otwórz - Wielkopolska SKOK

…………………..…………………………………….…………
Pieczęć firmowa Wielkopolskiej SKOK
WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI / KREDYTU
Część A
I. Wnioskuję o przyznanie pożyczki / kredytu:
Wnioskodawca 1
Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………….
Nr członkowski: ……………………………………….. Członek od: …………………………………………………
Wnioskodawca 2
Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………….
Nr członkowski: ………………………………………..Członek od: …………………………………………………
1. z przeznaczeniem na cel : konsumpcyjny / konsolidacyjny przeznaczony na spłatę pożyczek/kredytów/nabycie określonego
towaru 1),
2. na okres : ..................................................................... miesięcy,
3. w kwocie : ..........................................................................., słownie: ............................................................................................................,
którą zobowiązuję się zwrócić w miesięcznych ratach ustalonych w umowie.
4. najdogodniejszy dzień spłaty pożyczki/ kredytu wyznaczam na: ................................ dzień każdego miesiąca.
5. proponowana forma zabezpieczenia 2) :
poręczenie osób fizycznych: imię i nazwisko ........................................................................................................................................,
weksel in blanco,
ubezpieczenie ...........................................................................................................,
inne............................................................................................................................,
II. Szczegółowe informacje o Wnioskodawcy 1),2),3):
1. Wnioskodawca 1 / Wnioskodawca 2 1)
A. Dane osobowe:
1). nazwisko: ..............................................................................................................................,
2). imię: ................................................ ,
3). nr PESEL:
,
4). miejsce urodzenia: ................................................................................................................,
5). rodzaj dokumentu tożsamości:
dowód osobisty, paszport polski, paszport zagraniczny, tymczasowy dowód tożsamości,
seria i numer dowodu tożsamości:
, data ważności:
/
/
6). Obywatelstwo: polskie, inne
karta stałego pobytu
Strona 1 z 6
B. Dane teleadresowe:
1). adres zameldowania:
miejscowość : .................................................................,
ulica: ...............................................................................,
nr domu
, nr mieszkania
2). czas zameldowania pod obecnym adresem: ponad rok , mniej niż rok,
3). adres korespondencyjny: (wymagany jeżeli jest inny niż powyżej)
miejscowość : .................................................................,
ulica: ...............................................................................,
nr domu
, nr mieszkania
kraj ..................................................................................,
4). numery telefonów kontaktowych:
tel. kom:
, tel. dom:
,
tel. grzecznościowy/ służb:
kod pocztowy:
-
kod pocztowy:
-
C. Dane o źródle oraz wysokościach uzyskanych dochodów:
1). dochód z tytułu:
emeryt, rencista, własna działalność, umowa o prace, umowa zlecenie, rolnik, inne,
nieznane
2). dochody przedstawiono na:
zaświadczeniu z zakładu pracy, oświadczeniu o zarobkach, decyzji ZUS/KRUS, dokumentach z działalności gospodarczej,
inne
3). umowa/ świadczenie ważne na:
czas określony do:
/
/
,
czas nieokreślony
4). nr NIP pracodawcy:
5). dochód netto:
,
6). dochód netto w gospodarstwie domowym:
,
7). koszt wydatków ’na życie’ (bez mieszkania):
,
8). koszty mieszkaniowe:
,
9). obciążenie wynagrodzenia i pozostałe wydatki finansowe inne niż kredytowe:
,
10). raty pożyczkowe/ kredytowe łącznie:
,
11). raty poręczane łącznie:
,
12). liczba osób posiadających dochody:
13). liczba osób w gospodarstwie domowym:
14). posiadane karty kredytowe: brak, 1 szt. 2 szt. więcej niż 2 szt.
15). Posiadam konto osobiste w …………………………………… / nie posiadam,
D. Status mieszkaniowy:
właściciel,
nieznane,
wynajmowane,
inne
razem z rodzicami,
wspólnie z innymi osobami,
służbowe,
E. Dodatkowe informacje:
1). stan cywilny:
kawaler/ panna, żonaty/ mężatka, rozwodnik, separacja, wdowiec/ wdowa
2). rozdzielność majątkowa: tak, nie, nie dotyczy
3). wykształcenie:
podstawowe, zawodowe, średnie, studiuje, wyższe
4). zawód:
właściciel przedsiębiorstwa, zarząd/ dyrektor, kierownik/ menadżer, wolny zawód (prawnik, lekarz),
pracownik biurowy/ urzędnik, inżynier/ technik, pracownik usług i handlu, student, uczeń,
pracownik naukowy/ wykładowca/ nauczyciel, emeryt, rencista, bezrobotny, inne
5). sektor gospodarki:
finanse/ bankowość, gastronomia/ hotelarstwo/ turystyka/ sport, media/ kultura/ sztuka/ rozrywka,
budownictwo/ architektura/ wykończenie wnętrz, przemysł komputerowy/ IT/ łączność/ telekomunikacja,
produkcja/dystrybucja/ logistyka, handel hurtowy i detaliczny, usługi, edukacja/ badania naukowe,
medycyna/ ochrona zdrowia, administracja i organizacje pozarządowe, transport/ komunikacja,
służby mundurowe, nie dotyczy
Strona 2 z 6
III. Ankieta marketingowa ( podanie informacji zawartych w ankiecie jest dobrowolne i nie wpływa na rozpatrzenie wniosku o przyznanie
pożyczki/kredytu).
1). skąd wiesz o Wielkopolskiej SKOK:
hostessa, plakaty, widoczne punkt obsługi, ulotka, list do domu z ofertą, polecenie znajomych,
Kangur - maskotka, telewizja, inne
2). co zadecydowało o wyborze oferty:
dobre warunki procentowe, kolejna pożyczka w WSKOK, polecenie znajomych, nie wiem, inne
zdzierki,
potykacz,
 Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. Nr 81 poz. 530 ze zmianami ) , upoważniam SKOK do wystąpienia - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie
– Centrum Obsługi Klientów BIK, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta
Modzelewskiego, nr 77, 02-679 Warszawa, a także do Erif BIG S.A o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.

Oświadczam, że wraz z niniejszym wnioskiem został mi doręczony właściwy wzorzec umowy oraz regulaminu.

Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Ustawy z dnia 06.06.1997r Kodeks Karny, że podane wyżej informacje są zgodne ze
stanem faktycznym.

Upoważniam WSKOK do weryfikacji informacji zamieszczonych w oświadczeniu.
………………………………………
data
……………………………………………………………
czytelny podpis Wnioskodawcy 1
……………………………………………………………
czytelny podpis Wnioskodawcy 2
IV. Zgody na przetwarzanie danych:
A. Informacja
Wielkopolska Spółdzielcza Kasa Oszczędnościowo – Kredytowa z siedzibą w Poznaniu ( adres ul. Macieja Palacza 13 , 60-242 Poznań ), jako administrator danych
informuje, że przetwarza Pani/a dane zawarte we wniosku, w tym dane osobowe, w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy
( z zastrzeżeniem punku III). Dane te są przeznaczone dla Wielkopolskiej Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo – Kredytowej z siedzibą w Poznaniu oraz spółki
AIKON FINANSE sp. z o.o. ( adres ul. Bułgarska 14, 60- 321 Poznań ) oraz mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa. Podanie przez
Panią/a danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem zawarcia i realizacji umowy.
Ponadto, administrator danych informuje o przysługującym Pani/u prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu w
przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.).
B. Oświadczenie
1. Zgodnie art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.)wyrażam zgodę na:
przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym w niniejszym dokumencie, przez administratora danych – Wielkopolską Spółdzielczą Kasę
Oszczędnościowo – Kredytową w Poznaniu do celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych,
przekazanie przez Wielkopolską Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo – Kredytową w Poznaniu moich danych osobowych w zakresie wskazanym w niniejszym
dokumencie, podmiotom współpracującym z Wielkopolską Spółdzielczą Kasą Oszczędnościowo – Kredytową w Poznaniu, w tym Aikon Finanse sp. z o.o ul.
Bułgarska 14 60-321 Poznań, Aikon Poznań sp. zo.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań, Komputreks Sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań w celach
wykonywania przez te podmioty czynności promocyjnych, statystycznych i marketingowych produktów i usług oferowanych przez te podmioty.
Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych promocyjnych i statystycznych obejmuje/nie obejmuje1) przetwarzanie moich danych
osobowych przez administratora danych i wskazane powyżej podmioty po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania.
2. Zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2013 r. poz. 1422) wyrażam zgodę na:
otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej informacji handlowych od Wielkopolskiej Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo – Kredytowej w
Poznaniu,
Strona 3 z 6
otrzymywanie na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej informacji handlowych od podmiotów współpracujących z Wielkopolską Spółdzielczą Kasą
Oszczędnościowo – Kredytową w Poznaniu, w tym od Aikon Finanse sp. z o.o ul. Bułgarska 14 60-321 Poznań, Aikon Poznań sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162
Poznań, Komputreks Sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań.
3. Niniejszym:
wyrażam zgodę na używanie przez Wielkopolską Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo – Kredytową,
wyrażam zgodę na używanie przez podmioty współpracujące z Wielkopolską Spółdzielczą Kasą Oszczędnościowo – Kredytową w tym od Aikon Finanse
sp. z o.o ul. Bułgarska 14 60-321 Poznań, Aikon Poznań sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań, Komputreks Sp. z o.o ul. Międzyborska 27A 60-162 Poznań do
kontaktów ze mną ( dane i odpowiednie numery wskazane w niniejszym dokumencie ) telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów
wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego w rozumieniu art. 172 Prawa telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004r. (Dz.U. z 2014r., poz. 243 ze zm.).
4. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/łam / nie zostałem/łam 1) poinformowany/na :
- o nazwie siedziby i danych adresowych administratora danych
- o posiadaniu prawa dostępu do treści moich danych oraz prawie ich poprawiania,
- że podanie danych osobowych jest dobrowolne.
- o możliwości odwołania powyższych oświadczeń o wyrażeniu zgody w dowolnym czasie bez konieczności podania przyczyny.
………………………………………
data
……………………………………………………………
czytelny podpis Wnioskodawcy 1
……………………………………………………………
czytelny podpis Wnioskodawcy 2
Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisów.
………………………………………
data
……………………………………………………………
podpis pracownika
Legenda:
1) niepotrzebne skreślić ,
2) właściwe oznaczyć krzyżykiem
3) miejsca wykropkowane wypełnić ręcznie
Strona 4 z 6
Część B
(wypełnia Kasa)
I.
Weryfikacja kont członkowskich:
–
Wysokość udziału: ............................................/ do uzupełnienia w dniu wypłaty pożyczki/ kredytu *
–
Składki na IKS regulowane na bieżąco/do uregulowania w dniu wypłaty pożyczki/ kredytu *
–
Składki na Stowarzyszenie Wielkopolska 2000 regulowane na bieżąco/ do uregulowania w dniu wypłaty pożyczki/ kredytu *
II. Na podstawie przeprowadzonej weryfikacji dokumentacji przyznano /proponuje się przyznać*
1. Pożyczkę/ kredyt* ( cel – nr ): ......................................................................................................................................................................,
 z przeznaczeniem na cel : konsumpcyjny/konsolidacyjny/nabycie określonego towaru*,
 na okres : ........................................................................... miesięcy,
 w kwocie : ........................................................, słownie: ...............................................................................................................................,
 z ratą miesięczną w wysokości: .....................................................................................................................................................................,
 zabezpieczenie:
a). weksel in blanco,
b). ubezpieczenie ................................................................., składka jednorazowa / składka miesięczna * wynosi ...............................*
ubezpieczenie ................................................................., składka jednorazowa / składka miesięczna * wynosi ..............................*
c). poręczenie osób fizycznych (podaj imię i nazwisko)
c1. .........................................................................................................,
c2. ..........................................................................................................,
d). inne : .......................................................................................................................................................................................................,
e). dodatkowy warunek wynikający z oferty………………………………………………………………………………..……,
2. Opinia Komisji Kredytowej : pozytywna/ negatywna/ pod warunkiem* ..............................................................................................
inne uwagi :
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
3. Opinia Działu Windykacji i Ryzyka Kredytowego:
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..……
4. Wypłata pożyczki/ kredytu * wymaga zgody Zarządu z uwagi na :
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................
………………………………………………………...
data
Strona 5 z 6
III.
Decyzja Zarządu z dnia : ..............................................................................
1. Przyznano wnioskodawcy pożyczkę/ kredyt *, cel - nr ...................................................., w wysokości : ........................................ zł.
(słownie
.....................................................................................................................................................................................................................................)
Do potrącenia w ................................ ratach miesięcznych wraz z odsetkami.
Zabezpieczenie stanowić będzie :
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
2. Nie przyznano pożyczki/ kredytu* z uwagi na :
..................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
....................................................
wniosek zaopiniował
.................................................................
za Zarząd
1.*niepotrzebne skreślić, 2. Miejsca niewypełnione wykreślić
Strona 6 z 6