstkowej wyrastają najczęściej grube krótkie włosy. Towarzyszą im gruczoły łojowe, których wydzielina zmieszana ze złuszczonym nabłonkiem,
nosi nazwę woskowiny (cerumen). Woskowina jest
rozrzedzona wydzieliną gruczołów apokryfowych, zwanych gruczołami woskowinowymi (glandulae ceruminosae). W wypadku zatrzymania się woskowiny w przewodzie słuchowym może nastąpić jego zamknięcie, prowadzące do przykrych objawów subiektywnych i osłabienia słuchu.
Przewód słuchowy zamyka błona bębenkowa. Oglądając go nie dostrzegamy błony bębenkowej ze wzglę-
$
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 4/2007
du na to, że przebieg przewodu nie jest prostolinijny,
a raczej śrubowaty. Od przodu i dołu przewód otacza
ślinianka przyuszna. Ściana górna przewodu kostnego leży w sąsiedztwie dołu środkowego czaszki, ściana tylna zaś graniczy z komórkami sutkowatymi. Przewód słuchowy zaopatrują w krew głównie gałązki tętnicy skroniowej powierzchownej i tętnicy usznej głębokiej (od t. szczękowej). Naczynia limfatyczne prowadzą ku przodowi do węzłów przyuszniczych, a ku
tyłowi – do leżących w okolicy wyrostka sutkowego
węzłów zamałżowinowych. Dalej chłonka odpływa do
węzłów szyjnych głębokich górnych. W unerwieniu
przewodu słuchowego zewnętrznego biorą udział: III
gałąź nerwu trójdzielnego i nerw błędny. Włókna czuciowe od nerwu trójdzielnego biegną drogą nerwu
uszno-skroniowego, który oddaje nerwy uszne przednie (n. n. auriculares anteriores) i nerw przewodu słuchowego (n. meati acustici externi).
Błona bębenkowa (membrana tympani) jest zbudowana z promienistych i okrężnych włókien tkanki
łączą rodzaj szkieletu tego narządu. Pokrywa nabłonek płaski, przechodzący ze ścian przewodu. Powierzchnia wewnętrzna jest pokryta błoną śluzową
wyścielającą ściany jamy bębenkowej. Grubość błony
bębenkowej wynosi około 100 μm. Ma ona kształt
owalny, przy czym dłuższa jej średnica jest ustawiona
w kierunku od góry i przodu ku dołowi i tyłowi.
Umocowana w bruździe bębenkowej błona jest ustawiona skośnie w przewodzie słuchowym tak, że ze
ścianą przewodu słuchowego tworzy kąt rozwarty.
W jej środku widoczne jest zagłębienie zwane pępkiem (umbo membranae tympani), z którym od strony wewnętrznej zrasta się koniec rękojeści młoteczka.
Na ucho środkowe (auris media) składa się jama
bębenkowa z jamą sutkową i komórkami sutkowymi,
kosteczki słuchowe oraz trąbka słuchowa.
Trąbka słuchowa (tuba auditiva s. Eustachi)łączy
gardło z uchem środkowym. Jest to przewód długości około 3,5 cm o wąskim ujściu bębenkowym i rozszerzonym ujściu gardłowym. Wentylacja posiada
istotne znaczenie dla normalnej czynności narządu
słuchu. Błona bębenkowa może być w prawiona
w drgania wtedy, gdy posiada normalne napięcie. Powietrze w zamkniętych jamach ulega wessaniu do płynów ustrojowych zostaje z tych jam zabrane. Podobnie wsysa się ono w jamie bębenkowej, w której wobec tego wytwarza się podciśnienie. W takiej sytuacji, dzięki panującemu na zewnątrz wyższemu ciśnieniu atmosferycznemu, błona bębenkowa zostaje wypuklona do jamy bębenkowej w stopniu zależnym od
różnicy ciśnień. Jeżeli trąbka słuchowa staje się niedrożna (np. obrzęk błony śluzowej ujścia gardłowe-
Nr 4/2007
go), to powstaje znaczna różnica ciśnień, wskutek
czego rozciągnięta i silnie napięta błona bębenkowa
nie drga prawidłowo, co prowadzi do osłabienia słuchu. W warunkach fizjologicznych zamknięte światło
trąbki słuchowej otwiera się przy każdym przełknięciu, kiedy są czynne mięśnie podniebienia miękkiego. Przy starcie samolotu, kiedy pasażerowie znajdują się w kabinie o nie wyrównanym jeszcze ciśnieniu, trafiają w rzadsze warstwy atmosfery, ciśnienie
w jamie bębenkowej jest wyższe od atmosferycznego i błona bębenkowa zostaje uwypuklonana zewnątrz. W tych wypadkach ruchy połykania wyrównują ciśnienie.
Ucho wewnętrzne (aurius interna) obejmuje zawiły układ przestrzeni kostnych, tworzących błędnik
kostny (labyrinthus osseus), wypełniony płynem zwanym przychłonką (perilympha). Posiada on cechy fizyczne zbliżone do wody. W przychłonce zawieszony
jest błędnik błoniasty (labirynthus membranaceus),
który z grubsza odpowiada kształtem błędnikowi kostnemu. Wewnątrz błędnika błoniastego znajduje się
płyn zwany śródchłonką (endolympha).
Woskowina uszna jako problem terapeutyczny
Otorhinolaryngologia (ORL) zajmuje się fizjologią, rozpoznawaniem i leczeniem chorób ucha (z greckiego oros, otos – ucho), nosa (z greckiego rhinos –
nos), gardła (z greckiego pharyngos – gardło) i krtani
(z greckiego laryngos – krtań) (ryc. 1). Częściej używana nazwa tej dziedziny medycyny to otolaryngologia lub jeszcze częściej używana – laryngologia.
Czynności ucha
Ucho jest narządem słuchu i równowagi. Ucho
ludzkie zdolne jest odbierać dźwięki o częstotliwości
od 16 do 22 000 Hz (drgań na sekundę), o natężeniu
od 0 do 120 dB (decybeli). W uchu zewnętrznym
i środkowym odbywa się przewodzenie dźwięku, a w
uchu wewnętrznym odbiór dźwięku. Dalsza emisja
bodźca słuchowego przebiega przez nerw słuchowy
i drogę słuchową do kory mózgowej w płacie skroniowym. W zależności od miejsca uszkodzenia stwierdzany niedosłuch dzieli się na:
– niedosłuch przewodzeniowy (uszkodzenie
w uchu zewnętrznym i środkowym).
– niedosłuch odbiorczy, w którym wyróżnia się:
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
%
Woskowina uszna jako problem terapeutyczny
Nr 4/2007
– niedosłuch ślimakowy (uszkodzenie
komórek zmysłowych w ślimaku),
– niedosłuch nerwowy (uszkodzenie
włókien nerwowych nerwu VIII),
– niedosłuch centralny (uszkodzenie
może dotyczyć każdego miejsca drogi słuchowej w mózgu).
Niedosłuch ślimakowy i nerwowy może
być jednouszny, natomiast centralny jest
zawsze obuuszny ze względu na krzyżowanie się włókien nerwowych w przebiegu drogi słuchowej.
Narząd przedsionkowy, znajdujący się
wraz z narządem słuchu w uchu wewnętrznym, jest integralną częścią układu równowagi obok narządu wzroku, receptorów
czucia głębokiego i ośrodków położonych
w pniu mózgu oraz w móżdżku. Narząd
przedsionkowy bierze udział w procesie
utrzymania postawy ciała i orientacji
w przestrzeni. Czynność jego uwarunkowana jest współdziałaniem części obwodowej i ośrodkowej układu nerwowego.
Ryc.2 Schemat budowy ucha
Badanie ucha
Badanie fizykalne ucha wymaga użycia wziernika
usznego, który wprowadza się do przewodu słuchowego. W badaniu tym ocenia się przewód słuchowy
zewnętrzny (ryc. 8-2) i pośrednio ucho środkowe przez
ocenę błony bębenkowej. Badanie to nazywa się wziernikowaniem ucha lub otoskopią. Można wykonać je
także posługując się wziernikiem Siegle'a, w którym
ogląda się błonę bębenkową w powiększeniu i ocenia
jej ruchomość zwiększając ciśnienie powietrza w przewodzie przy pomocy umieszczonego przy wzierniku
Ryc.1 Schemat rozmieszczenia ucha, nosa, gardła i krtani
&
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
balonu. Do badania fizykalnego ucha używa się także
czasem mikroskopu usznego, który ma również zastosowanie w mikrochirurgii ucha. Dla oceny stanu
ucha środkowego poza wymienionymi badaniami konieczne jest badanie drożności trąbki słuchowej. Jej
drożność ocenia się przy pomocy tzw. próby Valsalvy,
w której badany wydmuchuje powietrze z płuc do nosa
przy zamkniętych ustach i uciśniętych skrzydełkach
nosa. Drugą próbą sprawdzenia drożności trąbki słuchowej, którą wykonuje lekarz, jest próba Politzera.
Polega ona na wtłoczeniu powietrza do jamy nosa i jamy nosowo-gardłowej przy pomocy balonu z nasadką. Szmer powietrza przechodzącego przez trąbkę słuchową jest wysłuchiwany tzw. nasłuchiwaczem tj. wężem gumowym, którego nasadki umieszczone są w przewodzie słuchowym badanego i lekarza.
Poza badaniami fizykalnymi do oceny
stanu ucha należy ponadto badanie
czynnościowe słuchu i równowagi.
Stan zapalny ucha środkowego.
Rozróżnia się:
– ostre zapalenie ucha środkowego,
– zakażenie bakteryjne towarzyszące infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych,
– nawracające ostre zapalenie ucha
środkowego: 3 lub więcej w ciągu 6
Nr 4/2007
miesięcy, 4 lub więcej w ciągu 1 roku,
– zapalenie ucha środkowego z wysiękiem: uporczywy stan zapalny z bezobjawowym zaleganiem płynu wysiękowego w uchu środkowym,
który pojawia się po ostrym zapaleniu ucha
środkowego lub powstaje bez uprzedniego stanu zapalnego.
Częstość występowania: do ukończenia 7 lat 93%
dzieci przynajmniej raz choruje.
Wiek: szczyt zachorowalności przypada na 6-12
miesiąc; obniża się po ukończeniu 7 roku życia. Dorośli chorują rzadko, jednakowo często u obu płci.
Objawy charakterystyczne dla ostrego zapalenie
ucha środkowego:
– ból ucha,
– gorączka, (ostatnio obserwuje się coraz częściej
przebieg bezgorączkowy),
– towarzyszący wysięk z nosa i kaszel,
– pogorszenie się słuchu,
– wyciek ropny przy obecnej perforacji błony bębenkowej,
– upośledzenie ruchomości błony bębenkowej,
– uwypuklenie błony bębenkowej: błona jest
matowa, nieprzezierna, często zażółcona lub zaczerwieniona; samo zaczerwienienie nie jest
objawem wiarygodnym,
– może przebiegać bezobjawowo w kilku pierwszych miesiącach życia,
– drażliwość dziecka jest niekiedy jedyną wskazówką i objawem bólu ucha,
Zapalenie ucha środkowego z wysiękiem przebiega najczęściej: bezobjawowo, upośledzenie słuchu nie
zawsze jest możliwe do oceny i rzadko doceniane przez
rodziców (rodzice nie zdają sobie z tego sprawy), błona bębenkowa jest często matowa, ale nie uwypuklona, błona bębenkowa wykazuje ograniczoną ruchomość. Najczęstszą przyczyną wystąpienia tego schorzenia jest poprzedzająca infekcja wirusowa górnych
dróg oddechowych, która powoduje dysfunkcję trąbki słuchowej, a to usposabia do przedostania się infekcji bakteryjnej przez trąbkę słuchową.
Czynniki ryzyka: uczęszczanie do żłobka, przedszkola, sztuczne żywienie, palenie tytoniu w otoczeniu dziecka, choroby ucha środkowego stwierdzone
w wywiadzie rodzinnym, w pierwszym roku życia czynnikiem ryzyka jest wystąpienie nawrotów.
Leczenie ma charakter ambulatoryjny z wyjątkiem
przypadków, gdy wskazane jest leczenie chirurgiczne
(za wyjątkiem niemowląt poniżej 2 miesiąca życia,
wysoko gorączkujących).
Karmienie piersią zmniejsza ryzyko zachorowania.
Woskowina uszna jako problem terapeutyczny
Istotnym czynnikiem jest eliminacja dymu tytoniowego w otoczeniu, w warunkach domowych.
Objawy cofają się w ciągu 48-72 h, a zapalenia
nawracające zazwyczaj ustępują u dzieci w wieku
szkolnym.
Częstym problemem wymagającym interwencji lekarskiej są dolegliwości związane z obecnością korka
woskowinowego w przewodzie słuchowym, a zbity wosk
działa jak zatyczka blokująca dostęp dźwięku do błony
bębenkowej. Stanowią one około 10% przyczyn wizyt
pacjentów np. w czasie ostrych dyżurów laryngologicznych. Uważa się, że zaleganie woskowiny jest niepożądane nie tylko ze względów higienicznych. Niemniej jednak należy również pamiętać o jej roli pozytywnej, którą
jest ochrona skóry wewnątrz kanału słuchowego zewnętrznego powodując jej miękkość i nawilżenie, a także chroni kanał słuchowy przed dostaniem się do wnętrza insektów. Około 30% przypadków upośledzenia słuchu u ludzi starszych jest spowodowane zatkaniem przewodów słuchowych zewnętrznych przez korek woskowinowy. Bywa on także powodem rozwinięcia się przewlekłego zapalenia ucha zewnętrznego, co w niektórych
przypadkach może prowadzić do perforacji błony bębenkowej. Podejmowanie przez pacjentów prób usunięcia
korka woskowinowego przy użyciu różnego rodzaju szpatułek do czyszczenia przewodów słuchowych zewnętrznych lub co gorsza metalowych narzędzi kończy się z reguły niepowodzeniem i stanowi poważne ryzyko (możliwość uszkodzenia przewodu słuchowego zewnętrznego,
uszkodzenie błony bębenkowej). Zaleganie korka woskowinowego może prowadzić do stanów zapalnych skóry
przewodu słuchowego. A gdy będziemy manipulować
jakimiś narzędziami i wepchniemy twardy korek głęboko, aż do błony bębenkowej, możemy ją uszkodzić. Pojawią się wtedy zawroty głowy i ból ucha. W takiej sytuacji trzeba jak najszybciej zgłosić się do laryngologa.
Lekarz najczęściej na początku kuracji stosuje zabieg polegający na przepłukaniu ucha letnią wodą, którą
wtłacza strumieniem z dużej strzykawki. Jeśli zabieg
nie przyniesie oczekiwanego efektu, bo np. korek jest
zbyt twardy lub mocno się zaklinował, lekarz wyciąga
go metalowym haczykiem przypominającym szydełko.
U niektórych osób (np. po radioterapii w obrębie głowy) w przewodzie słuchowym powstaje korek woskowinowo-naskórkowy (naskórek przyrasta do stwardniałej woskowiny). Niestety, trudno go wyciągnąć bez zranienia skóry. Dlatego po usunięciu go haczykiem lub
specjalnym ssakiem trzeba przez kilka dni aplikować
do ucha przepisane przez lekarza krople. Do nagłego
zaczopowania przewodu słuchowego w jednym uchu
dochodzi zwykle np. po kąpieli, gdy woskowina spęcznieje lub po czyszczeniu patyczkami higienicznymi,
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
'
Woskowina uszna jako problem terapeutyczny
Nr 4/2007
które upychają korek w wąskim kostnym odcinku przewodu. Zaczynamy wtedy gorzej słyszeć dźwięki z otoczenia, a lepiej własny głos, szczególnie niskie tony
(pacjent ma wrażenie „dudnienia w głowie”). Pacjent
ma wówczas wrażenie, że siebie słyszy uchem zatkanym, a dźwięki z zewnątrz odbiera drugim. Często po
stronie „zakorkowanego” ucha pojawia się szum.
Aby uniknąć kłopotów, należy nauczyć się, jak prawidłowo dbać o uszy. Podstawowymi zasadami higieny dotyczącymi zarówno dzieci, jak i dorosłych są: czyszczenie wyłącznie małżowiny i zewnętrznej części ucha
(do tego celu można używać patyczków osłoniętych
watą); kiedy podczas kąpieli do ucha dostanie się woda,
nie należy jej usuwać za pomocą ręcznika czy patyczka,
lecz należy poczekać, aż sama wypłynie; do usuwania
nadmiaru woskowiny (zwłaszcza jeśli ma się skłonność
do powstawania korka woskowinowego) należy używać
wyłącznie specjalnych preparatów (raz lub dwa razy
w tygodniu). Stosować je należy dokładnie według
wszystkich zaleceń zawartych w ulotce.
Skutecznym i bezpiecznym sposobem na utrzymanie higieny uszu jest regularne stosowanie leków rozmiękczających oraz rozpuszczających woskowinę. Na
polskim rynku farmaceutycznym dostępne są Audispray, A-cerumen, Cerumex, Remo-wax, Otomer –
spray, Otomer Baby (dla dzieci).
W przypadku trudności w samodzielnym oczyszczaniu przewodu słuchowego z woskowiny, należy
pokierować pacjenta się do specjalisty.
Słuch to jeden z najważniejszych zmysłów, dzięki
którym człowiek może odbierać i rozumieć otaczający
go świat. Niezwykle istotna jest więc prawidłowa higiena uszu, która dotyczy wszystkich: dzieci, osób dorosłych oraz ludzi w podeszłym wieku. Stosowanie popularnych patyczków higienicznych bardzo często okazuje
się nieskuteczne, a nawet niebezpieczne. Dlatego też jedyną skuteczną i bezpieczną metodą usuwania woskowiny z przewodów słuchowych wydaje się regularne stosowanie nowoczesnych preparatów do higieny uszu.
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Piśmiennictwo:
1. J. Sokołowska – Pituchowa, Anatomia Człowieka,
PZWL Warszawa, 1983r.
2. R. D. Sinielnikow, Atlas Anatomii Człowieka, tom
II, GIML, Moskwa, 1963
3. Wybrane pojęcia z otolaryngologii, dr n. med. Halina Bulińska, „Encyklopedia Badań Medycznych”,
Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 1996
4. J. Matlak, Krajowa Konferencja Naukowa z okazji
XX – lecia Polskiego Towarzystwa Medycyny Ogólnej i Rodzinnej, Poradnik Lekarza Praktyka nr 5/6
z 2005 r., Wydawnictwo Kwieciński., str. 6 -9,
ISSN 1508-7545.
5. Internet