This copy is for personal use only

polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 169–172
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor
Kazuistyka/Case Report
Ropień oczodołu jako powikłanie urazu zatoki
czołowej
Orbital abscess as a complication of frontal sinus trauma
Tomasz Misiura 1,*, Ewa [TD$SURNAME]Komoń-Kotecka 1, Krzysztof [TD$SURNAME]Morawski 2,
Dariusz [TD$SURNAME]Kaczmarczyk 3
1
Oddział Laryngologiczny Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach, Ordynator: lek. med.
Ewa Komoń-Kotecka, Siedlce, Polska
2
Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska
3
Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kierownik: prof. dr hab.
n. med. Alina Morawiec-Sztandera, Łódź, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
In recent years the number of frontal sinus trauma is increasing due to a large number
Otrzymano: 23.07.2013
of traffic accidents, doing sports and fights. Frontal sinus trauma occurs in 5–12% of
Zaakceptowano: 11.08.2013
facial skeleton fractures. Complications of sinusitis are divided into early complications,
Dostępne online: 22.08.2013
till 6 weeks from the trauma and late complications which occur after this period of
time. In this paper we described a 33-year-old patient, who suffered from acute sinusitis
Słowa kluczowe:
ropień oczodołu
complicated with orbital abscess of right eye. Nine years before this disease he sustained
złamanie zatoki czołowej
zapalenie zatok przynosowych
The patient underwent a functional endoscopic sinus surgery with enlargement of the
an injury of head in which anterior and inferior wall of right frontal sinus were broken.
frontal sinus ostium and across external approach, through bone defect in inferior wall
of frontal sinus, the frontal sinus and orbital abscess were drainaged. The patient healed
Keywords:
Orbital abscess
Frontal sinus trauma
Sinusitis
well within 2 weeks. Non-complicated fractures of facial skeleton can be dangerous, and
through them the inflammation can spread to adjacent tissues. Reconstruction of the
bone defects should be taken into consideration in such cases.
© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną liczbę urazów
połączonych ze złamaniami twarzoczaszki. Ma na to wpływ
duża liczba wypadków komunikacyjnych, uprawianie sportów, a także pobicia. Narażenie na uraz głowy w urazach
wielonarządowych oceniane jest na 72,1% [1]. Urazy głowy
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
najczęściej dotyczą twarzoczaszki, w tym przede wszystkim
nosa, zatok przynosowych, żuchwy.
Złamania zatok czołowych występują w 5–12% złamań
twarzoczaszki [2]. Najczęstszą przyczyną urazów zatok
czołowych są wypadki komunikacyjne (40,6%), upadki
* Adres do korespondencji: Oddział Laryngologiczny Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach, ul. Poniatowskiego 26,
08-110 Siedlce, Polska. Tel.: +48 25 640 34 54, +48 690 909 928.
Adres email: [email protected] (T. Misiura).
2084-5308/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2013.08.007
170
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 169–172
[(Ryc._1)TD$FIG]
z wysokości (19,8%), wypadki przy pracy (15,8%), pobicia
(10,8%) oraz inne, takie jak uprawianie sportów oraz urazy
odzwierzęce (12,8%) [3].
Powikłania urazów zatok można podzielić na powikłania
wczesne, pojawiające się do 6 tygodni od urazu, oraz
powikłania późne, które występują po tym okresie. Do
powikłań wczesnych zaliczamy przed wszystkim: krwawienia z nosa, zaburzenia czucia skóry twarzy, płynotok oraz
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Powikłania późne
to: płynotok, śluzowiak zatok, ropień zatok, ropień nadi podtwardówkowy oraz ropień płata czołowego [4]. W pracy
przedstawiono rzadki przypadek ropnia oczodołu, który
wystąpił po 9 latach od urazu zatoki czołowej.
Opis przypadku
Pacjent DS. lat 33 został przyjęty w ramach ostrego dyżuru
do Oddziału Okulistycznego Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach z podejrzeniem ropnia oczodołu.
W chwili przyjęcia chory nie zgłaszał zaburzeń widzenia,
jedynym objawem był narastający od 7 dni miękki guz
przyśrodkowo-górnej części oczodołu prawego. Chory nie
gorączkował. W wywiadzie podawał uraz komunikacyjny
przed 9 laty, ze złamaniem przedniej i dolnej ściany zatoki
czołowej prawej. Nie podawał objawów wcześniej przebytego zapalenia zatok przynosowych. W badaniu okulistycznym stwierdzono prawidłową ostrość widzenia bez korekcji,
obustronnie. Naciek zapalny obejmował obie powieki oczodołu prawego, był niebolesny, palpacyjnie stwierdzono chełbotanie. Ruchomość gałek ocznych była zachowana. Chory
nie podawał dwojenia obrazu. Ciśnienie wewnątrzgałkowe
i dno oka było obustronnie w normie. W badaniach laboratoryjnych w chwili przyjęcia nie stwierdzono istotnych
odchyleń od normy. W tomografii komputerowej twarzoczaszki stwierdzono znaczne pogrubienie błony śluzowej
z bezpowietrzną zatoką szczękową prawą, obiema czołowymi i przednimi komórkami sitowia (Ryc. 1, Ryc. 2).
W dolnej części prawej zatoki czołowej stwierdzono ubytek
kostny długości około 12 mm, przez który wpuklał się do
oczodołu podokostnowo zbiornik gęsto płynowy. W badaniu
laryngologicznym stwierdzono miękki guz przyśrodkowo-górnej części oczodołu prawego. Poza tym nie stwierdzono
odchyleń w badaniu przedmiotowym. Pacjent został przeniesiony do Oddziału Laryngologicznego Mazowieckiego Szpitala
Wojewódzkiego w Siedlcach. W trybie pilnym wykonano
operację czynnościową zatok przynosowych z otwarciem
zatok i poszerzeniem ujścia zatoki czołowej, a z dojścia
zewnętrznego wykonano operację zatoki czołowej prawej
z opróżnieniem zawartości ropnia i drenażem. Materiał
uzyskany z ropnia przesłano do badania bakteriologicznego.
Posiewy w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych oraz
grzybów były ujemne. W okresie pooperacyjnym chory otrzymał Biofuroksym 3 1,5 g iv i Metronidazol 3 0,5 g iv oraz
Dexaven 4-4-0 iv. Po 2 tygodniach hospitalizacji chory został
wypisany do domu w stanie dobrym. Obecnie znajduje się
pod opieką Poradni Laryngologicznej. W kontrolnych badaniach w ciągu roku nie stwierdzono nawrotu choroby. Pacjent
został zakwalifikowany do plastyki ubytku ściany dolnej
zatoki czołowej w trybie planowym.
Ryc. 1 – Tomografia komputerowa zatok. Ropień oczodołu
prawego z widocznym ubytkiem kostnym w ścianie zatoki
czołowej (1). Zacienienie tkanek miękkich oczodołu
prawego (2)
Fig. 1 – Computer tomography of paranasal sinuses. Right
orbital abscess with bone defect in frontal sinus wall (1). Soft
tissue inflammation of right orbital (2)
[(Ryc._2)TD$FIG]
Ryc. 2 – Tomografia komputerowa zatok. Widoczny ubytek
dolnej ściany zatoki czołowej prawej (1)
Fig. 2 – Computer tomography of paranasal sinuses. Bone
defect in inferior wall of right frontal sinus
Omówienie
Najczęstszą przyczyną ropnia oczodołu jest ostre zapalenie
zatok, kostniak zatoki czołowej i sitowej, zapalenie szpiku
kości czołowej, które może wystąpić po ekstrakcji zęba
trzonowego szczęki (przejście zakażenia przez dół skrzydłowo-podniebienny, dół podskroniowy i szczelinę oczodołu
dolną do oczodołu), procesy ropne gruczołu łzowego, urazy
penetrujące w głąb oczodołu, zaleganie ciała obcego oraz
zabiegi chirurgiczne w obrębie oczodołu [5]. Przejście zakażenia do oczodołu szerzy się drogą wstecznego zakrzepowego zapalenia naczyń żylnych (żyły pozbawione zastawek
sprzyjają szerzeniu się zakażenia) oraz drogą ubytków ścian
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 169–172
kostnych oczodołu (wrodzone ubytki, po urazach twarzoczaszki, po przebytych operacjach oraz jako konsekwencja
zapalenia kości) [6, 7]. Głównymi objawami ropnia oczodołu
są ból oka, łzawienie, dwojenie obrazu, wytrzeszcz gałki
ocznej, opadanie powiek, obrzęk spojówek. Objaw ogólny,
taki jak podwyższona temperatura ciała, nie zawsze występuje, jednak towarzyszy to przejściu procesu zapalnego na
opony mózgowo-rdzeniowe. Do gorączki dołącza się wtedy
światłowstręt, sztywność karku, ból głowy, wymioty, niekiedy napady padaczki [8, 9]. Rzadko występują ropnie
oczodołu, które narastają powoli, nie wywołując dolegliwości. Najczęściej izolowane bakterie beztlenowe wywołujące ropień oczodołu to: Peptostreptococcus spp., Fusobacterium
spp., Prevotella spp., z których ponad 50% wytwarza
B laktamazę [6, 10]. Z bakterii tlenowych najczęściej stwierdzane są: Staphylococcus aureus, Streptococcus species oraz
Haemophilus influenzae [6]. Albu i Florian w badaniach materiału z zatok przynosowych od 42 zdrowych pacjentów
w 85,72% stwierdzili posiewy jałowe, w 11,9% hodowano
1 szczep bakterii. Hodowane bakterie należały do szczepów
koagulazoujemnych gronkowców: Micrococcus species i Citrobacter diversus [11].
Diagnostyka urazów twarzoczaszki wykorzystuje przede
wszystkim tomografię komputerową. Badanie to pozwala na
precyzyjne określenie typu urazu, szczelin złamania, ewentualnych przemieszczeń odłamów kostnych oraz krwawienia. Rezonans magnetyczny w tych przypadkach ma ograniczone zastosowanie. Zwykle używany jest w celu oceny
tkanek miękkich (przepuklin oczodołowo-szczękowych
i tkanek miękkich oczodołu) [12]. Nowoczesne badania
obrazowe pozwalają na trójwymiarową rekonstrukcję, dzięki
czemu można postawić jednoznaczną diagnozę i zaplanować
leczenie. Ropień oczodołu jako powikłanie urazu zatok jest
stwierdzany rzadko. Zwykle dotyczy on przypadków chorych
z przewlekłym ropnym zapaleniem zatok, u których doszło
do urazu. Leczeniem z wyboru w przypadku ropnia oczodołu
jest jego drenaż z dostępu zewnętrznego oraz operacja
zmienionych zapalnie zatok z dostępu wewnątrznosowego,
najczęściej endoskopowego lub niekiedy z dostępu zewnętrznego. W leczeniu około- i pooperacyjnym stosuje się
szeroko widmową antybiotykoterapię empiryczną, jednak
zawartość ropnia zawsze powinna być przesłana do badania
bakteriologicznego, co w przypadku oporności na zastosowaną empiryczną antybiotykoterapię pozwoli włączyć leczenie celowane. Nie zawsze pacjent może łączyć przebyty
w przeszłości uraz z objawami występującymi obecnie, stąd
rolą lekarza jest dokładne zebranie wywiadu, badanie kliniczne i dostosowanie do potrzeb diagnostyczno-terapeutycznych, badań dodatkowych wraz z badaniami obrazowymi. Pourazowe zmiany zatok są leczone w różny sposób,
zależnie od rozległości i nasilenia objawów klinicznych.
Urazy przedniej ściany zatoki czołowej są zazwyczaj leczone
operacyjnie. Postępowanie z urazami tylnej ściany zatoki
czołowej jest bardziej różnorodne.
Prezentowany przypadek wykazuje, że późne powikłania
urazów zatok, występujące wiele lat od urazu, mogą być
groźne dla chorych. W tym przypadku ze względu na
czynny proces ropny wskazane było odroczenie plastyki
ubytku do całkowitego ustąpienia stanu zapalnego.
171
Wnioski
Pourazowe ubytki ścian zatoki czołowej, zarówno przedniej
jak i tylnej ściany, mimo braku powikłań bezpośrednio po
urazie wymagają plastyki w trybie pilnym.
Ubytki ścian zatok stanowią wrota, przez które bezpośrednio dochodzi do szerzenia się procesu zapalnego z zatok
przynosowych.
Wkład autorów/Authors' contributions
Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi
smiennictwo/references
[1] Thurman DJ, Alverson C, Dunn KA, Guerrero J, Sniezek JE.
Traumatic brain injury in the United States: A public health
perspective. J Head Trauma Rehab 1999;14:602–615.
[2] Sivori 2nd LA, de Leeuw R, Morgan I, Cunningham Jr LL.
Complications of frontal sinus fractures with emphasis on
chronic craniofacial pain and its treatment: a review of 43
cases. J Oral Maxillofac Surg 2010 Sep;68(9):2041–2046.
[3] Zapała J, Saif F, Moskała M, Krupa M. Wyniki zespołowego
leczenia obrażeń zatok czołowych Neurologia i.
Neurochirurgia Polska 2006;40(5):376–385.
[4] Behrbohm H, Kaschke O, Nawka T, Swift A. W: Gołąbek W,
Stankiewicz C, reds. Choroby ucha, nosa, gardła z chirurgią
głowy i szyi. wyd. II polskie. Wrocław: Elsevier U&P; 2011.
[5] Wierzbicka M, Balcerowiak A, Dąbrowski P. Ropowica
oczodołu u ciężarnej. Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi
2012;1.
[6] Krzeski A, Galewicz-Zielińska A. Powikłania oczodołowe
zapalenia zatok przynosowych. Problemy laryngologiczne
w codziennej praktyce 1999;6(14):2–9.
[7] Dalke K, Sawicki P, Burduk P. Kaźmierczak H. Przypadek
mnogich powikłań zatokopochodnych w ostrym
jednostronnym zapaleniu zatok przynosowych.
Otolaryngologia Polska 2011;65(3):228–232.
[8] Janczewski G, red. Otolaryngologia praktyczna. Podręcznik
dla studentów i lekarzy. Gdańsk: Tom I. Via Medica; 2007.
[9] Zieliński R, Zakrzewska A. Ciągle aktualny problem
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i innych powikłań
172
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 169–172
wewnątrzczaszkowych zapalenia ucha środkowego i zatok
przynosowych u dzieci. Otolaryngologia Polska 2012;66
(3):227–231.
[10] Brook I. Microbiology and Principles of Antimicrobial
Therapy for Head and Neck Infections. Infect Dis Clin N Am
2007;21:355–391.
[11] Albu S, Florian IS. Bacteriology of normal frontal sinuses.
Am J Otolaryngol 2013;34(4):327–330.
[12] Loba P. Ocena wpływu zaburzeń ruchomości gałek ocznych
spowodowanych urazem oczodołu typu rozprężającego na
dwojenie. Rozprawa doktorska: Uniwersytet Medyczny w
Łodzi; 2010.