Burmistrz Miasta Miasteczko Śląskie WNIOSEK o wydanie

Miasteczko Śląskie,dn. 17-03-03
(nazwa wnioskodawcy , strona lub pełnomocnik strony )
(miejscowość i data)
(adres lub siedziba podmiotu )
(nr telefonu)
Burmistrz Miasta
Miasteczko Śląskie
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót drogowych
1. Cel zajęcia:
2. Lokalizacja
( nazwa drogi , miejscowość )
3. Powierzchnia
zajęcie jezdni w
% szerokości jezdni - powierzchnia
chodniki, place, zatoki postojowe i autobusowe, ścieżki rowerowe - powierzchnia
pozostałe elementy pasa drogowego - powierzchnia
4. Planowany okres zajęcia pasa drogowego:
od dnia
do dnia
Do wniosku należy załączyć:
1. szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1.000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem
wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego;
2. zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy
lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji
ruchu pojazdów lub pieszych
Projekt organizacji ruchu związany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien
określać sposób zabezpieczenia tych robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego.
W przypadku zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót do wniosku należy dołączyć dodatkowo:
1. ogólny plan orientacyjny w skali 1:10.000 lub 1:25.000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka
pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt
organizacji ruchu;
2. oświadczenia o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie
drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych właściwemu organowi administracji
architektoniczno-budowlanej;
3. harmonogramu robót prowadzonych w pasie drogowym
4. projekt budowlany obiektu umieszczonego w pasie drogowym, uzgodnienia, dokumentacja - do
wglądu
Uwaga !
1. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego obejmuje miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania
materiałów oraz powierzchnię zajętą przez sprzęt.
2. Za wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego nie pobiera się opłaty skarbowej zgodnie z
tabelą Nr IV, ust.41 kol. 4 pkt 8 ustawy z dnia 9 września 2000 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 86
poz. 960 z póź. zm).Opłacie skarbowej podlega wniosek w wysokości 5,00 zł. oraz każdy z
załączników w wysokości 0,50 zł. uiszczony w znakach opłaty skarbowej.
3. Dzień podpisania protokołu odbioru robót i przywrócenia zajmowanego odcinka jest dniem
zwolnienia pasa drogowego.
Za zajęcie 1 m2 powierzchni dróg gminnych, w celu prowadzenia robót w pasie drogowym lub
zajętych na prawach wyłączności ustala się stawki opłat za każdy dzień zajęcia:
Element pasa drogowego
Jezdnia do 20% szerokości
Jezdni powyżej 20% do 100% szerokości
Chodniki, place, zatoki postojowe i autobusowe,
ścieżki rowerowe
Pozostałe elementy
Drogi gminne - stawka opłaty
2,00 zł.
5,00 zł.
2,00 zł.
0,50 zł.
Za zajęcie pasa drogowego, w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej
niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego ustala się
następujące roczne stawki opłat za 1 m2 powierzchni pasa drogowego drogi gminnej zajętego przez
rzut poziomy umieszczonego urządzenia:
Rodzaj urządzenia umieszczonego w pasie drogowym
przyłącza sieci wodociągowej, kanalizacyjnej, gazowej,
energetycznej z sieci głównej
Budowa nowych sieci wodociągowych, kanalizacyjnych,
gazowych, energetycznych
Pozostałych urządzeń
Drogi gminne - stawka opłaty
0,10 zł.
0,20 zł.
12,00 zł.
Za zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym obiektów budowlanych
niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam
ustala się następujące stawki opłat za każdy dzień zajęcia 1 m2 pow. pasa drogowego zajętego
przez rzut poziomy obiektu budowlanego lub reklamy
Rodzaj obiektu
Handlowy, usługowy
Inne
Reklama
Drogi gminne - stawka opłaty
1,00 zł.
1,00 zł.
1,00 zł.