badań kontrolnych dziennik

DZIENNIK
BADAŃ KONTROLNYCH
IMIĘ I NAZWISKO:
CHOROBA PODSTAWOWA:
CHOROBA WSPÓŁISTNIEJĄCA:
NAZWA PLACÓWKI MEDYCZNEJ:
NAZWA PORADNI:
- 2015 -
www.zespolalporta.pl
Imię i nazwisko
SPIS TREŚCI
I. INFORMACJE OGÓLNE Z ZAKRESU CHOROBY:
1. Imię i nazwisko
2. Choroba podstawowa
3. Choroba współistniejąca
4. Zarys historii choroby
5. Dane adresowe placówki i poradni medyczna aktualnego leczenia
6. Zestawienie wizyt w klinice oraz w poradni
7. Zestawienie wyników badań laboratoryjnych - Biochemia
8. Zestawienie wyników badań laboratoryjnych - Analityka
II. KARTA DZIENNYCH BADAŃ KONTROLNYCH NA ROK 2015:
1.STYCZEŃ
2. LUTY
3. MARZEC
4. KWIECIEŃ
5. MAJ
6. CZERWIEC
7. LIPIEC
8. SIERPIEŃ
9. WRZESIEŃ
10. PAŻDZIERNIK
11. LISTOPAD
12. GRUDZIEŃ
KAŻDA KARTA ZAWIERA:
1. Epikryza z ostatniej karty leczenia szpitalnego
2. Informacje na temat prowadzonych badań
kontrolnych w / i przez placówkę medyczną
3. Uwagi i spostrzeżenia pacjenta
4. Miesięczny bilans zleconych leków doustnych
5. Karta dziennych badań kontrolnych
III. ZAŁĄCZNIK
1. Plan aplikowanych leków doustnych - Karta zleceń lekarza
2. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego przed przeszczepie nerki
3. Karta informacyjna z leczenia dializoterapią
4. Karta informacyjna z badań kontrolnych krwi i moczu przed przeszczepie nerki
5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego po przeszczepie nerki
-2015-
DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH
Strona
2/10
www.zespolalporta.pl
Imię i nazwisko
I. INFORMACJE OGÓLNE Z ZAKRESU CHOROBY:
1. Imię i nazwisko
2. Choroba podstawowa
3. Choroby współistniejące
4. Zarys historii choroby
5. Dane adresowe:
a. Placówki medycznej aktualnego leczenia -
b. Poradni medycznej aktualnego leczenia -
c. Dane lekarza prowadzącego w poradni -
-2015-
DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH
Strona
3/10
www.zespolalporta.pl
Imię i nazwisko
6. Zestawienie wizyt w klinice oraz w poradni
TERMINARZ WIZYT KONTROLNE W PORADNI
Miesiąc Data wizyty
Nazwa poradni
Opis wizyty
Miejscowość
WIZYTY KONTROLNE WIZYTY W PORADNI NEFROLOGICZNEJ
Miesiąc
Data wizyty
-2015-
Nazwa kliniki
Opis
DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH
Miejscowość
Strona
4/10
www.zespolalporta.pl
Imię i nazwisko
7. Zestawienie wyników badań laboratoryjnych - Biochemia
- I KWARTAŁ 2015 BIOCHEMIA
WYNIK BADANIA
STYCZEŃ
LUTY
MARZEC
NAZWA BADANIA
HEMATOLOGIA - morfologia
Krwinki białe - WBC
Krwinki czerwone - RBC
Hemoglobina
Hematokryt
MCV
Mch
MCHC
RDW-CV
Płytki krwi - PLT
PDW
MPV
P-LCR
BIOCHEMIA
Sód
Potas
Wapń
Kreatynina
Egfr wg MDRD
Kwas moczowy
Glukoza
CRP
Aminotransferaza alaninowa
Aminotransferaza asparaginianowa
BIOCHEMIA - RKZ
pH
pCO2
pO
HCO3-akt.
ABE
sO2
ctHB
Hct,c
FO2Hb
FCOHb
FHHb
FMetHB
P50
Baro
IMMUNOCHEMIA
Takrolimus
BADANIA DODATKOWE
-2015-
DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH
Strona
5/10
www.zespolalporta.pl
PIOTR TAJSTER
Imię i nazwisko
- II KWARTAŁ 2015 BIOCHEMIA
WYNIK BADANIA
KWIECIEŃ
MAJ
CZERWIEC
NAZWA BADANIA
HEMATOLOGIA - morfologia
Krwinki białe - WBC
Krwinki czerwone - RBC
Hemoglobina
Hematokryt
MCV
Mch
MCHC
RDW-CV
Płytki krwi - PLT
PDW
MPV
P-LCR
BIOCHEMIA
Sód
Potas
Wapń
Kreatynina
Egfr wg MDRD
Kwas moczowy
Glukoza
CRP
Aminotransferaza alaninowa
Aminotransferaza asparaginianowa
BIOCHEMIA - RKZ
pH
pCO2
pO
HCO3-akt.
ABE
sO2
ctHB
Hct,c
FO2Hb
FCOHb
FHHb
FMetHB
P50
Baro
IMMUNOCHEMIA
Takrolimus
BADANIA DODATKOWE
-2015-
DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH
Strona
6/10
www.zespolalporta.pl
PIOTR TAJSTER
Imię i nazwisko
- III KWARTAŁ 2015 BIOCHEMIA
WYNIK BADANIA
LIPIEC
SIERPIEŃ
WRZESIEŃ
NAZWA BADANIA
HEMATOLOGIA - morfologia
Krwinki białe - WBC
Krwinki czerwone - RBC
Hemoglobina
Hematokryt
MCV
Mch
MCHC
RDW-CV
Płytki krwi - PLT
PDW
MPV
P-LCR
BIOCHEMIA
Sód
Potas
Wapń
Kreatynina
Egfr wg MDRD
Kwas moczowy
Glukoza
CRP
Aminotransferaza alaninowa
Aminotransferaza asparaginianowa
BIOCHEMIA - RKZ
pH
pCO2
pO
HCO3-akt.
ABE
sO2
ctHB
Hct,c
FO2Hb
FCOHb
FHHb
FMetHB
P50
Baro
IMMUNOCHEMIA
Takrolimus
BADANIA DODATKOWE
-2015-
DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH
Strona
7/10
www.zespolalporta.pl
Imię i nazwisko
- IV KWARTAŁ 2015 BIOCHEMIA
WYNIK BADANIA
PAŹDZIERNIK
LISTOPAD
GRUDZIEŃ
NAZWA BADANIA
HEMATOLOGIA - morfologia
Krwinki białe - WBC
Krwinki czerwone - RBC
Hemoglobina
Hematokryt
MCV
Mch
MCHC
RDW-CV
Płytki krwi - PLT
PDW
MPV
P-LCR
BIOCHEMIA
Sód
Potas
Wapń
Kreatynina
Egfr wg MDRD
Kwas moczowy
Glukoza
CRP
Aminotransferaza alaninowa
Aminotransferaza asparaginianowa
BIOCHEMIA - RKZ
pH
pCO2
pO
HCO3-akt.
ABE
sO2
ctHB
Hct,c
FO2Hb
FCOHb
FHHb
FMetHB
P50
Baro
IMMUNOCHEMIA
Takrolimus
BADANIA DODATKOWE
-2015-
DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH
Strona
8/10