karta zasi¸kowa
Transkrypt
karta zasi¸kowa
KARTA ZASI¸KOWA* Poprzednie ubezpieczenie chorobowe ................................................................................................. ....................... Nazwisko i imi´ ubezp. data urodzenia PESEL usta∏o dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... NIP** Wym. zatrudniony – obj´ty ubezpieczeniem chorobowym od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zwolniony – wy∏àczony z ubezp. dn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uwagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................................................................................. data, podpis ** Przy wyp∏acie wynagrodzenia przys∏ugujàcego z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy wype∏nia si´ rubryki 4-6, 13-16. ** W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano PESEL i NIP albo jednego z nich, nale˝y wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego lub paszportu. Lista wyp∏at Okres niezdolnoÊci do pracy Dzienny zasi∏ek Zasi∏ek (brutto) Przypis podatku Nr Data Nr poz. od do dni z∏, gr z∏, gr z∏, gr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ZUS Z-17 Kwota potràconej zaliczki na podatek z∏, gr 10 Zasi∏ek (netto) z∏, gr Rodzaj i procent zasi∏ku Kod literowy 11 12 13 Wynagrodzenie lub przychód przyj´ty do obliczenia zasi∏ku za miesiàce przeci´tny Z okresu zasi∏kowego wyp∏ac. za dni 14 15 16 Lista wyp∏at Okres niezdolnoÊci do pracy Dzienny zasi∏ek Zasi∏ek (brutto) Przypis podatku Nr Data Nr poz. od do dni z∏, gr z∏, gr z∏, gr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ZUS Z-17 Kwota potràconej zaliczki na podatek z∏, gr 10 Zasi∏ek (netto) z∏, gr Rodzaj i procent zasi∏ku Kod literowy 11 12 13 Wynagrodzenie lub przychód przyj´ty do obliczenia zasi∏ku za miesiàce przeci´tny Z okresu zasi∏kowego wyp∏ac. za dni 14 15 16