wniosek o wyplate swiadczenia dss1_Layout 1

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO
Dotyczy roszczenia numer
(wypełnia 4Life Direct)
Numer druku: DSS/4LD/I/v1/12.03.2013
INFORMACJE OGÓLNE
1. Prosimy wypełnić wniosek DUŻYMI LITERAMI.
2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie
i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty wskazane poniżej.
3. Wypełniony i podpisany wniosek oraz wymagane dokumenty prosimy przesłać na adres:
4Life Direct sp. z o.o.
Dział Roszczeń
ul. Puławska 405
02-801 Warszawa
LISTA WYMAGANYCH DOKUMENTÓW
1. Wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia szpitalnego.
2. Wypełniony wniosek – oświadczenie lekarza.
3. Karta informacyjna leczenia szpitalnego (wypisowa).
4. Inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę hospitalizacji.
5. Kopia skierowania do szpitala.
6. W przypadku hospitalizacji dziecka (dotyczy wariantu rodzinnego) dodatkowo kopia aktu urodzenia dziecka, kopia aktu małżeństwa.
W przypadku dzieci przysposobionych – innego dokumentu potwierdzającego prawo do opieki nad dzieckiem.
7. Uwierzytelniona kopia dowodu osobistego osoby uprawnionej do odbioru świadczenia lub kopia dowodu osobistego
oraz innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (paszport, prawo jazdy).
8. Inna dokumentacja niezbędna do stwierdzenia zasadności roszczenia – na prośbę 4Life Direct.
JEŻELI PRZYCZYNĄ HOSPITALIZACJI BYŁ NIESZCZĘŚLIWY WYPADEK PROSIMY DODATKOWO O DOŁĄCZENIE:
1. Kopii protokołu powypadkowego z Policji lub Prokuratury, o ile został sporządzony.
2. Protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – dotyczy wypadku w miejscu pracy.
1. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ
ROSZCZENIE DOTYCZY:
Numer polisy
UBEZPIECZONEGO
WSPÓŁMAŁŻONKA
UBEZPIECZONEGO
DZIECKA
UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
Data urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Kod pocztowy
Numer domu
Miejscowość
Numer mieszkania
Poczta
Adres e-mail
Numer telefonu
2. DANE PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ wypełnić w przypadku gdy ubezpieczonym jest osoba małoletnia
Jestem: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
rodzicem
kuratorem
opiekunem prawnym
rodzicem zastępczym
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Kod pocztowy
Numer domu
Miejscowość
Numer mieszkania
Poczta
Adres e-mail
Numer telefonu
3. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy nie jest to osoba ubezpieczona (pkt 1.)
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer domu
Miejscowość
Poczta
Adres e-mail
Numer mieszkania
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE POBYTU W SZPITALU OSOBY UBEZPIECZONEJ
Nazwa i adres szpitala:
Data pobytu od
PRZYCZYNA HOSPITALIZACJI:
Który to pobyt z kolei w związku z daną chorobą/wypadkiem?
do
nagłe zachorowanie
choroba przewlekła
ciąża
poród
(dotyczy OWU 15.04.2012)
konsekwencja choroby przewklekłej
(dotyczy OWU 01.09.2010 i OWU 15.04.2011)
data zdiagnozowania choroby będącej powodem hospitalizacji
data wypadku
nieszczęśliwy wypadek
Krótki opis wypadku wraz z nazwiskami świadków wypaku:
5. INFORMACJE DOTYCZĄCE LECZENIA Z OKRESU PIERWSZYCH 24 MIESIĘCY OBOWIĄZYWANIA UMOWY
W przypadku ubezpieczenia obowiązującego mniej niż 24 miesiące należy podać nazwy placówek medycznych i dołączyć kopie kart informacyjnych
oraz innej dokumentacji medycznej.
6. DANE LEKARZA MOGĄCEGO UDZIELIĆ INFORMACJI NA TEMAT PRZEBIEGU LECZENIA I AKTUALNEGO STANU ZDROWIA
Imię i nazwisko/ nazwa placówki
Adres szpitala/ przychodni
Numer telefonu placówki medycznej
7. DANE POLICJI/PROKURATURY PROWADZĄCEJ DOCHODZENIE
Numer telefonu
8. UPOWAŻNIENIE UBEZPIECZAJĄCEGO/ UBEZPIECZONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ
Upoważniam 4Life Direct sp. z o.o. do przekazania przyznanego świadczenia (prosimy o wybranie jednej z form płatności):
a) przelewem na mój rachunek bankowy:
Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego
Ulica
Kod pocztowy
Numer mieszkania
Numer domu
Miejscowość
Poczta
Nazwa banku
Numer rachunku bankowego
b) przekazem pocztowym na adres:
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru przekazu
Ulica
Kod pocztowy
Numer mieszkania
Numer domu
Miejscowość
Poczta
9. DEKLARACJA UBEZPIECZAJĄCEGO/ UBEZPIECZONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej będą przetwarzane przez 4Life Direct sp. z o.o. działającą
w imieniu Red Sands Insurance Company (Europe) Limited, w zakresie realizacji procedury wypłaty świadczenia oraz wyrażam zgodę na przekazywanie
informacji za pomocą komunikacji elektronicznej.
Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz mam prawodo wglądu do moich danych osobowych oraz prawo
ich poprawiania.
Miejscowość
Data
Podpis Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego
Podpis Przedstawiciela Osoby Małoletniej
WNIOSEK
– OŚWIADCZENIE LEKARZA
Dotyczy roszczenia numer
(wypełnia 4Life Direct)
Numer druku: AD/4LD/I/v1/12.03.2013
INFORMACJE OGÓLNE
1. Prosimy wypełnić wniosek DUŻYMI LITERAMI.
2. Prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania.
3. W przypadku braku miejsca na niniejszym wniosku prosimy o rozwinięcie odpowiedzi oraz podpisanie się na odwrocie lub na osobnej kartce.
1. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ
Numer polisy
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
2. INFORMACJE DOTYCZĄCE POBYTU W SZPITALU OSOBY UBEZPIECZONEJ
Nazwa i adres szpitala:
Data pobytu od
do
PRZYCZYNA HOSPITALIZACJI:
Który to pobyt z kolei w związku z daną chorobą/wypadkiem?
choroba przewlekła
nagłe zachorowanie
konsekwencja choroby przewklekłej
data zdiagnozowania choroby będącej powodem hospitalizacji
nieszczęśliwy wypadek
data wypadku
Krótki opis wypadku/ choroby będącej przyczyną hospitalizacji:
3. CEL POBYTU W SZPITALU
diagnostyczny
ustalenie przyczyny istniejących dolegliwości
ciąża
(dotyczy OWU 15.04.2012)
obserwacyjny
badania kotrolne
poród
(dotyczy OWU 01.09.2010 i OWU 15.04.2011)
leczniczy
leczenie ostrych dolegliwości
badania okresowe
operacja chirurgiczna
leczenie zaostrzenia choroby przewlekłej
leczenie urazów doznanych w wyniku NW
rodzaj operacji
4. IFORMACJE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA PACJENTA
Oświadczam, że odpowiedzi na powyższe pytania zostały przekazane w dobrej wierze, zgodnie z prawdą i moją wiedzą.
Miejscowość
Data
Pieczęć i podpis Lekarza