12 Podsumowanie wrzesień.p65

DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2005
„Podsumowania miesiąca” oraz „Doniesienia naukowe” ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
We wrześniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C.,
Tuomilehto J., Nag S., Connolly V., King H. The
burden of mortality attributable to diabetes. Diabetes Care 2005; 28, 9: 2130–2135.
2. Mc Donald C., Majumdar S.R., Mahon J.L., Johnson J.A. The effectiveness of b-blockers after myocardial infarction in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2113–2117.
3. Nichols G.A., Brown J.B. Higher medical care costs
accompany impaired fasting glucose. Diabetes
Care 2005; 28, 9: 2223–2229.
4. Gerich J., Raskin P., Jean-Louis L., Purkayastha D.,
Baron M.A. Two-year efficacy and safety of initial
combination therapy with nateglinide or glyburide
plus metformin. Diabetes Care 2005; 28, 9: 2093–
–2099.
5. Avignon A., Sultan A., Piot C., Elaerts S., Cristol J.P.,
Dupuy A.M. Osteoprotegerin is associated with silent coronary artery disease in high-risk but asymptomatic type 2 diabetic patients. Diabetes Care
2005; 28, 9: 2176–2180.
6. Gillespie E.L., White C.M., Kardas M., Lindberg M.,
Coleman C.I. The impact of ACE inhibitors or angiotensin II type 1 receptor blockers on the development of new-onset type 2 diabetes. Diabetes Care
2005; 28, 9: 2261–2266.
7. Rossing K., Schjoedt K.J., Smidt U.M., Boomsma F.,
Parving H.H. Beneficial effects of adding spironolactone to recommended antihypertensive treatment
in diabetic nephropathy. Diabetes Care 2005; 28, 9:
2106–2112.
8. Crook E.D., Penumalee S., Gavini B., Filippova K.
Hepatitis C is a predictor of poorer renal survival in
diabetic patients. Diabetes Care 2005; 28, 9: 2187–
–2191.
9. Fruhbeck G. Does NEAT difference in energy expenditure lead to obesity? Lancet 2005; 20, 366: 615–616.
402
Roglic G., Unwin N., Bennett P.H.,
Mathers C., Tuomilehto J., Nag S.,
Connolly V., King H. The burden
of mortality attributable to diabetes.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2130–2135
Cukrzyca prowadzi do rozwoju wielu późnych powikłań. Jest ona również przyczyną przedwczesnej śmiertelności i zwiększonej chorobowości wśród pacjentów
z tym schorzeniem. Ponad 10% budżetu na opiekę zdrowotną przeznacza się na leczenie chorych na cukrzycę.
Natomiast liczba zgonów z powodu cukrzycy, podawana w oficjalnych statystykach, jest zaniżona. Chorzy
umierają bowiem (jak podaje się w kartach statystycznych) z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych
i z powodu schorzeń nerkowych, podczas gdy podstawową przyczyną zgonu jest często cukrzyca.
Opierając się na światowym raporcie dotyczącym
zgonów, stwierdzono, że na cukrzycę w 2002 roku zmarło 98 7000 osób, co stanowi 1,7% zgonów. Autorzy pracy uznali, że liczby te są zaniżone.
Roglic i wsp. ocenili liczbę zgonów wśród chorych na
cukrzycę w 2000 roku. Na podstawie rozbudowanego
modelu statystycznego (DisMod II), uwzględniającego
m.in. zależności między takimi danymi epidemiologicznymi, jak zapadalność, chorobowość i względny współczynnik ryzyka zgonu dla cukrzycy, wyliczono wskaźniki
liczbowe zgonów zależnych od cukrzycy na świecie,
z uwzględnieniem poszczególnych regionów geograficznych i grup wiekowych. W 2000 roku spośród 7,5 mln
zgonów chorych na cukrzycę, z przyczyn niezwiązanych
z cukrzycą, zmarło 4,6 mln pacjentów. Roczną liczbę zgonów na świecie z powodu cukrzycy oceniono na 2,9 mln
(1,4 mln kobiet i 1,5 mln mężczyzn), co stanowi 5,2%
wszystkich zgonów. U chorych na cukrzycę poniżej
35 roku życia cukrzyca odpowiadała za 75% zgonów,
u pacjentów w wieku 35–64 lat — za 59% zgonów,
a u osób powyżej 64 roku życia — za 29% zgonów.
Biorąc pod uwagę całą populację, z powodu cukrzycy
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2005
umiera najwięcej pacjentów w wieku 35–64 lat — 6,4%
mężczyzn i 9,2% kobiet (choć liczby te wynoszą odpowiednio 15,7% i 18,7% dla Ameryki Północnej oraz 9,5%
i 11,3% dla Europy). Udział zgonów z powodu cukrzycy
jest najniższy w najbiedniejszych krajach Afryki, Kambodży, Laosie, Myanmar i Wietnamie (2,4%), a najwyższy
w Ameryce Północnej (8,5% dla obu Ameryk) i na Środkowym Wschodzie (9% dla Półwyspu Arabskiego). Na
podstawie powyższych danych określono, że cukrzyca
stanowi piątą co do częstości przyczynę zgonów (po
chorobach układu krążenia, nowotworach, urazach i infekcjach).
Jest to pierwsze tego rodzaju opracowanie. Jego autorzy przygotowali dość precyzyjny program pozwalający na ocenę liczby zgonów z powodu cukrzycy.
Roglic i wsp. stwierdzili, że liczba zgonów będących
następstwem powikłań cukrzycy jest istotnie większa niż
dotychczas uważano. Autorzy sądzą, że będzie ona jeszcze wyższa, gdy weźmie się pod uwagę zgony osób,
u których jest zaburzona tolerancja węglowodanów.
Przedstawione wyniki wskazują, że należy zrobić
wszystko, aby tę niezwykle niekorzystną sytuację zmienić — a to zależy również od nas!
Mc Donald C., Majumdar S.R., Mahon J.L.,
Johnson J.A. The effectiveness
of b -blockers after myocardial infarction
in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2113–2117
Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności wśród
chorych na cukrzycę typu 2. Intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych, które stanowią
czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego,
oraz terapia przeciwpłytkowa czy też stosowanie blokerów enzymu konwertującego znamiennie zmniejsza ryzyko rozwoju zawału serca oraz innych powikłań ze strony
układu sercowo-naczyniowego.
W randomizowanych badaniach wykazano, że b-blokery zastosowane w terapii chorych po przebytym zawale serca zmniejszają do 20% ryzyko wystąpienia ponownego zawału lub obniżają chorobowość. W podgrupie chorych na cukrzycę włączonych do badania stwierdzono zmniejszenie śmiertelności o 35–70%.
Również w innych badaniach wykazano, że stosowanie b-blokerów zmniejsza ryzyko śmiertelności i wystąpienia ponownego zawału serca u chorych na cukrzycę. W badaniu Cooperative Cardiovascular Project
wykazano zmniejszenie śmiertelności o 36%.
Mc Donald i wsp. podjęli próbę odpowiedzi na pytanie, czy podawanie b-blokerów chorym ze świeżo rozpoznaną cukrzycą po przebytym zawale serca leczonych wieloma lekami (w tym kwasem acetylosalicylo-
wym, preparatami obniżającymi stężenie lipidów i inhibitorami ACE) jest efektywne i bezpieczne.
Autorzy przez średnio 3 lata obserwowali 625 chorych na cukrzycę typu 2 (śr. wieku 69 lat), których hospitalizowano z powodu świeżo rozpoznanego zawału serca. Spośród nich 298 osób w ciągu 30 dni po wypisaniu
ze szpitala przyjmowało b-blokery. Wprawdzie śmiertelność w grupie leczonej b-blokerami wynosiła 18,5%,
a w grupie kontrolnej 38,5% (p < 0,001), jednak po
uwzględnieniu wieku, płci, wskaźnika chorób przewlekłych, uprzednio rozpoznanej choroby wieńcowej, rewaskularyzacji i faktu stosowania innych leków (w tym
inhibitorów ACE, leków hipolipemicznych, hipoglikemizujących), okazało się, że terapia b-blokerem nie wpływała na różnice dotyczące śmiertelności (HR = 0,98;
95% CI = 0,63–1,25). Osoby otrzymujące b-blokery
i pacjenci nieprzyjmujący tych leków nie różnili się również pod względem częstości występowania powtórnych
zawałów serca (21,8% vs. 21,7%). Wyniki analizy potwierdziły, że leki przeciwpłytkowe, hipolipemiczne oraz
zabiegi rewaskularyzacji zmniejszają liczbę zgonów po
zawale serca u chorych na cukrzycę typu 2. Zakwestionowano natomiast ukształtowaną już opinię o skuteczności rutynowo stosowanych b-blokerów u chorych na
cukrzycę typu 2 z zawałem serca. Zdaniem autorów,
wobec coraz powszechniejszej polifarmakoterapii, rezultaty pracy mogą stanowić przesłankę do wyboru leków
o potwierdzonej skuteczności.
To bardzo ciekawe badanie, którego rezultaty potwierdziły zasadność wskazań dotyczącej ograniczonej roli
b-blokerów w zapobieganiu przedwczesnej śmierci oraz
ponownemu zawałowi serca u chorych na cukrzycę typu 2.
Z tego badania wynika, że należy szczegółowo rozpatrzyć sprawę stosowania kolejnych leków u chorych
na cukrzycę. Jednak nie rozstrzygnięto kwestii dotyczącej podawania b-blokerów chorym na cukrzycę po przebyciu zawału serca, dlatego powinno się przeprowadzić
na ten temat dalsze badania.
Nichols G.A., Brown J.B.
Higher medical care costs accompany
impaired fasting glucose.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2223–2229
Badania Diabetes Prevention Program (DPP), Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) oraz STOP-NIDDM wykazały, że możliwe jest zapobieganie lub
spowalnianie progresji cukrzycy typu 2 u chorych charakteryzujących się nieprawidłową tolerancją glukozy.
Prawdopodobnie zapobieganie rozwojowi cukrzycy
zmniejszy koszty leczenia, w tym także wydatki na leczenie chorego stosowane przez 8 lat przed rozwojem
tego schorzenia (taki jest średni czas od początku choroby do jej wykrycia). Wczesne rozpoznanie hiperglike-
www.ddk.viamedica.pl
403
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 5
mii może także zapobiec lub spowolnić rozwój chorób
układu sercowo-naczyniowego.
Celem badań było ustalenie, czy koszt leczenia pacjenta, u którego rozpoznano podwyższone stężenie
glukozy na czczo powyżej 100 mg/dl, różni się od wydatku ponoszonego na chorego z glikemią na czczo
przekraczającą 110 mg/dl.
Na podstawie 50–60-miesięcznej obserwacji obliczono
roczne koszty opieki medycznej 28 335 pacjentów, dobranych pod względem wieku i podzielonych w zależności od
poziomu glikemii — odpowiednio: < 100 mg% (grupa kontrolna), 100–109 mg% i 110–125 mg%. W analizie statystycznej uwzględniającej wiek i płeć roczne wydatki na
opiekę ambulatoryjną, szpitalną oraz farmakoterapię rosły
wraz ze wzrostem stężenia glukozy i wynosiły dla poszczególnych przedziałów glikemii odpowiednio: 4357, 4617
i 4966 dolarów (p < 0,001). Znaczne koszty wynikały ze
współwystępowania chorób układu sercowo-naczyniowego. Autorzy zidentyfikowali również grupę chorych charakteryzujących się wyjściowo prawidłowym poziomem glikemii, u których w trakcie obserwacji rozwinęły się zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa glikemia na czczo lub cukrzyca). Koszt opieki nad nimi był
istotnie wyższy od kosztu opieki nad osobami cechującymi się prawidłowym stężeniem glukozy (wydatki na leczenie osób charakteryzujących się normoglikemią, u których w trakcie obserwacji nie rozwinęły się zaburzenia metabolizmu glukozy, wzrosły do 6568 dolarów). Zdaniem
autorów pracy wprowadzony w 2003 roku niższy próg
diagnostyczny dla hiperglikemii na czczo pozwala na identyfikację osób charakteryzujących się wyższą współchorobowością, których opieka kosztuje więcej niż opieka nad
pacjentami mającymi prawidłową glikemię na czczo.
Gerich J., Raskin P., Jean-Louis L.,
Purkayastha D., Baron M.A. Two-year
efficacy and safety of initial combination
therapy with nateglinide
or glyburide plus metformin.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2093–2099
Cukrzyca typu 2 jest często występującą, heterogenną
i postępującą chorobą, charakteryzującą się obecnością hiperglikemii w następstwie upośledzonej czynności komórek b i insulinooporności. Pogorszanie się czynności komórek b prowadzi do konieczności stosowania wielu leków
niezbędnych dla uzyskania wyrównania metabolicznego.
Późne powikłania występują przynajmniej u 20% badanych
w momencie rozpoznania cukrzycy. Nie ustalono progu wartości HbA1c, poniżej którego nie dochodzi już do rozwoju
powikłań. Wczesne wdrożenie intensywnej terapii przeciwcukrzycowej ma na celu zapobieganie rozwojowi powikłań.
Kanadyjskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje wprowadzenie leczenia skojarzonego jako terapii
404
pierwszego rzutu. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo
Diabetologiczne uważa, że obniżenie HbA1c do wartości
poniżej 6,0% jest czynnikiem ryzyka wystąpienia hipoglikemii.
Stosowanie terapii złożonej z pochodnych sulfonylomocznika i metforminy może stanowić leczenie pierwszego rzutu. Wykazano, że powoduje to obniżenie HbA1c o 1,5%
już w ciągu 16–52 tygodni. Towarzyszy temu wzrost ryzyka wystąpienia hipoglikemii oraz inne działania niepożądane (np. ze strony przewodu pokarmowego).
Nateglinid jest glinidem, który powoduje szybkie
uwalnianie insuliny.
Celem pracy Gericha i wsp. było porównanie efektywności i bezpieczeństwa długoterminowej terapii hipoglikemicznej nateglinidem i metforminą z leczeniem
za pomocą glibenklamidu i metforminy.
Autorzy przeprowadzili randomizowane, wieloośrodkowe badania z zastosowaniem podwójnie ślepej próby, które trwały 2 lata. Objęto nimi 428 chorych na
cukrzycę typu 2. Pacjenci otrzymywali wyjściowo 150 mg
nateglinidu przed posiłkiem lub 1,25 mg glibenklamidu
podawanego przed śniadaniem oraz metforminę w dawce 500 mg wieczorem. Następnie w zależności od stopnia wyrównania glikemii korygowano dawki leków.
Przez 88 tygodni monitorowano stężenie HbA1c, glikemię w osoczu krwi żylnej (FPG, fasting plasma glucose) oraz glikemię po posiłku (PPG, postprandial plasma glucose). W grupie przyjmującej nateglinid i metfrominę HbA1c obniżyło się z 8,4% do 6,9%, zaś w grupie stosującej glibenklanid i metforminę — z 8,3% do
6,8%. Glikemia w osoczu krwi żylnej obniżyła się jednakowo w obu grupach, zaś PPG znacznie bardziej
u leczonych nateglinidem.
Hipoglikemię obserwowano u 8,2% osób otrzymujących nateglinid i metforminę oraz u 17,7% pacjentów
leczonych glibenklamidem i metfrominą.
Autorzy stwierdzili, iż podawanie nateglinidu i metforminy jest tak samo efektywne, jak terapia glibenklamidem i metforminą, natomiast większe jest bezpieczeństwo związane ze stosowaniem nateglinidu.
To bardzo ciekawa praca, w której Gerich i wsp.,
porównując pochodne sulfonylomocznika z glinidami, stwierdzili, że terapia nateglinidem jest bezpieczniejsza niż leczenie za pomocą glibenklamidu. Istotne jest, że wniosek dotyczy konkretnie glibenklamidu, a nie wszystkich pochodnych sulfonylomocznika. Niestety autorzy nie zastosowali w grupie leczonych pochodnymi sulfonylomocznika nowych leków,
a szczególnie preparatów o ugruntowanej pozycji,
np. gliklazydu MR. W badaniu GUIDE wykazano, że
lek ten wywołuje mniej incydentów hipoglikemii niż
inne pochodne sulfonylomocznika. Wyniki porównania tych leków z nateglinidem mogłyby być bardzo
ciekawe.
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2005
Avignon A., Sultan A., Piot C., Elaerts S.,
Cristol J.P., Dupuy A.M. Osteoprotegerin is
associated with silent coronary artery
disease in high-risk but asymptomatic type 2
diabetic patients.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2176–2180
Cukrzyca wiąże się z 3-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Jej bezobjawowa
postać jest pierwszym schorzeniem występującym
u chorych na cukrzycę, które prowadzi do pojawiania
się incydentów wieńcowych oraz do przedwczesnej
śmierci. Wczesna identyfikacja chorych na cukrzycę
z niemą chorobą wieńcową może umożliwić zmniejszenie ryzyka chorobowości i śmiertelności z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Jednak objęcie badaniami przesiewowymi wszystkich chorych jest niemożliwe.
Dlatego ważne jest w tej sytuacji znalezienie wiarygodnego predyktora choroby niedokrwiennej serca, który
pozwoliłby na identyfikację osób mogących skorzystać
z wcześniej przeprowadzonej diagnostyki.
Osteoprotegeryna jest kluczowym czynnikiem biorącym udział w biomodelingu kości. Należy ona do rodziny
receptorów czynników martwicy guza. W badaniach
przeprowadzonych zarówno w populacji ogólnej, jak
i u chorych na cukrzycę wykazano związek między stężeniem osteoprotegeryny a powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Udowodniono również istnienie zależności między osteoprotegeryną a stopniem ciężkości choroby niedokrwiennej serca. Wydaje się, że osteoprotegeryna odgrywa znaczącą rolę w rozwoju miażdżycy i może
być stosowana jako marker zmian miażdżycowych.
Avignon i wsp. analizowali, czy istnieje związek pomiędzy nasileniem zmian w naczyniach wieńcowych
a stężeniem osteoprotegeryny u chorych na cukrzycę
typu 2 ze współistniejącą bezobjawową chorobą niedokrwienną serca.
Przebadano 162 chorych na cukrzycę typu 2, u których nie występowały objawy choroby niedokrwiennej
serca. Przeprowadzono test oceniający obecność zmian
miażdżycowych w naczyniach wieńcowych (stress myocardial perfusion imaging). U 50 osób wynik testu był
dodatni, zaś spośród pozostałych 112, u których wynik
testu był ujemny, wyróżniono 20 chorych, u których
określono stężenie białka C-reaktywnego, adiponektyny, osteoprotegeryny, lipoproteiny (a) i albumin.
U 70% chorych na bezobjawową chorobę niedokrwienną serca stężenie osteprotegeryny było wyższe
od wartości uznanej za średnią. U tych pacjentów stwierdzono także większe stężenie cholesterolu frakcji LDL
oraz niższe stężenie cholesterolu frakcji HDL.
Badanie to jest pierwszą tego typu próbą, w której
wykazano związek między bezobjawową chorobą nie-
dokrwienną serca u chorych na cukrzycę typu 2 a stężeniem osteprotegeryny.
To bardzo ciekawa praca. Prawdopodobnie już niebawem będzie można za pomocą określenia stężenia
osteoprotegeryny zidentyfikować chorych na cukrzycę
typu 2 ze współistniejącą bezobjawową chorobą niedokrwienną serca.
Gillespie E.L., White C.M., Kardas M.,
Lindberg M., Coleman C.I. The impact
of ACE inhibitors or angiotensin II type 1
receptor blockers on the development
of new-onset type 2 diabetes.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2261–2266
Cukrzyca typu 2 prowadzi do pogorszenia jakości
życia oraz do skrócenia czasu przeżycia. Opracowano
nowe metody postępowania terapeutycznego mającego na celu zapobieganie rozwojowi cukrzycy typu 2.
Redukcja masy ciała prowadzi do zmniejszenia o 37–
–58% insulinooporności i ograniczenia ryzyka progresji
od nietolerancji glukozy do cukrzycy. Metformina i tiazolidinediony zmniejszają również ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 de novo u osób z zaburzoną tolerancją
glukozy i u kobiet z cukrzycą ciążową w wywiadzie
o 31–55%.
Inhibitory ACE oraz blokery receptora AT-1 podaje
się w celu zmniejszenia tempa progresji nefropatii cukrzycowej. Z kolei leki z tych dwóch grup zmniejszają
insulinooporność, dlatego ich stosowanie jest korzystne
u chorych na cukrzycę typu 2. Inhibitory ACE zmniejszają insulinooporność o 12,1%, podczas gdy blokery
receptora AT-1 o 17,9%.
Wykazano także, że angiotensyna II zwiększa wątrobową produkcję glukozy i zmniejsza insulinowrażliwość.
Celem pracy Gillespie i wsp. było udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy inhibitory ACE lub blokery receptora AT-1 zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.
Badaniem objęto 66 608 osób. W metaanalizie wykazano, że inhibitory ACE i blokery receptora AT-1 redukują ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o 21–22%. Również
u pacjentów chorych na niewydolność serca zaobserwowano, że liczba nowych incydentów cukrzycy typu 2
zmniejszyła się o 21%.
Autorzy wykazali ponadto, że inhibitory ACE i blokery
receptora AT-1 zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy
typu 2 de novo.
Badanie to stanowi podsumowanie dotychczas przeprowadzonych badań. Na podstawie jego wyników można przypuszczać, iż stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptora AT-1 zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy
de novo.
www.ddk.viamedica.pl
405
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 5
Rossing K., Schjoedt K.J., Smidt U.M.,
Boomsma F., Parving H.H.
Beneficial effects of adding spironolactone
to recommended antihypertensive
treatment in diabetic nephropathy.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2106–2112
Aldosteron jest końcowym ogniwem układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Istnieje coraz więcej
danych na temat udziału tego związku w patogenezie
schorzeń serca i nerek. Aldosteron bezpośrednio wpływa na progresję schorzeń serca i nerek poprzez wywoływanie procesów zapalnych, włóknienia i martwicy
w takich narządach, jak: serce, mózg i nerki. Wykazano
ponad wszelką wątpliwość, że blokada wydzielania aldosteronu poprawia przeżycie chorych na przewlekłą
niewydolność serca.
Przez długi czas angiotensynę II uważano za głównego mediatora zmian patofizjologicznych układu RAA.
Udowodniono korzystny wpływ inhibitora ACE lub receptora AT-1 na patogenezę nefropatii cukrzycowej. Blokada ACE i AT-1 zmniejsza osoczowe stężenie aldosteronu, jednak pomimo tego u 20% osób bez cukrzycy
i u 40% chorych na cukrzycę stężenie aldosteronu nie
wraca do normy. Brak blokady uwalniania aldosteronu
pomimo blokady ACE i AT-1 u chorych na cukrzycę
prowadzi do narastania białkomoczu i szybkiego zmniejszania się przesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate).
W krótkotrwających, otwartych, nierandomizowanych
badaniach klinicznych wykazano, że u osób chorych na
przewlekłe choroby nerek (w tym na nefropatię cukrzycową) blokada syntezy aldosteronu wywiera korzystny
wpływ na zmniejszenie białkomoczu, jeżeli jest stosowana łącznie z inhibitorem ACE. Nie można jednak w tej
sytuacji zapominać o znacznym zmniejszeniu ciśnienia
tętniczego.
Rossing i wsp. badali bezpieczeństwo oraz krótkotrwały wpływ dołączenia spironolaktonu do konwencjonalnego leczenia nadciśnienia tętniczego (diuretyk +
inhibitor ACE lub bloker AT-1) na albuminy i ciśnienie
tętnicze u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią cukrzycową.
Do grupy badanej zakwalifikowano 21 chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią cukrzycową, włączonych losowo do badania przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby. Pacjentów leczono spironolaktonem w dawce 25 mg 1 raz dziennie lub placebo przez
8 tygodni. Ponadto chorzy stosowali także inne leki przeciwcukrzycowe. U badanych określono albuminurię,
24-godzinne ciśnienie tętnicze i przesączanie kłębuszkowe.
Po dodaniu do terapii spironolaktonu nastąpiło obniżenie albuminurii o 33%, frakcyjnego klirensu albumin
o 40%, a średniej wartości 24-godzinnego ciśnienia tęt-
406
niczego o 6 mm Hg. Zmiany dotyczące albuminurii nie
korelowały ze zmianami ciśnienia tętniczego. Spironolakton znamiennie wpływał na wartość przesączania kłębuszkowego. Jednego chorego wyłączono z badania
z powodu hiperkalemii.
Autorzy stwierdzili, że stosowanie spironolaktonu wywiera dodatkowy korzystny, zarówno kardio-, jak i nefroprotekcyjny, wpływ u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią cukrzycową.
To bardzo ciekawe doniesienie, w którym udowodniono również, że spironolakton zwiększa efekt działania inhibitorów ACE i blokerów receptora AT-1.
U chorych, u których stosowanie inhibitorów ACE lub
blokerów receptora AT-1 nie daje pełnego efektu, dodatkowo podanie spironoloktonu zwiększa efektywność
ich działania.
Crook E.D., Penumalee S., Gavini B.,
Filippova K. Hepatitis C is a predictor of
poorer renal survival in diabetic patients.
Diabetes Care 2005; 28, 9: 2187–2191
Występowanie wirusa wątrobowego zapalenia wątroby typu C jest powszechne (HCV, hepatitis C virus).
Wykazano, że HCV wpływa bezpośrednio na nerki, wywołując rozwój nefropatii błoniastej, krioglobulinemii
i glomeluropatii błoniasto-rozplemowej oraz pogarsza
rokowanie w wielu schorzeniach nerek, w tym w przewlekłych chorobach nerek. Wirus ten występuje częściej u chorych na cukrzycę, szczególnie u chorych na
cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią cukrzycową.
Prawdopodobnie HCV bardzo niekorzystnie wpływa
także na przebieg cukrzycowej choroby nerek.
Crook i wsp. próbowali odpowiedzieć na pytanie, czy
obecność HCV wiąże się z przeżyciem pacjentów z cukrzycową chorobą nerek.
Do badania włączono 1127 chorych na HCV. Dane
dotyczące 2 osób dokładnie przeanalizowano. Pacjenci
mający HCV byli młodsi. Stwierdzono u nich wyższe
rozkurczowe ciśnienie tętnicze i niższy wskaźnik masy
ciała. Obecność wirusa HCV niekorzystnie wpływała na
przeżycie tych osób.
W badaniu wykazano, że HCV jest niezależnym
czynnikiem ryzyka, obok wyjściowej czynności nerek,
białkomoczu, płci, rasy, wieku, czasu trwania cukrzycy, niepomyślnego przebiegu cukrzycowej choroby nerek (OR = 3,49, 95% CI = 1,27–9,57, p = 0,015).
Autorzy stwierdzili, że obecność HCV pogarsza rokowanie u chorych na cukrzycę.
W pracy zawarto wiele bardzo ciekawych uwag. Ponieważ w Polsce jest także wielu pacjentów charakteryzujących się obecnością wirusa HCV, a rokowanie
u tych chorych jest gorsze, należałoby również w naszym kraju przeprowadzić takie badanie.
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2005
Fruhbeck G. Does NEAT difference in energy
expenditure lead to obesity?
Lancet 2005; 20, 366: 615–616
Otyłość, obok cukrzycy, stanowi największą plagę
początku XXI wieku. Zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, udaru mózu, nadciśnienia
tętniczego, zmian w układzie kostno-stawowym oraz
przede wszystkich cukrzycy. Schorzenia te z kolei powodują istotne pogorszenie jakości życia chorych oraz
znacznie skracają czas ich przeżycia.
Fruhbeck wskazała na istotną rolę termogenezy niezwiązanej z aktywnością fizyczną (NEAT, non-exercise
activity thermogenezis) w patogenezie otyłości. Pojęcie
NEAT oznacza energię wydatkowaną na podtrzymanie
niezależnego od woli napięcia mięśni szkieletowych
(m.in. związanego z utrzymaniem określonej postawy
ciała) i wydatki energetyczne towarzyszące nieznacznym zmianom pozycji ciała. W przedstawionej przez autorkę strukturze wydatków energetycznych u osób prowadzących siedzący tryb życia na NEAT przypada do
10%, a na podstawową przemianę materii — 75% dobowego zużycia energii. Pozostałe wydatki energetyczne
organizmu obejmują termogenezę związaną z posiłkami
i aktywnością fizyczną. W komentarzu przedstawiono
szacunkowe dane wskazujące na znaczenie NEAT
w prewencji otyłości, zwłaszcza w okresach wzmożonej
podaży kalorii. Indywidualne różnice w zakresie NEAT
mogą sprzyjać utrzymaniu prawidłowej masy ciała. Obliczono, że osoby otyłe mogłyby dziennie wydatkować
dodatkowo 350 kcal, gdyby ilość energii zużytej w ramach NEAT była u nich podobna do wykorzystanej
u osób szczupłych. W przeliczeniu na kilogram masy
ciała dobowe zużycie energii w ramach NEAT jest
o 21% niższe u pacjentów otyłych, w porównaniu z osobami szczupłymi, chociaż w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała jest ono podobne u chorych otyłych
i szczupłych. Potencjalnymi regulatorami zużycia energii w ramach NEAT mogą być: oreksyna A, tyroksyna
i leptyna. Jednak, zdaniem autorki, na razie zbyt mało
wiadomo, aby dyskutować o skutkach odkrycia roli
NEAT w zwalczaniu otyłości. Niezależnie od indywidualnych różnic dotyczących termogenezy podstawowym
czynnikiem związanym z rozwojem otyłości jest wpływ
środowiskowy i behawioralny. A zatem, niezależnie od
uwarunkowań genetycznych i NEAT, podstawowy
wpływ na rozwój otyłości mają niewłaściwa dieta
i zmniejszona aktywność fizyczna.
www.ddk.viamedica.pl
407