Oświadczenie o wyrażeniu zgody na zabezpieczenie pożyczki

Tytuł:
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na zabezpieczenie pożyczki
Strona: 1
Stron: 1
poprzez ustanowienie hipoteki
Ja niżej podpisany/a …………………….……………………, legitymujący/a się dowodem osobistym
………………………,
PESEL
………………………,
zamieszkały/a
w
………………………………………………………………………, niniejszym oświadczam, iż
wyrażam
zgodę
na
zabezpieczenie
pożyczki
nr
…….…………,
udzielonej………………………………….……………, legitymującemu/ej się dowodem osobistym
………………………,
PESEL
………………………,
zamieszkałemu/ej
……………………………………….…, przez Mazowiecki Regionalny Fundusz Pożyczkowy Sp. z
o.o. z siedzibą w Warszawie na nieruchomości ………………………………………………,
położonej w ……………………………………, oznaczonej numerem …………………………, dla
której Sąd Rejonowy ………………
….………, ………. Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi
Księgę
Wieczystą
nr
………….………,
której
to
nieruchomości
jestem
właścicielem/współwłaścicielem, w postaci hipoteki w kwocie ………..………… zł (słownie
…………..……..…………… złotych), która zabezpieczać będzie spłatę należnych Pożyczkodawcy z
ww. umowy pożyczki rat kapitałowych, rat odsetkowych, odsetek karnych, odsetek ustawowych i
wszelkich kosztów dochodzenia roszczeń Pożyczkodawcy wynikających z ww. umowy pożyczki.
…………………………………
(data, czytelny podpis)
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem
odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88,
poz. 553).
………………………………..
(data, czytelny podpis)
„Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
(Dz. U. Nr 101. poz. 926 z 2002 r. ze zm.) przez administratora danych osobowych, jakim jest Mazowiecki Regionalny
Fundusz Pożyczkowy Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, ul. Hoża 86 lok. 209, 00-682 Warszawa w okresie realizacji i po
zakończeniu realizacji umowy pożyczki w celu jej zawarcia, monitorowania i dochodzenia wierzytelności, obsługi
informatycznej, prowadzenia sprawozdawczości wobec organów państwowych, samorządowych, i innych instytucji oraz
podmiotów współpracujących z Mazowieckim Regionalnym Funduszem Pożyczkowym Sp. z o. o.
Oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, iż podanie moich danych osobowych oraz wyrażenie zgody na ich
przetwarzanie jest dobrowolne, jak również o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych oraz ich poprawiania .
…………………………
(data, czytelny podpis)