Załącznik nr 1 - Formularz ofertowy (format )

OAIV-273-2-35/KS/15
ZAŁĄCZNIK nr 1
Numer oferty: (wypełnia Zamawiający)
OAIV-273-2-35/KS/15 - …………………………..
Pieczęć Wykonawcy
FORMULARZ OFERTOWY
Ja (My), niżej podpisany/-a/-ni:
działając w imieniu i na rzecz:
pełna nazwa Wykonawcy:
adres siedziby Wykonawcy:
telefon kontaktowy
faks do kontaktu
adres poczty elektronicznej do kontaktu
strona WWW
NIP
REGON
w odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe dotyczące realizacji zamówienia o nazwie:
„Przeprowadzenie badań lekarskich dla osób skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu”
składam/-y niniejszą ofertę:
1.
Oferuję/-my wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i na warunkach określonych
w Zapytaniu Ofertowym za cenę:
Lp.
Rodzaj badania
jednostkowa
cena netto
badania
[zł]
1
2
3
jednostkowa
cena brutto
badania
[zł]
szacunkowa
ilość
kierowanych
osób
Wartość brutto
badania
[zł]
4
5
6
1
Spawacz - różne techniki
- szkolenie -
102
2
Kierowca - prawo jazdy różnych kategorii
(C; E/C; D) oraz kwalifikacja wstępna
- szkolenie -
77
Strona | 1
OAIV-273-2-35/KS/15
ZAŁĄCZNIK nr 1
3
Kierowca - kwalifikacja wstępna i szkolenie
okresowe
- szkolenie -
19
4
Magazynier / kierowca wózka jezdniowego
- szkolenie -
32
5
Opiekun osoby starszej / opiekun dziecięcy
- szkolenie -
5
6
7
Monter instalacji wod-kan, gazowych, CO
oraz z rur miedzianych
- szkolenie Sprzedawca
(wraz z badaniami sanepidowskimi)
- szkolenie -
4
20
8
Operator sprzętu robót ziemnych
- szkolenie -
11
9
Barman / barista
- szkolenie -
3
10
Monter rusztowań
- szkolenie -
1
11
Pilarz / praca na wysokości
- szkolenie -
5
12
Pracownik ochrony
- szkolenie -
2
13
Kucharz
- szkolenie -
1
14
Zgrzewacz rur
- szkolenie -
1
15
Motorniczy tramwaju
- szkolenie -
2
16
Operator zwyżki / HDS
- szkolenie -
3
17
Opinia o przydatności zawodowej do pracy
i zawodu albo kierunku szkolenia
5
15
Pracownik obsługi biurowej i pokrewni,
księgowy
- staż -
400
16
Wychowawca w placówkach oświatowych
- staż -
100
17
Mechanik samochodowy / ślusarz /
magazynier
- staż -
70
18
Sprzedawca
- staż -
80
Strona | 2
OAIV-273-2-35/KS/15
19
20
21
ZAŁĄCZNIK nr 1
Kucharz / pomoc kuchenna
- staż -
30
Sprzątaczka / woźna / salowa / sanitariusz /
ogrodnik
- staż Fizjoterapeuta / masażysta / technik
dentystyczny / technik elektrokardiolog /
farmaceuta
- staż -
45
40
22
Kosmetyczka / fryzjerka
- staż -
25
23
Chemik / inżynier jakości / laborant
- staż -
10
24
Informatyk / elektronik / grafik komputerowy
- staż -
50
25
Badanie wstępne dla pracowników PUP
10
26
Badanie okresowe dla pracowników PUP
45
27
Badanie kontrolne dla pracowników PUP
10
28
Badanie psychotechniczne dla pracowników
PUP
5
29
Badanie wysokościowe dla pracowników PUP
5
30
Badanie RTG dla pracowników PUP
30
ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO:
2.
3.
4.
5.
6.
Oświadczam/-y, że przyjmuję/-emy do wiadomości termin realizacji przedmiotu zamówienia określony
w Zapytaniu Ofertowym.
Oświadczam-y, że jestem/-śmy związany/-i niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
Oświadczam/-y, że zapoznałem/-am/-liśmy się z treścią Zapytania Ofertowego i nie wnoszę/-simy zastrzeżeń do
jego zapisów.
Oświadczam/-y, że zapewnię/-my miejsce realizacji zamówienia zgodne z wymaganiami Zamawiającego
zawartymi w Zapytaniu Ofertowym.
Oświadczam/-y, że w razie wybrania mojej(naszej) oferty zobowiązuję/-emy się do podpisania Umowy na
warunkach zawartych w Zapytaniu Ofertowym oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.
miejscowość, data
Strona | 3
(pieczęć oraz podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy, a w przypadku
oferty wspólnej – pełnomocnika Wykonawców)