Poamiodaronowe zmiany płucne i nadczynność tarczycy – opis

Opis przypadku
Poamiodaronowe zmiany płucne
i nadczynność tarczycy – opis przypadku
Elżbieta Magdalena Grabczak1, Tadeusz M. Zielonka2 , Joanna Wiwała1, Anna Dagmara
Bareła1, Andrzej Opuchlik3 , Anna Potulska3 , Urszula Ambroziak4 , Ryszarda Chazan1
1 2 3 4 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
Katedra i Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
SŁOWA KLUCZOWE
Streszczenie
amiodaron, działania
niepożądane,
nadczynność
tarczycy, zmiany
płucne
Amiodaron jest bardzo skutecznym lekiem przeciwarytmicznym, stosowanym zarówno w zagrażających
życiu komorowych, jak i nadkomorowych arytmiach. Jego stosowanie może jednak prowadzić do wielu
działań niepożądanych, m.in. odkładania się złogów w rogówce, zaburzeń funkcji wątroby i tarczycy,
uszkodzenia płuc, szpiku, zmian skórnych czy neurologicznych. Przedstawiamy przypadek 56‑letniego
mężczyzny po udarze mózgu, u którego po kilkudniowej terapii amiodaronem z powodu napadu migo‑
tania przedsionków rozpoznano poamiodaronową nadczynność tarczycy oraz śródmiąższowe zmiany
płucne. Zarówno objawy kliniczne i laboratoryjne nadczynności tarczycy, jak i radiologiczne cechy
zajęcia miąższu płucnego wystąpiły dopiero kilka tygodni po zakończeniu terapii amiodaronem. Diagno‑
styka różnicowa w kierunku innych przyczyn nadczynności tarczycy i chorób mogących powodować
guzkowe zmiany płucne nie wykazała żadnych patologii. Zarówno empiryczne leczenie antybiotykami,
jak i stosowanie tiamazolu oraz propranololu w dużych dawkach nie dało pożądanego efektu. Dopiero
po zastosowaniu terapii tiamazolem w połączeniu z glikokortykosteroidami obserwowano powolne
zmniejszenie objawów nadczynności tarczycy oraz ustąpienie radiologicznych zmian w płucach.
Na podstawie zaprezentowanego przypadku zobrazowano możliwość równoczesnego wystąpienia
2 poważnych działań niepożądanych nawet po krótkotrwałej terapii amiodaronem. Dokonano także
przeglądu działań niepożądanych, jakie mogą wystąpić w czasie terapii tym skutecznym lekiem
antyarytmicznym oraz po jej zakończeniu. Zwrócono uwagę na konieczność odpowiedniego doboru
chorych i monitorowania potencjalnych działań niepożądanych w czasie terapii amiodaronem.
Adres do korespondencji:
dr med. Elżbieta M. Grabczak,
Katedra i Klinika Chorób
Wewnętrznych, Pneumonologii
i Alergologii, Warszawski
Uniwersytet Medyczny,
ul. Banacha 1a, 02 - 097 Warszawa,
tel.: 022‑599‑27‑53,
fax: 022-599‑15‑61,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 18.01.2008.
Przyjęta do druku: 15.07.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (9): 524-529
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
WPROWADZENIE Stosowanie leków zawsze wią‑
że się z ryzykiem wystąpienia działań niepożąda‑
nych, zarówno tych dobrze poznanych i udoku‑
mentowanych w literaturze, jak i zupełnie nie‑
oczekiwanych. Szacuje się, że polekowe działania
niepożądane odpowiadają za 5–7%, a w przypad‑
ku osób starszych nawet 10% wszystkich hospi‑
talizacji i za 0,15–0,3% zgonów wewnątrzszpital‑
nych.1 Ryzyko wystąpienia tych powikłań zwięk‑
sza się z wiekiem i wiąże się ze stosowaniem le‑
ków w sposób niezgodny z zaleceniami. Często
nie można uniknąć działań niepożądanych le‑
czenia, trzeba jednak pamiętać o możliwości ich
wystąpienia, pozwala to bowiem na wczesne
ustalenie rozpoznania i wdrożenie odpowied‑
niego postępowania.
OPIS PRZYPADKU 56‑letni ślusarz nadużywa‑
jący alkoholu, palący papierosy, dotychczas nie‑
leczący się przewlekle, został przyjęty do klini‑
ki neurologii z powodu nagłych zaburzeń mowy
i chodu. Przy przyjęciu chory był w stanie ogól‑
nym średnio ciężkim. W badaniu neurologicz‑
nym stwierdzono mieszaną afazję czuciowo‑ru‑
chową, głęboki niedowład prawostronny i dodat‑
ni objaw Babińskiego po prawej stronie. Tomo‑
grafia komputerowa wykazała cechy udaru krwo‑
tocznego lewej półkuli mózgu. W radiogramie
OPIS PRZYPADKU Poamiodaronowe zmiany płucne i nadczynność tarczycy – opis przypadku
1
klatki piersiowej nie uwidoczniono świeżych za‑
gęszczeń, krążenie małe było wydolne. W zapisie
EKG stwierdzono rytm zatokowy miarowy, nie
wykazano cech świeżego niedokrwienia. W ba‑
daniach laboratoryjnych uzyskano następują‑
ce wyniki: niedokrwistość makrocytarna, stęże‑
nie hemoglobiny 10,3 g/dl (norma: 14–18 g/dl),
wskaźnik średniej objętości krwinki czerwonej
102 µm3, ferrytyny 673 ng/ml (norma: 13–150),
transferryny 169 mg/dl (norma: 200–360), wi‑
taminy B12 181 pg/ml (norma: 191–663), kwa‑
su foliowego 3 ng/ml (norma: 2,7–3,4), fibryno‑
genu 731 mg/dl (norma: 200–400), nieznaczne
zaburzenia elektrolitowe – stężenie sodu 135,5
mmol/l (norma: 137–148), potasu 5,04 mmol/l
(norma: 3,6–5,0). Stwierdzono także zmniejszone
stężenie albumin 2,8 g/dl (norma: 4,3–5,1) przy
prawidłowym stężeniu białka całkowitego 6,5 g/dl.
Zastosowano leczenie objawowe, ale w pierw‑
szych dniach hospitalizacji doszło do pogorsze‑
nia stanu ogólnego chorego i konieczne było za‑
stosowanie oddechu wspomaganego oraz inten‑
syfikacja leczenia. W kontrolnej tomografii kom‑
puterowej głowy nie stwierdzono cech nasilenia
krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego.
Na podstawie badań dodatkowych i zapisu EKG
wykluczono świeży zawał serca, w kolejnym ra‑
diogramie klatki piersiowej nie stwierdzono od‑
chyleń od normy. Po ustabilizowaniu stanu ogól‑
nego pacjenta i powrocie na salę ogólną wystąpiły
objawy wstrząsu hipowolemicznego i ostrej nie‑
wydolności nerek (zwiększenie stężenia kreatyni‑
ny i mocznika, zaburzenia elektrolitowe: stężenie
potasu 6,21 mmol/l, sodu 155,3 mmol/l), związa‑
ne najprawdopodobniej z odwodnieniem chore‑
go. Zastosowano nawodnienie dożylne, dopaminę
we wlewie ciągłym, diurezę forsowaną i ponowny
nadzór nad chorym na oddziale intensywnej opie‑
ki neurologicznej (OION). W czasie intensywne‑
go leczenia na OION wystąpiło migotanie przed‑
sionków. Ze względu na nieskuteczność digoksy‑
ny (jednorazowa dawka 0,5 mg i.v.) oraz ciężki
stan ogólny pacjenta związany z udarem podano
amiodaron, początkowo w bolusie, a następnie
we wlewie ciągłym, uzyskując zmniejszenie czę‑
stotliwości rytmu serca i powrót rytmu zatoko‑
wego w 2. dobie leczenia (łączna dawka amioda‑
ronu wynosiła około 1200 mg). Ze względu na ko‑
nieczność natychmiastowego wdrożenia amioda‑
ronu i stan po świeżo przebytym udarze mózgu
nie wykonywano badań zalecanych przed włącze‑
niem tego leku, takich jak badania czynnościowe
układu oddechowego i oznaczenie stężenia tyre‑
otropiny (thyroid stimulating hormone – TSH).
2 miesiące później z powodu tachykardii nieja‑
snego pochodzenia oznaczono stężenia hormo‑
nów tarczycy. Na podstawie uzyskanych wyni‑
ków: TSH – 0,001 µIU/ml (norma: 0,350–4,940),
wolna trijodotyronina (fT3) – 7,06 pmol/l (nor‑
ma: 2,63–5,70) i wolna tyroksyna (fT4) – 37,57
pmol/l (norma: 9,0–19,0) rozpoznano nadczyn‑
ność tarczycy. Rozpoczęto leczenie tiamazolem,
początkowo w dawce 10 mg/d, następnie ze wzglę‑
du na brak poprawy zwiększanej stopniowo
2
do 30 mg/d. Na zdjęciu radiologicznym klatki
piersiowej wykonanym z powodu utrzymującego
się kaszlu oraz zwiększenia ciepłoty ciała (3 mie‑
siące po odstawieniu amiodaronu) stwierdzono
nieznaczne zagęszczenia pęcherzykowe o charak‑
terze guzopodobnej pneumonii w górnym płacie
prawego płuca i guzkową zmianę w środkowym
polu lewego płuca. Zastosowano antybiotykote‑
rapię o szerokim spektrum działania, nie uzy‑
skano jednak poprawy. Tomografia komputero‑
wa klatki piersiowej uwidoczniła obszar skonso‑
lidowanych zagęszczeń u podstawy górnego pła‑
ta prawego płuca oraz rozsiane drobnoguzkowe
zmiany śródmiąższowe w środkowogórnych po‑
lach płucnych i nieznacznie powiększony (11 mm)
węzeł chłonny w śródpiersiu. Wysunięto podej‑
rzenie sarkoidozy i przeniesiono chorego do kli‑
niki pneumonologii.
Przy przyjęciu chory był w stanie ogólnym śred‑
nio dobrym, zgłaszał niewielki kaszel z odkrztu‑
szaniem białej plwociny oraz duszność wysiłko‑
wą. W badaniu fizykalnym odnotowano wynisz‑
czenie oraz niedowład prawostronny. Szmer pę‑
cherzykowy był prawidłowy i nie wysłuchiwano
dźwięków dodatkowych. W badaniach laborato‑
ryjnych stwierdzono niedokrwistość (hemoglo‑
bina 11,2 g/dl) i nieznacznie przyspieszony OB
(25 mm/h). Diagnostyka w kierunku sarkoidozy
nie wykazała charakterystycznych dla tej choro‑
by zaburzeń: aktywność konwertazy angiotensy‑
ny (angiotensin‑converting enzyme – ACE) wynosi‑
ła 4,6 U/l (norma <35,5 U/l), stężenie Ca2+ w suro‑
wicy 2,09 mmol/l, a odczyn tuberkulinowy 10 mm.
W badaniach czynnościowych układu oddecho‑
wego stwierdzono niewielkie zwiększenie oporu
oskrzelowego – 3,19 cm H2O/l × s–1 (norma <3,06)
i objętości zalegającej (155% wartości należnej).
Ze względu na znaczną tachykardię i podwyższe‑
nie ciśnienia tętniczego podczas próby broncho‑
skopii diagnostykę inwazyjną odroczono do mo‑
mentu ustąpienia objawów tyreotoksykozy. Po‑
mimo stosowanego od 2 miesięcy leczenia tia‑
mazolem w dawce zwiększonej do 60 mg/d oraz
od 2 tygodni propranololem w dawce 120 mg/d
utrzymywały się kliniczne i laboratoryjne cechy
nadczynności tarczycy (TSH – 0,0 µIU/ml, fT3
– 5,57 pmol/l, fT4 – 24,96 pmol/l). W badaniu
USG uwidoczniono powiększony gruczoł tarczowy
o niejednorodnej echostrukturze, z nielicznymi
obszarami hipoechogenicznych odbić w obu pła‑
tach. W surowicy nie wykryto przeciwciał prze‑
ciwtarczycowych (zarówno przeciw tyreoperok‑
sydazie oraz tyreoglobulinie, jak i przeciw recep‑
torowi dla TSH). Rozpoznano poamiodarono‑
wą nadczynność tarczycy, zastosowano predni‑
zon (20 mg/d), zmniejszono dawkę tiamazolu
do 30 mg/d i stopniowo również propranololu,
uzyskując powolny powrót stężeń wolnych hor‑
monów tarczycy do granic normy (fT3 4,22 pmol/l,
fT4 16,30 pmol/l) oraz stopniowe zwiększenie
TSH (0,002 µIU/ml).
Chory został skierowany do ośrodka rehabilita‑
cyjnego, skąd po około 2 miesiącach leczenia i re‑
habilitacji ruchowej został ponownie przeniesiony
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)
do kliniki pneumonologii w celu dokończenia dia‑
gnostyki. W chwili przyjęcia pacjent był w dość do‑
brym stanie ogólnym, ze znaczną poprawą spraw‑
ności ruchowej, nie zgłaszał dolegliwości ze stro‑
ny układu oddechowego. Na wykonanym wówczas
zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej widocz‑
ny był jedynie niewielki cień (ok. 10 mm) w środ‑
kowo-górnym polu lewego płuca. W tomografii
komputerowej dużej rozdzielczości (high-resolu‑
tion computed tomography – HRCT) płuc stwier‑
dzono wyraźną regresję zmian śródmiąższowych.
Bronchofiberoskopia nie ujawniła nieprawidłowo‑
ści w drzewie oskrzelowym, ale w płynie z płuka‑
nia oskrzelowo‑pęcherzykowego (bronchoalveo‑
lar lavage fluid – BALF) stwierdzono zwiększo‑
ną liczbę komórek (25,8 × 106), zwłaszcza eozy‑
nofilów (23%). Obserwowano także makrofagi
z piankowatą cytoplazmą i kwasochłonne złogi
bezpostaciowe. Ocena histologiczna pobranych
w czasie bronchoskopii wycinków z błony śluzo‑
wej oskrzeli wykazała jedynie niewielkie zmia‑
ny zapalne. Zgodnie z pięciopunktowymi kryte‑
riami polekowego uszkodzenia płuc według Ca‑
mus2 , na podstawie zarówno objawów klinicznych
i przebiegu choroby, jak i ujemnych wyników prze‑
prowadzonej diagnostyki immunologicznej (mar‑
kery nowotworowe; przeciwciała przeciw cytopla‑
zmie granulocytów obojętnochłonnych, typ oko‑
łojądrowy oraz przeciwko cytoplazmie granulo‑
cytów obojętnochłonnych, typ cytoplazmatycz‑
ny; odczyn lateksowy i Waalera i Rosego), która
nie wskazywała na chorobę tkanki łącznej, za‑
palenia naczyń ani chorobę nowotworową, roz‑
poznano poamiodaronowe śródmiąższowe za‑
palenie płuc. Chory w stanie ogólnym dobrym,
bez duszności, wydolny krążeniowo i oddecho‑
wo, poruszający się z użyciem balkonika, został
wypisany do domu z zaleceniem kontynuacji do‑
tychczasowego leczenia (tiamazol 10 mg/d, pred‑
nizon 10 mg/d, propranolol 30 mg/d, furosemid,
potas, magnez) i kontroli ambulatoryjnej. Cho‑
ry nie zgłosił się na badania kontrolne do ambu‑
latorium przyklinicznego.
OMÓWIENIE Amiodaron jest bardzo dobrym le‑
kiem przeciwarytmicznym przydatnym w zapo‑
bieganiu oraz leczeniu zarówno nadkomorowych,
jak i komorowych zaburzeń rytmu.3 Istotnym
ograniczeniem jego stosowania są jednak liczne
działania niepożądane. Najczęściej obserwuje się
zaburzenia funkcji wątroby i tarczycy, rzadziej
uszkodzenie płuc, szpiku, zmiany skórne i neuro‑
logiczne. Aż u 90% osób stosujących lek stwierdza
się złogi w rogówce.4 Toksyczne działanie amioda‑
ronu wiąże się z bardzo długim (58 dni) okresem
jego półtrwania, który spowodowany jest lipofil‑
nością leku i nagromadzeniem w tkance tłuszczo‑
wej, mięśniowej oraz w wielu innych narządach.5
Dlatego lek ten może powodować działania ubocz‑
ne nawet kilka miesięcy po zaprzestaniu jego sto‑
sowania. Nie może zatem dziwić fakt, że opisane
powyżej zmiany płucne i zaburzenia hormonal‑
ne wykryto kilka tygodni po krótkotrwałym le‑
czeniu amiodaronem.
Leczenie amiodaronem wymaga monitoro‑
wania stężenia TSH, fT3 i fT4, miana przeciw‑
ciał przeciwko tyreoperoksydazie oraz wykona‑
nia USG tarczycy. Wpływ amiodaronu na tarczy‑
cę jest różnorodny i wiąże się z podobieństwem
strukturalnym do tyroksyny oraz z dużą zawar‑
tością jodu w cząsteczce leku. Blokuje on aktyw‑
ność 5’ dejodynazy w wątrobie i innych tkankach,
co powoduje zwiększenie stężenia T4 i zmniejsze‑
nie stężenia T3 w wyniku zahamowania konwer‑
sji T4 do T3.6 Możliwy jest także bezpośrednio
toksyczny wpływ amiodaronu na tarczycę. Sto‑
sowanie leku może spowodować zarówno nad‑
czynność, jak i niedoczynność gruczołu, ale kil‑
kakrotnie częściej obserwuje się objawy hipo‑
tyreozy.5 Do rozwoju poamiodaronowej niedo‑
czynności tarczycy dochodzi przede wszystkim
u kobiet, osób w podeszłym wieku, a także w re‑
gionach, w których nie stwierdza się niedoboru
jodu.6 Wśród czynników ryzyka wymienia się tak‑
że autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (wole
Hashimoto) i stwierdzenie przeciwciał przeciw‑
ko tyreoperoksydazie.7,8 Jeśli konieczne jest le‑
czenie przeciwarytmiczne, można kontynuować
podawanie amiodaronu wraz z L‑tyroksyną. Nie‑
kiedy może dojść nawet do samoistnego powro‑
tu eutyreozy.8
Opisywana częstość występowania nadczynno‑
ści tarczycy jest bardzo różna – mieści się w za‑
kresie 1–23%.6 Poamiodaronowa nadczynność
tarczycy występuje częściej w regionach, w któ‑
rych dieta jest uboga w jod. Powikłanie to obser‑
wuje się 3 razy częściej u mężczyzn niż kobiet.6
Antyadrenergiczne działanie amiodaronu może
odpowiadać za to, że nie ujawniają się objawy kli‑
niczne typowe dla nadczynności tarczycy. Wyróż‑
nia się 2 typy poamiodaronowej nadczynności
tarczycy, które wymagają odmiennego leczenia.
W typie 1 dochodzi do zwiększonego wytwarza‑
nia hormonów tarczycy wskutek nadmiaru jodu
przy prawidłowym lub zwiększonym gromadze‑
niu 131I. W tej postaci choroby konieczne jest le‑
czenie skojarzone dużymi dawkami tyreostaty‑
ków oraz nadchloranem potasu. Typ 2 poamio‑
daronowej nadczynności tarczycy, który rozpo‑
znano w opisywanym przypadku, charakteryzu‑
je się ostrym zapaleniem gruczołu i uwalnianiem
hormonów tarczycy z uszkodzonych komórek
pęcherzykowych. Wiąże się to ze zmniejszonym
gromadzeniem 131I. W takiej sytuacji, podobnie
jak u opisywanego chorego, pomocne jest zasto‑
sowanie w leczeniu glikokortykosteroidów.6 Na‑
tomiast nawet duże dawki leków tyreostatycz‑
nych (60 mg tiamazolu na dobę w omawianym
przypadku) nie powodują zmniejszenia stężenia
hormonów tarczycy we krwi obwodowej. Niekie‑
dy nawet podawanie glikokortykosteroidów nie
przynosi poprawy i konieczna jest tyroidektomia.
Wydaje się, że nie ma związku pomiędzy dobową
lub całkowitą dawką zastosowanego amiodaronu
a ryzykiem rozwoju poamiodaronowej nadczyn‑
ności tarczycy.6 Jednak w przypadkach jej wystą‑
pienia wskazane jest odstawienie leku.
OPIS PRZYPADKU Poamiodaronowe zmiany płucne i nadczynność tarczycy – opis przypadku
3
W literaturze można spotkać bardzo roz‑
bieżne dane dotyczące częstości występowania
zmian płucnych u chorych leczonych amioda‑
ronem, ale obecnie ocenia się ją na 5–7% leczo‑
nych, z czego w 5–10% przypadków prowadzą
one do zgonu chorego.4 Uważa się, że zmiany
w płucach mogą wystąpić nawet przy stosowa‑
niu dawki 200 mg/d9,10 ; powstają w przebiegu re‑
akcji nadwrażliwości lub uszkadzającego działa‑
nia jodu. Opisano różnorodne zaburzenia płucne
spowodowane amiodaronem – najczęściej włók‑
nienie płuc, rzadziej zmiany o typie organizują‑
cego się zapalenia płuc i zespołu ostrej niewydol‑
ności oddechowej.11 Głównym objawem płucnej
manifestacji działań niepożądanych amiodaro‑
nu jest suchy kaszel, któremu może towarzyszyć
duszność, zmniejszenie masy ciała i stany go‑
rączkowe.4 W badaniu fizykalnym można usły‑
szeć trzeszczenia nad płucami. Często jednak po‑
lekowym zmianom radiologicznym w płucach nie
towarzyszą uchwytne objawy kliniczne. W ob‑
razie radiologicznym płuc widoczne są rozsiane
zmiany śródmiąższowe. Badanie HRCT odgrywa
szczególną rolę, gdyż pozwala uwidocznić zmia‑
ny w płucach nawet u bezobjawowych chorych.12
Najczęściej widoczne są rozlane pogrubienia prze‑
gród międzypęcherzykowych, rzadziej guzki po‑
dopłucnowe podobne do tych, jakie obserwowa‑
no u opisanego chorego. Jeszcze rzadziej stwier‑
dzić można zagęszczenia miąższowe.
Trudno jednoznacznie określić przyczynę po‑
większonego węzła chłonnego w śródpiersiu, uwi‑
docznionego w tomografii komputerowej klat‑
ki piersiowej. Niektóre leki, takie jak fenytoina,
bleomycyna czy penicylina, mogą powodować
powiększenie węzłów chłonnych w śródpiersiu.2
Wielkość węzła (11 mm) nie uzasadniała podję‑
cia diagnostyki inwazyjnej. Chorzy ze zmianami
płucnymi po amiodaronie mają nieswoiście przy‑
spieszony OB oraz zwiększoną leukocytozę i ak‑
tywność dehydrogenazy mleczanowej. Zwięk‑
szenie odsetka eozynofilów we krwi obwodowej
opisywano w niewielu przypadkach, ale zdecy‑
dowanie częściej stwierdza się zwiększoną licz‑
bę eozynofilów w BALF, podobnie jak w opisa‑
nym przypadku.13 Zmiany komórkowe stwier‑
dzane w BALF są różnorodne – obserwowano
zwiększenie liczby nie tylko eozynofilów, ale tak‑
że limfocytów i neutrofilów.13 W badaniach czyn‑
nościowych układu oddechowego można stwier‑
dzić restrykcyjne zaburzenia wentylacji, ale bada‑
niem szczególnie zalecanym u chorych leczonych
amiodaronem jest ocena zdolności dyfuzyjnej dla
tlenku węgla.11 U opisywanego chorego wartość
ta była prawidłowa, jednakże badanie wykonano
już po rozpoczęciu leczenia glikokortykosteroida‑
mi. U wielu chorych wystarczy zaprzestanie po‑
dawania amiodaronu, aby zmiany w płucach po‑
woli samoistnie ustąpiły.4 W przypadku wystę‑
powania objawów klinicznych i dużych zmian
radiologiczno‑czynnościowych zaleca się stoso‑
wanie glikokortykosteroidów, które – podobnie
jak w omawianym przypadku – powodują popra‑
wę i powolną regresję zmian śródmiąższowych
4
w płucach. U omawianego chorego zmiany śród‑
miąższowe miały obraz guzkowy i organizujące‑
go się zapalenia płuc, które rokują znacznie le‑
piej niż poamiodaronowe włóknienie płuc. Za‑
przestanie podawania leku i zastosowanie gli‑
kokortykosteroidów zwykle powoduje ustępo‑
wanie zmian. Włóknienie płuc, które powstaje
przy przewlekłym stosowaniu leku, ma charak‑
ter nieodwracalny.11
Rozpoznanie poamiodaronowego uszkodzenia
płuc ustalono na podstawie objawów klinicznych
i przebiegu choroby, po wykluczeniu innych jed‑
nostek chorobowych.14 Etiologia infekcyjna wyda‑
wała się mało prawdopodobna ze względu na sku‑
teczność glikokortykosteroidów i brak poprawy
po zastosowaniu antybiotykoterapii o szerokim
spektrum. Objawy zarówno radiologiczne, jak
i kliniczne nie były charakterystyczne dla niewy‑
dolności serca. Nie znaleziono również cech pro‑
cesu rozrostowego (prawidłowy był obraz bron‑
choskopii, nie stwierdzono podejrzanych komórek
w BALF ani markerów nowotworowych we krwi).
Równocześnie z powodu bardzo małego stężenia
ACE, dodatniego odczynu tuberkulinowgo i du‑
żego odsetka eozynofilów w BALF nie potwier‑
dzono podejrzenia sarkoidozy. Nie stwierdzo‑
no także podstaw do rozpoznania zmian płuc‑
nych w przebiegu choroby tkanki łącznej, gdyż
wyniki badań serologicznych były ujemne i nie
stwierdzono nieprawidłowości ze strony innych
układów lub narządów. Wystąpienie dolegliwości
w czasie pobytu w szpitalu, bez wyraźnej ekspo­
zycji na alergen, jak również charakter zmian ra‑
diologicznych w płucach, przemawiały przeciw
rozpoznaniu alergicznego zapalenia pęcherzy‑
ków płucnych. Nie można wykluczyć eozynofilo‑
wego zapalenia płuc, choć nie stwierdzono eozy‑
nofilii we krwi obwodowej, a przebieg choroby
był przewlekły. Najtrudniej jednak odróżnić po‑
amiodaronowe uszkodzenie płuc od organizu‑
jącego się zapalenia płuc (cryptogenic organizing
pneumonia – COP), które może mieć charakter sa‑
moistny lub wtórny (w przebiegu innych chorób,
w tym również odczynów polekowych). Ze stoso‑
wanych przez chorego leków do czynników mogą‑
cych powodować zmiany typu COP należy jedynie
amiodaron. Zmiany radiologiczne w COP mogą
mieć charakter guzków lub konsolidujących za‑
gęszczeń zlokalizowanych obwodowo, a w BALF
zmiany są polimorficzne, jednak odsetek eozyno‑
filów nie jest tak duży, jak w opisanym przypad‑
ku. Początkowo stan chorego uniemożliwiał wy‑
konanie biopsji płuca, a ponieważ zmiany w płu‑
cach zaczęły ustępować po zastosowanym lecze‑
niu, później nie wykonano już tego badania, któ‑
re pozwoliłoby zróżnicować te choroby.
Szacuje się, że działania niepożądane wystą‑
pią u 34–93% pacjentów leczonych amiodaro‑
nem, najczęściej w czasie pierwszego roku tera‑
pii; w 2–26% przypadków konieczne będzie od‑
stawienie leku.15 W omawianym przypadku po kil‑
kudniowej terapii amiodaronem wystąpiły obja‑
wy niepożądane za strony tarczycy i płuc. Każde
z tych powikłań osobno zostało szczegółowo
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)
opisane w literaturze, nie natrafiliśmy jednak
na doniesienie o ich współistnieniu.
PIŚMIENNICTWO
1 Pirmohamed M, James S. Adverse drug reaction as cause of admis‑
sion to hospital: prospective analysis of 18820 patients. Br Med J. 2004;
329: 15-19.
2 Camus P, Fanton A, Bonniaud P, et al. Interstitial lung disease induced
by drugs and radiation. Respiration. 2004; 71: 301-326.
3 Zimetbaum P. Amiodarone for atrial fibrillation. N Engl J Med. 2007;
356: 935-941.
4 Martin WJ, Rosenow EC. Amiodarone pulmonary toxicity. Chest. 1988;
93: 1067-1075.
5 Siddowa LA. Amiodarone: guidelines for use and monitoring. Am Fam
Phys. 2003; 68: 2189-2196.
6 Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, et al. The effects of amiodarone
on the thyroid. Endocrine Rev. 2001; 22: 240-254.
7 Alyan O, Arda K, Ozdemir O, et al. Differential diagnosis and clinical
course of amiodarone – induced thyroid dysfunction. Med Sci Monit. 2003;
9: 117-122.
8 Newman CM, Price A, Davies DW, et al. Amiodarone and the thyroid
a practical guide to the management of thyroid dysfunction induced by ami‑
odarone therapy. Heart. 1998; 79: 121-127.
9 Polkey MI. Amiodarone pneumonitis: no safe dose. Respir Med. 1995;
89: 233-235.
10 Ott MC, Khoor A, Leventhal JP, et al. Pulmonary toxicity in patients re‑
ceiving low‑dose amiodarone. Chest. 2003; 123: 646-651.
11 Camus Ph. Respiratory disease induced by drugs. Eur Respir J. 1997;
10: 260-264.
12 Ellis SJ, Cleverley JR, Muller NL. Drug‑induced lung disease: high‑res‑
olution CT findings. Am J Roentgenol. 2000; 175: 1019-1024.
13 Akoun GM, Cadranel JL, Blanchet G, et al. Bronchoalveolar lavage
cell data in amiodarone‑associated pneumonitis. Evaluation in 22 patients.
Chest. 1991; 99: 1177-1182.
14 Rowińska‑Zakrzewska E, Wiatr E, Pirożyński M. Choroby śród­
miąższowe płuc. Bielsko‑Biała, α‑medica Press, 2001.
15 Okayasu K, Takeda Y, Kojima J, et al. Amiodarone pulmonary toxicity:
a patient with three recurrences of pulmonary toxicity and consideration
of the probable risk for relapse. Intern Med. 2006; 45: 1303-1307.
OPIS PRZYPADKU Poamiodaronowe zmiany płucne i nadczynność tarczycy – opis przypadku
5