DEKLARACJA WSPÓŁWNIOSKODAWCY

DEKLARACJA PORĘCZYCIELA / WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (przy łączonych dochodach)
DEKLARACJA WSPÓŁWNIOSKODAWCY (przy łączonych dochodach)
część szarą wypełnia Pracownik SKOK/ Przedstawiciel SKOK przyjmujący wniosek, część białą wypełnia Wnioskodawca
DANE PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nr członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
Cel pożyczki:
Wnioskuję o pożyczkę/przyjęcie mojego poręczenia
Kwota:
PLN
Kwota słownie:
Data spłaty pierwszej raty:
D D
M M
dla:
R R R R
Okres w miesiącach:
Nr członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
DANE OSOBOWE PORĘCZYCIELA/WSPÓŁWNIOSKODAWCY
Nazwisko:
P/F/Dekl-Por/1.8
Nr członkowski:
Kobieta
Imiona:
Mężczyzna
Data urodzenia: D D
M M
R R R R
PESEL:
Miejsce urodzenia:
Seria i nr dowodu osobistego:
Ważność dowodu osobistego:
dokument ważny do: D D
M M
R R R R
bezterminowo
Inny dokument tożsamości:
Ważność innego dok. tożsamości:
Książeczka ubezpieczeniowa
Paszport
Książeczka wojskowa
Prawo jazdy
bezterminowo
Legitymacja szkolna
Inny
dokument ważny do:
Stan cywilny:
D D
M M
R
Wykształcenie:
Mężatka/Żonaty
Panna/Kawaler
Podstawowe
Zawodowe
Rozwiedziona/y
Separacja sądowa
Średnie
Policealne
Wdowa/Wdowiec
Wolny związek
Wyższe zawodowe
Wyższe magisterskie
Rozdzielność majątkowa:
tak
Rodzaj zajmowanej nieruchomości:
Gospodarstwo domowe:
Ilość osób w gosp. domowym
Ilość osób na utrzymaniu
P/F/Dekl-Por/1.8
nie
1
Dom
Mieszkanie
Stosunek do służby wojskowej:
uregulowany
2
nieuregulowany
nie dotyczy
1
Przeniesiony do rezerwy, nie podlega obowiązkowi służby wojskowej, kat. D lub E.
Gospodarstwo domowe oznacza zespół osób razem mieszkających i utrzymujących się wspólnie.
2
Kwota na miesięczne
Dochody gosp. domowego:
Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości:
utrzymanie:
(z wyłączeniem zobowiązań)
0 - 1000 PLN
Własnościowe
Służbowe
1001 - 2000 PLN
Spółdzielcze własnościowe
U rodziny
2001 - 5000 PLN
Spółdzielcze lokatorskie
powyżej 5000 PLN
Umowa najmu/inna cywilno-praw.
Decyzja administracyjna (np. lokal komunalny)
DANE TELEADRESOWE
Adres zameldowania/ zamieszkania*:
Inne
Ulica
Nr domu
Kod
Adres korespondencyjny:
Ulica
P/F/Dekl-Por/1.8
Nr mieszkania
Województwo:
Miasto:
Taki sam jak adres stały
Inny niż adres stały:
Nr domu
Nr mieszkania
Kod
Województwo:
Miasto:
Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy)
DANE O ZATRUDNIENIU
E-mail:
Źródło dochodu:
Umowa o pracę na czas określony - do dnia
D D
M M
R
R
R
R
Umowa o pracę na czas nieokreślony
Pracownik kontraktowy
Działalność gospodarcza
Rolnik
Emerytura
Wolny zawód
Renta
Zasiłek przedemerytalny
Inne
Forma prowadzonej działalności
Forma opodatkowania
3
3
osoba fizyczna
spółka cywilna
Oficjalna nazwa firmy:
Poniższe pola nie dotyczą emerytów i rencistów
karta podatkowa
ryczałt ewidencjonowany
księga przychodów i rozchodów
księgi rachunkowe
Jest to firma :
P/F/Dekl-Por/1.8
Branża:
Telefon stacjonarny z numerem kierunkowym:
państwowa
Bankowość/Finanse
Budownictwo
Nauczyciel
prywatna
Reklama/Marketing
Rolnictwo
Farmaceuta
spółdzielnia
Ubezpieczenia
Usługi
Rolnik
Służba zdrowia
Inne
Prawnik
Przemysł
Dyrektor/Menager
Księgowy
do 3 osób
Handel
Agent ubezpieczeniowy
Weterynarz
4-10 osób
Administracja
Przedsiębiorca
Architekt
11-25 osób
Szkolnictwo
Służba mundurowa
Lekarz
26-50 osób
Handlowiec
Inżynier
Bankowiec
51-100 osób
Staż pracy ogółem:
pow. 100 osób
Dochód netto:
Firma zatrudnia:
(średnia z ostatnich 3 miesięcy):
Pracownik umysłowy
Pracownik fizyczny
3
Uzupełnić tylko w przypadku, gdy źródłem dochodu jest działalność gospodarcza lub wolny zawód.
DANE O DOCHODACH WSPÓŁMAŁŻONKA
Dochód netto:
(średnia z ostatnich 3 miesięcy):
Źródło dochodu:
czasowe - do dnia
P/F/Dekl-Por/1.8
D D
M M
R R R
R
stałe
ZOBOWIĄZANIA
RODZAJ
SALDO
GDZIE
RATA MIESIĘCZNA
ZADŁUŻENIA
(kredyt, karta kredytowa, linia
pożyczkowa, debet, alimenty)
CZY DO SPŁATY Z
WNIOSKOWANEJ KWOTY
(nazwa banku lub innej
instytucji)
tak
nie
Prowadzone jest wobec mnie postępowanie egzekucyjne:
tak
nie
Jestem obciążony z tytułu wyroków sądowych:
tak
nie
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że współmałżonek wyraża zgodę na zawarcie umowy pożyczki/kredytu we wskazanej przeze mnie wysokości* (jeżeli dotyczy).
Ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/jako przedsiębiorcy* nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć negatywny
wpływ na moją sytuację finansową teraz lub w przyszłości.
Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i
wymianie danych gospodarczych, upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą
we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie,
ul. Plac Bankowy 2 oraz – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w
Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową ………………………
z siedzibą w ……………………………………… moich danych osobowych w celu należytego wykonania umowy pożyczki/kredytu* oraz w celu
prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Dane osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom
uprawnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom powiązanym osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK jak również
współpracującym ze SKOK na podstawie zawartych umów przy wykonywaniu czynności związanych z jej działalnością statutową. Podanie
danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem (-am) poinformowany (-a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty powiązane osobowo, kapitałowo
lub systemowo ze SKOK oraz współpracujące ze SKOK na podstawie umowy w celu promocji i marketingu ich produktów i usług.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przesyłanie na podany przeze mnie adres e-mail lub przekazywanie za pośrednictwem telefonu
kontaktowego informacji handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług i produktów finansowych
oferowanych przez ……………. oraz inne podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK: ……………………………………………
(zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną).
P/F/Dekl-Por/1.8
……………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić
data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy
Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam.
………………………………………………………….
data i podpis Pracownika SKOK
lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek
Na podstawie danych zawartych we wniosku pożyczkowym oraz deklaracji poręczyciela/współmałżonka wnioskodawcy/współwnioskodawcy**
SKOK…………………….…………………………………….……………………………………. może udzielić/zaproponować kredytobiorcy pożyczkę/kredyt w wysokości
............................................................słownie ............................................................................................................................................................
............................................................ na okres .............................., z zabezpieczeniem ...........................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
………..…………………………..…………………………………
data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy
.
Własnoręczność podpisu wnioskodawcy potwierdzam.
…………………………..……………………………………………
data i podpis Pracownika SKOK
lub Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek
*Niepotrzebne skreślić
**
P/F/Dekl-Por/1.8
Jeżeli występuje