345 kb - WUP Toruń

DATA WP£YWU
WNIOSEK O POŒREDNICTWO WUP W TORUNIU W UZYSKANIU
DOKUMENTU POTWIERDZAJ¥CEGO OKRESY
UBEZPIECZENIA/ZATRUDNIENI NA TERENIE UE/EOG I SZWAJCARII
NA ZASADACH KOORDYNACJI SYSTEMÓW ZABEZPIECZENIA SPO£ECZNEGO OKREŒLONYCH W
ROZPORZ¥DZENIU PE I RADY (WE) NR 883/2004 Z DNIA 29 KWIETNIA 2004 R. W SPRAWIE KOORDYNACJI
SYSTEMÓW ZABEZPIECZENIA SPO£ECZNEGO ORAZ ROZPORZ¥DZENIA PE I RADY (WE) NR 987/2009 Z DNIA
16 WRZEŒNIA 2009 R. DOTYCZ¥CEGO WYKONANIA ROZPORZ¥DZENIA (WE) NR 883/2004
Oœwiadczam, i¿ wszystkie dane zawarte we wniosku s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadoma/y
odpowiedzialnoœci karnej, zgodnie z art. 233 kk., wg którego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, podlega siê karze
pozbawienia wolnoœci do lat 3.
UWAGA! WNIOSEK NALE¯Y WYPE£NIÆ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI!
DANE OSOBOWE
NAZWISKO
IMIÊ (IMIONA)
NAZWISKO RODOWE
DATA I MIEJSCE URODZENIA
PESEL
OBYWATELSTWO
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES DO KORESPONDENCJI
TELEFON KONTAKTOWY
PAÑSTWO(A) WYKONYWANIA PRACY
NINIEJSZY WNIOSEK SK£ADAM W CELU:
NABYCIA PRAWA DO ZASI£KU DLA BEZROBOTNYCH NA TERENIE RP
KONTYNUACJI ZASI£KU
PODWY¯SZENIA KWOTY ZASI£KU
ZA£¥CZNIKI:
1. kserokopie dokumentów potwierdzaj¹cych okresy zatrudnienia/pracy na w³asny
rachunek na terenie UE/EOG i Szwajcarii (kontrakt o pracê, zaœwiadczenie o
zatrudnieniu, 6 ostatnich odcinków wyp³aty, roczne rozliczenia podatkowe, inne)......
2. inne..............................................................................................................................
WSZYSTKIE KSEROKOPIE NALE¯Y POŒWIADCZYÆ ZA ZGODNOŒÆ Z ORYGINA£EM W POWIATOWYM/WOJEWÓDZKIM
URZÊDZIE PRACY
WOJEWÓDZKI URZ¥D PRACY W TORUNIU
UL. SZOSA CHE£MIÑSKA 30/32
TEL. +48 56 669 39 44 (45, 46, 48)
FAKS: 56 669 39 85
www.wup.torun.pl
87-100 TORUÑ
[email protected]
DANE DOTYCZ¥CE OKRESÓW UBEZPIECZENIA/ZATRUDNIENIA, PRACY NA
W£ASNY RACHUNEK, INNYCH OKRESÓW UBEZPIECZENIA PRZEBYTYCH
W INNYM PAÑSTWIE UE/EOG LUB SZWAJCARII
OKRES
ZATRUDNIENIA
NAZWA I ADRES
PRACODAWCY
FORMA
_________________
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(DD/MM/RRRR)
_________________
DO
_________________
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(DD/MM/RRRR)
PRACA NAJEMNA
OD
ROZWI¥ZANIE
STOSUNKU PRACY
ZWOLNIENIE PRZEZ PRACODAWCÊ
WYGAŒNIÊCIE KONTRAKTU
DZIA£ALNOŒÆ GOSPODARCZA
POROZUMIENIE STRON
ZASI£EK CHOROBOWY/
MACIERZYÑSKI/
WYCHOWAWCZY
INNE
OD
_________________
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(DD/MM/RRRR)
_________________
DO
_________________
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(DD/MM/RRRR)
PRACA NAJEMNA
REZYGNACJA PRACOWNIKA
Z ZACHOWANIEM OKRESU
WYPOWIEDZENIA
REZYGNACJA PRACOWNIKA BEZ
ZACHOWANIA OKRESU WYPOWIEDZENIA
ZWOLNIENIE PRZEZ PRACODAWCÊ
WYGAŒNIÊCIE KONTRAKTU
DZIA£ALNOŒÆ GOSPODARCZA
POROZUMIENIE STRON
OD
_________________
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(DD/MM/RRRR)
_________________
DO
_________________
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(DD/MM/RRRR)
ZASI£EK CHOROBOWY/
MACIERZYÑSKI/
WYCHOWAWCZY
REZYGNACJA PRACOWNIKA
Z ZACHOWANIEM OKRESU
WYPOWIEDZENIA
INNE
REZYGNACJA PRACOWNIKA BEZ
ZACHOWANIA OKRESU WYPOWIEDZENIA
PRACA NAJEMNA
ZWOLNIENIE PRZEZ PRACODAWCÊ
WYGAŒNIÊCIE KONTRAKTU
DZIA£ALNOŒÆ GOSPODARCZA
POROZUMIENIE STRON
ZASI£EK CHOROBOWY/
MACIERZYÑSKI/
WYCHOWAWCZY
OD
_________________
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(DD/MM/RRRR)
_________________
DO
_________________
_ _/_ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(DD/MM/RRRR)
REZYGNACJA PRACOWNIKA
Z ZACHOWANIEM OKRESU
WYPOWIEDZENIA
INNE
REZYGNACJA PRACOWNIKA BEZ
ZACHOWANIA OKRESU WYPOWIEDZENIA
PRACA NAJEMNA
ZWOLNIENIE PRZEZ PRACODAWCÊ
WYGAŒNIÊCIE KONTRAKTU
DZIA£ALNOŒÆ GOSPODARCZA
POROZUMIENIE STRON
ZASI£EK CHOROBOWY/
MACIERZYÑSKI/
WYCHOWAWCZY
INNE
REZYGNACJA PRACOWNIKA
Z ZACHOWANIEM OKRESU
WYPOWIEDZENIA
REZYGNACJA PRACOWNIKA BEZ
ZACHOWANIA OKRESU WYPOWIEDZENIA
POUCZENIE
ZASADA: jedynym dokumentem umo¿liwiaj¹cym zaliczenie okresów ubezpieczenia/zatrudnienia przebytych
na terenie UE/EOG i Szwajcarii do okresów uprawniaj¹cych do zasi³ku jest PORTABLE DOCUMENT U1 wystawiany na
wniosek osoby zainteresowanej przez instytucjê w³aœciw¹ pañstwa, w którym ww. okresy ubezpieczenia/zatrudnienia
lub prowadzenia dzia³alnoœci gospodarczej zosta³y spe³nione.
WA¯NE: okres oczekiwania na wydanie ww. dokumentów przez instytucjê pañstwa UE/EOG mo¿e
wynieœæ nawet KILKA MIESIÊCY (w zale¿noœci od pañstwa) !
OŒWIADCZENIE
Wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych wy³¹cznie dla celów koordynacji systemów
zabezpieczenia spo³ecznego, na podstawie ustawy z dnia 29 paŸdziernika 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
.........................................................
miejscowoϾ, data
..........................................................................
czytelny podpis osoby wnioskuj¹cej