DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Nr czł.
_______
NAZWISKO
IMIONA
ZAKŁAD PRACY __________________________________________________________________________________________
ODDZIAŁ ___________________________________________
STANOWISKO ___________________________________
ADRES ZAMIESZKANIA STAŁY
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica ___________________________ Nr __________
Ulica __________________________ Nr ___________
Kod
-
Miejscowość _________________
-
Kod
Miejscowość __________________
TELEFON DOMOWY
TELEFON SŁUŻBOWY
TELEFON KOMÓRKOWY
E-MAIL ____________________________________
SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO
DATA URODZENIA
dzień
PESEL
miesiąc
STAN CYWILNY ___________________
rok
IMIĘ OJCA
MIEJSCE URODZENIA ______________________
___________________
IMIĘ MATKI ___________________
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Będę ściśle przestrzegać przepisów obowiązującego statutu i regulaminów, które są mi znane, uchwał Zebrania Przedstawicieli oraz postanowień władz statutowych
Rzeszowskiej SKOK.
2. Opłacę przewidziane w statucie wpisowe w wysokości ______________, wniosę 1 udział oraz wpłacę w terminie 6 miesięcy wkład członkowski.
3. Zgodnie z obowiązkiem określonym w § 10 pkt. 3 Statutu Rzeszowskiej SKOK, deklaruję comiesięczne wpłaty na konto IKS w wysokości _______________. Oświadczam,
że przed złożeniem niniejszej deklaracji członkowskiej został mi doręczony Regulamin Indywidualnych Kont Spółdzielczych Rzeszowskiej SKOK.
4. Zgadzam się na potrącanie przez zakład pracy z mojego wynagrodzenia, zasiłku chorobowego i zasiłku wychowawczego zadeklarowanych składek oraz spłat udzielanych mi
pożyczek i upoważniam Zarząd SKOK do bezpośredniego podejmowania tych należności w zakładzie pracy. Zgoda ta obowiązuje przez cały okres trwania członkostwa.
5. Zobowiązuje się zawiadomić Zarząd SKOK o każdej zmianie mojego miejsca zamieszkania. W przypadku nie poinformowania SKOK o zmianie miejsca zamieszkania
korespondencja doręczona na adres dotychczasowy uznana będzie za skutecznie doręczoną.
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Rzeszowskiej SKOK i wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SKOK w celach
związanych z działalnością spółdzielczych kas oszczędnościowo - kredytowych, w tym w celach marketingowych, moich danych osobowych, jak również na przekazywanie
tych danych podmiotom współpracującym ze SKOK przy wykonywaniu czynności związanych z jego działalnością. Podanie tych danych jest dobrowolne. Przyjmuje do
wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr
133, poz.833).
7. Wyrażam zgodę na skserowanie mojego dowodu osobistego w celach dowodowych i przechowywanie kserokopii w mojej teczce członkowskiej.
8. Deklaruję odbiór sald/wyciągów: osobiście w oddziale Rzeszowskiej SKOK / listownie na adres korespondencyjny.*
9. W razie mojej śmierci wpłacone przeze mnie wkłady członkowskie i udziały po potrąceniu ewentualnego zadłużenia należy wypłacić
IMIĘ I NAZWISKO ________________________________________________________________________
ADRES ZAMIESZKANIA ulica __________________________________________ nr __________
Miejscowość __________________________
Data __________________
DATA URODZENIA _____________________________
kod ____ - _______ miejscowość ______________________
Podpis członka SKOK _______________________________
UCHWAŁĄ ZARZĄDU SKOK z dnia ____________________ przyjęto / nie przyjęto* w poczet członków od dnia ______________________________
Uzasadnienie odmowy ___________________________________________________________________________________________ Od niniejszej
decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do Rady Nadzorczej w ciągu 14 dni od daty otrzymania zawiadomienia zgodnie z §8 pkt.5 Statutu SKOK.
Za Zarząd _______________________________________
Przyjęłam(em) do wiadomości, że uchwałą Zarządu SKOK zostałam(em) / nie zostałam(em)* przyjęta(y) w poczet członków Rzeszowskiej SKOK.
* niepotrzebne skreślić
Podpis członka SKOK _______________________________