Przeczytaj fragment

WSTĘP
Ludzie żyją dłużej, bo stają się coraz zdrowsi. Rzadziej zapadają na ostre
choroby w dzieciństwie i dorosłości. Zdecydowana większość dożywa
wieku starszego. Na podstawie tablic trwania życia dla Polski za rok 2012
zawierających prawdopodobieństwa zgonów dla poszczególnych roczników można oszacować, że jedynie niecałe 37% mężczyzn i 17% kobiet
urodzonych w 2012 roku nie dożyje swoich siedemdziesiątych urodzin
(GUS, 2013: 60–64). W krajach zachodnich sytuacja jest jeszcze lepsza. Niemniej jednak nie oznacza to, że choroba jest mniej obecna w ludzkim
życiu. Można powiedzieć, że pod pewnymi względami jest odwrotnie. W czasach epidemii, głodu i wojen choroba spadała na człowieka nagle
i niespodziewanie, miała charakter ostry, ale krótki. Co więcej, była swego rodzaju „dopustem bożym”, na który nikt nie miał wpływu. Tajemnicą
pozostawało, dlaczego jednych zabijała, a innym pozwalała żyć. Choroby
były wszechobecne, ale zajmowanie się nimi nie miało większego sensu. Przed chorobami i śmiercią nie można było się uchronić, tak jak nie można było zapobiegać powodziom, burzom, suszy czy głodowi. Na skutek
cywilizacyjnego skoku w dziedzinie rolnictwa, przemysłu, rozwiązań sanitarnych, a także medycyny, jakość życia ludzi poprawiła się na tyle, że
najgroźniejsze choroby zakaźne prawie zanikły lub przestały bezpośrednio zagrażać życiu i zdrowiu populacji w krajach zachodnich. Paradoksalnie, dopiero teraz ludzie mają szansę żyć z chorobami
przez dużą część swojego życia. Długość życia wzrosła, a razem z nią wydłużyła się długość życia w chorobie i niepełnosprawności. Różnica polega na tym, że są to choroby innego rodzaju: cywilizacyjne, degeneracyjne,
przewlekłe, funkcjonalne. Przede wszystkim wymagają one długotrwałych terapii, rehabilitacji, usług opiekuńczych i świadczeń socjalnych. Wiąże się to z dużymi i wciąż rosnącymi kosztami, które musi ponosić
społeczeństwo. Medycyna, która odniosła wielki sukces w zwalczaniu
chorób zakaźnych, w przypadku chorób przewlekłych nie może się po-
8
M e d y k a l i z a c j a i d e m e d y k a l i z a c j a...
chwalić takimi samymi osiągnięciami, gdyż ich etiologia jest bardziej
złożona. Mimo tych trudności wiedza o przyczynach, przebiegu i czynnikach ryzyka rozwoju chorób przewlekłych wciąż się poszerza. W ten
sposób dowiadujemy się nie tylko, na czym polega np. zawał serca, ale co
trzeba jeść i pić, w jakim zakresie być aktywnym fizycznie, jak dbać o higienę psychiczną, by zmniejszyć prawdopodobieństwo tego zdarzenia. Z tego względu wydaje się zrozumiałe, dlaczego kwestie zdrowia
są coraz bardziej istotne, zarówno z perspektywy polityki państwa, jak
i w życiu jednostki. Choroba oznacza również duże koszty i utratę korzyści związanych ze zdrowiem. Skuteczne działania wobec współczesnych
problemów zdrowotnych wymagają wyjścia poza medycynę naprawczą
oraz profilaktykę – przede wszystkim coraz bardziej istotna jest promocja
zdrowia oraz prozdrowotne przekształcenia środowiska i stylu życia człowieka. Zwykli ludzie też zaczęli dostrzegać, że zdrowie ma nie tylko wartość autoteliczną, ale stanowi również warunek udanego życia osobistego
i zawodowego, a także dobrej jakości życia w starszym wieku. Gotowi są
więc ponosić nawet duże koszty w celu jak najdłuższego jego zachowania.
W kontekście tych przemian tylko pozorny jest paradoks, że coraz
zdrowsze, rozwinięte społeczeństwa poświęcają ochronie zdrowia jeszcze więcej uwagi i zasobów. Staje się zrozumiałe, dlaczego coraz większa
część ludzkiego życia jest poddana medycznemu lub paramedycznemu
(samo)nadzorowi. Zrozumiałe również staje się zainteresowanie socjologów (i przedstawicieli innych nauk) procesami medykalizacji, które
można zdefiniować jako powiększające się podporządkowanie jurysdykcji medycyny rozległych obszarów życia, „[…] poczynając od kontroli
zwykłych funkcji ludzkiego organizmu, a skończywszy na problemach
społecznych” (Słońska, Misiuna 1993: 21).
Medykalizacja w najogólniejszym sensie odnosi się do procesu stawania się czegoś „niemedycznego” czymś „medycznym”. Niemniej
jednak jest to termin stosowany najczęściej wtedy, gdy celem jest opisanie rozszerzającego się nadzoru medycznego, który jest nieuzasadniony czy nawet szkodliwy. Medykalizacja znaczy tym samym tyle co
przemedykalizowanie (overmedicalization) (Conrad, 2007: 6). Oczywiście zdecydowana większość przejawów tego procesu nie jest poddawana krytyce, stanowi on bowiem pożyteczny i całkowicie zrozumiały
efekt postępów medycyny oraz rozwoju instytucji państwa dobrobytu. Medykalizacja niebudząca kontrowersji nie jest jednak wdzięcznym
obiektem analiz, przez co można odnieść mylne wrażenie, że autorów
zajmujących się problemem medykalizacji charakteryzują postawy antymedyczne. Tak nie jest, natomiast rolę socjologów oraz innych bada-
Wstęp
9
czy zajmujących się krytyką procesów medykalizacji lepiej postrzegać
jako przejaw zewnętrznego nadzoru mającego na celu wychwytywanie
sytuacji, w których medycyna ich zdaniem przekracza granice swoich
kompetencji.
Początkowo krytyka procesów medykalizacji sprowadzała się do
krytyki medycyny jako profesji uzurpującej sobie władzę nad zbyt dużą
częścią ludzkiego życia. Zwracano uwagę na to, że pod płaszczykiem
diagnozy lekarskiej piętnowano, a nawet umieszczano w zamkniętych
zakładach, ludzi uznawanych za „dewiantów”. Próbowano wykazać, że
działania te były podyktowane „imperializmem medycyny” albo obowiązkami wynikającymi ze współpracy z opresyjnymi rządami. Obecnie medykalizacja opisywana jest inaczej. Współczesne społeczeństwa są
medykalizowane (medykalizują się) również bez udziału lekarzy. Wokół
potrzeb zdrowotnych wyrósł ogromny rynek świadczeń i usług, który
rozwija się dzięki medykalizacji coraz to nowych problemów lub kategorii
ludności. Głównymi siłami promującymi i akcelerującymi procesy medykalizacji stały się transnarodowe korporacje biotechnologiczne. W dużym
stopniu jest to również proces samomedykalizacji, czyli medykalizacji, do
której dążą sami pacjenci/konsumenci usług zdrowotnych. Wobec takich
zmian termin również zmienił znaczenie. Współcześnie można go określić jako „[…] definiowanie problemu w terminologii medycznej, używanie medycznego języka do opisu problemu, adaptacja ram medycznych
do zrozumienia problemu, lub korzystanie z medycznych interwencji
w celu jego rozwiązania. […] Jest to socjokulturowy proces, w którym
mogą uczestniczyć bądź nie uczestniczą przedstawiciele profesji medycznej […]” (Conrad, 1992: 211).
Ewolucja procesów medykalizacji związana jest z ogólnymi przemianami kulturowymi, społecznymi i ekonomicznymi, które doprowadziły do powstania społeczeństwa ponowoczesnego. Przechodzenie od
nowoczesności do ponowoczesności współwystępuje z procesami globalizacji, które za sprawą postępu technologicznego wybuchły z dużą
siłą w XX wieku. Wraz z globalizacją rozprzestrzeniał się na cały świat
nowego rodzaju kapitalizm – kapitalizm zdezorganizowany, nazwany
w ten sposób, by zaakcentować jego oderwanie od wcześniej grających
główne role państw narodowych, klas, związków zawodowych, tradycyjnych partii politycznych i innych stabilnych struktur w powojennych
społeczeństwach. Dezorganizacja kapitalizmu skutkowała rosnącą rolą
rynku w kształtowaniu systemów ochrony zdrowia, a nawet powiększenia się wpływu kapitału na kształt wiedzy medycznej. Późna nowoczesność ma także swój wymiar kulturowy, który w sferze zdrowia
10
M e d y k a l i z a c j a i d e m e d y k a l i z a c j a...
przejawia się powszechną „terapeutycznością”. Ponadto wiąże się ona
z rosnącą różnorodnością dostępnych systemów eksperckich, co skutkuje zmniejszeniem dominacji medycyny głównego nurtu i dowartościowaniem alternatywnych narracji dotyczących zdrowia (w tym głosu
laików). Procesy te przez część badaczy traktowane są jako przejawy
demedykalizacji, zachodzącej równolegle do procesu medykalizacji. Na pierwszy rzut oka współwystępowanie obu procesów może wydawać się objawem swoistej „schizofrenii” współczesnych społeczeństw. Istnienie tych przeciwstawnych tendencji staje się jednak zrozumiałe,
jeśli potraktujemy oba procesy jako efekt rosnącego pluralizmu charakterystycznego dla społeczeństw późnej nowoczesności. Co więcej, jeśli
umiejscowimy je w teoretycznym kontekście koncepcji późnej nowoczesności i rozwoju zdezorganizowanego kapitalizmu, to okaże się, że
sprzeczność ta znika, a konkurujące o pacjenta/klienta systemy eksperckie zgodnie utrwalają „kulturę terapeutyczną”. Zarówno medycyna, jak
i alternatywne systemy eksperckie propagują koncepcję jednostki, której
problemy mają charakter indywidualnych dysfunkcji, które można i należy „wyleczyć”. Innymi słowy, pomagają w formowaniu posłusznych
obywateli, niebędących w stanie dostrzec, że część ich problemów wynika z cech struktury społecznej, środowiska, systemu ekonomicznego. Tak ukształtowani ludzie są „bezpieczni” z punktu widzenia stabilności
współczesnego systemu kapitalizmu zdezorganizowanego. W takiej oto rzeczywistości znaleźli się ludzie i systemy zaspokajające
jedną z ich podstawowych potrzeb: zdrowie. W książce przedstawiony
zostanie pogląd, iż to, w jaki sposób laicy i profesjonaliści definiują zdrowie i chorobę, jest efektem procesów medykalizacji i demedykalizacji,
kształtowanych w warunkach kapitalizmu zdezorganizowanego. W toku
tych procesów na poziomie ponadjednostkowym wytwarzana jest „kultura terapeutyczna”, a na poziomie jednostkowym – człowiek o „zmedykalizowanej” tożsamości. Co więcej, uważam, że wytwory procesu
medykalizacji i demedykalizacji można potraktować jako coś w rodzaju
marksowskiej „nadbudowy” w stosunku do „bazy”, jaką stanowi kapitalizm zdezorganizowany. Jeśli pojawiające się głosy, że lekarze i inni
eksperci od zdrowia są nowymi kapłanami obiecującymi zbawienie,
a heal­thism zastępuje tradycyjne religie uznamy za nieprzesadzone, to czy
można powiedzieć, że wizja zbawienia poprzez obsesyjne nieraz dbanie
o zdrowie stało się nowym „opium dla ludu”?
Procesy medykalizacji wśród polskich badaczy dopiero zaczynają
budzić zainteresowanie. Jak pisze Magdalena Wieczorkowska: „W Polsce medykalizacja jest wciąż zjawiskiem niezbadanym, a literatura na ten
Wstęp
11
temat powiela obiegowe opinie lub przytacza wyniki badań zachodnich”
(Wieczorkowska, 2012b). Wczesne rozważania krytyków imperializmu
medycyny i uzurpacji profesji medycznej w latach osiemdziesiątych nie
miały przełożenia na rzeczywistość realnego socjalizmu (centralnego planowania, dominacji własności państwowej), w którym lekarze, tak jak
inne grupy zawodowe, mieli ograniczoną autonomię. Jednak rozpoczęta
w latach dziewięćdziesiątych gwałtowna, radykalna transformacja w kierunku gospodarki rynkowej oraz otwarcie się na globalne rynki z całą
mocą wystawiły społeczeństwo polskie na procesy, które zachodni autorzy traktowali jako determinanty medykalizacji. Nawet pobieżna obserwacja unaocznia, jak bardzo wzrosła rola zagranicznych korporacji
farmaceutycznych w kreowaniu rzeczywistości społecznej i świadomości zdrowotnej Polaków (poprzez reklamy leków i suplementów diety,
kampanie uświadamiające, wielokrotnie demaskowane korumpowanie lekarzy, legalny i nielegalny lobbing wśród polityków, manipulację
i kupowanie mediów). Z drugiej strony, gołym okiem widać też owe paradoksalne, kulturowe zmiany polegające zarówno na rosnącej roli prozdrowotnego stylu życia jako normy społecznej, obligującej jednostki do
samodzielnego dbania o własne zdrowie, jak i zwiększającej się popularności alternatywnych (często nastawionych wrogo do medycyny) systemów eksperckich zajmujących się zdrowiem. Mimo pewnej specyfiki
wynikającej z semiperyferyjnego charakteru polskiego kapitalizmu wyżej
wymienione zjawiska pozwalają stwierdzić, że w Polsce procesy medykalizacji i demedykalizacji przebiegają bardzo podobnie jak w krajach
zachodnich. Niemniej jednak bardzo ważne jest, żeby polscy badacze,
którzy zapoznali się już z dorobkiem zachodnich autorów, sami zaczęli
prowadzić empiryczne badania na ten temat. Wydaje się wysoce pożądane zdiagnozowanie elementów wspólnych jak i odróżniających procesy
medykalizacji i demedykalizacji, które przebiegają w Polsce i na Zachodzie, co zaczyna się już dziać – świadczą o tym pierwsze publikacje na ten
temat (zob. Bogusz, 2012; Torbé, Ćwiek, Modrzejewska, 2010; Wieczorkowska, 2012a, 2013).
Książka powstała na bazie materiałów zbieranych na potrzeby rozprawy doktorskiej zatytułowanej „Medykalizacja we współczesnych
społeczeństwach. Studium literatury przedmiotu”, której promotorem
był Profesor Włodzimierz Piątkowski, a obronionej na Wydziale Filozofii i Socjologii UMCS. W pierwotnej wersji tekstu dokonałem zmian,
poprawek i uzupełnień: całkowicie pominąłem część dotyczącą związków socjologii wiedzy i socjologii medycyny z problematyką medykalizacji, w bardzo dużym stopniu został też skrócony fragment omawiający
12
M e d y k a l i z a c j a i d e m e d y k a l i z a c j a...
wczesne koncepcje medykalizacji. W rozprawie doktorskiej dużo miejsca
zajmował rozdział zawierający reprezentatywny przegląd przykładów
kontestowanej medykalizacji, które stanowiły materiał empiryczny dla
tez wysuwanych przez krytyków omawianego procesu. Na przykład
przemiany rozumienia problemów depresji i nieśmiałości egzemplifikowały proces „biologizacji” zaburzeń psychicznych, z jednoczesnym
obniżaniem „progu” choroby, co skutkowało „patologizacją” zachowań
wcześniej uznawanych za normalne. Żeby wyjaśnić szersze determinanty
tych zmian, opisałem rewolucję w ramach psychiatrii i tłumaczący ją kontekst społeczno-ekonomiczny. W odtwarzaniu jej drogi od powszechnie
krytykowanej psychoanalizy do neuropsychiatrii uwypuklona została
istotna rola firm farmaceutycznych zainteresowanych „biologizacją” zaburzeń psychicznych. Rosnący wpływ korporacji na kierunek i charakter rozwoju medycyny jest elementem szerszego procesu komercjalizacji
nauki, której akceleratorem były neoliberalne reformy zapoczątkowane
w latach osiemdziesiątych XX wieku. Opisując działania marketingowe
firm farmaceutycznych zmierzające do przekształcenia stosunkowo łagodnych objawów nieśmiałości w „zespół lęku społecznego”, okazjonalnych problemów z erekcją w „zaburzenia erekcji”, a także naturalnego
i nieuniknionego procesu demineralizacji kości w groźną osteoporozę
i osteopenię, pokazałem ponadto zjawisko „chorobotwórstwa” (disease
mongering) i medycznego ghostwritingu. Są to techniki mające na celu
przedstawienie ludzkich problemów w taki sposób, by wyolbrzymić
ich zasięg oraz wpływ na zdrowie i jakość życia, a także skłonić lekarzy i konsumentów do zastosowania oferowanych farmakoterapii. Część
tych przykładów została opisana w opublikowanych wcześniej tekstach
(Nowakowski 2012, 2013a, 2013b). W tej książce natomiast zdecydowałem się skupić się na opisie zmiany dyskursu dotyczącej medykalizacji
i demedykalizacji oraz pokazaniu ich jako skutku dezorganizacji kapitalizmu zgodnej z duchem ideologii neoliberalnej. Dlatego rozbudowane
analizy procesów medykalizacji zostały tu pominięte, a zasadniczą część
tekstu stanowi próba odtworzenia ewoluujących przekonań czołowych
badaczy tej problematyki.
Nie licząc wstępu, zakończenia i bibliografii, książka składa się
z trzech części. W pierwszej zapoznaję Czytelnika z definicjami procesów
medykalizacji, zakresu pojęcia, wyróżnionych typów dostępnych w literaturze oraz proponuję swoją typologię. W części drugiej omawiam wczesny model medykalizacji i społeczno-historyczny kontekst genezy tego terminu oraz wczesne socjologiczne
koncepcje jego opisu. Wstęp
13
Natomiast trzecia, zasadnicza część dotyczy „drugiej fali” medykalizacji – procesu zdominowanego już nie przez lekarzy, ale przez
komercyjny rynek usług zdrowotnych, przede wszystkim koncerny biotechnologiczne. Ponadto omówione są tu przebiegające równolegle procesy demedykalizacji objawiające się podważaniem dominacji modelu
medycznego przez konkurujące ideologie grup pacjenckich, medycyny
komplementarnej i alternatywnej oraz reprezentowany przez medycynę
społeczną, zdrowie publiczne i socjologię medycyny społeczno-ekologiczny model zdrowia i choroby.
W tym miejscu chciałbym serdecznie podziękować Profesorowi Włodzimierzowi Piątkowskiemu za zachęcenie mnie do jej napisania oraz za
wiele cennych merytorycznych i technicznych wskazówek, które otrzymałem w trakcie pracy nad tekstem.
Dziękuję również Profesor Antoninie Ostrowskiej z Instytutu Filozofii i Socjologii PAN za wnikliwą recenzję tej książki oraz za szereg ciekawych propozycji, dzięki którym książka w większym stopniu oddaje
wielowymiarowość procesów medykalizacji i demedykalizacji.