Ankieta uczestnictwa w projekcie Metamorfoza Piękniejsza Ja

Ankieta uczestnictwa w projekcie Metamorfoza Piękniejsza Ja
(przed wypełnieniem i przesłaniem ankiety zapoznaj się z regulaminem dostępnym na www.salonikvijana.pl lub
w Saloniku kosmetycznym Vijana)
…………………………………………………………………..
imię
…………………………………………………………………..
nazwisko
…………………………………………………………………..
adres
…………………………………………………………………..
kod pocztowy
…………………………………………………………………..
miasto
…………………………………………………………………..
mail
…………………………………………………………………..
nr. Telefonu
Data urodzenia …………../………../………………….
(dd / mm / rrrr)
jestem pełnoletni/a
TAK ⃝
NIE⃝
Jestem w ciąży lub karmię piersią?
TAK ⃝
NIE⃝
Cierpię na poważną egzemę lub łuszczycę?
TAK ⃝
NIE⃝
Zażywam antykoagulanty, koagulanty, kortykosteroidy?
TAK ⃝
NIE⃝
Posiadam metalowe elementy w ciele lub rozrusznik serca?
TAK ⃝
NIE⃝
Czy przyjmuje antykoncepcje hormonalną lub inne leki?
TAK ⃝
NIE⃝
Jakie……………………………………………………………………………………………………………………..
Czy występują dolegliwości związane z układem pokarmowym?
TAK ⃝
NIE⃝
Jakie………………………………………………………………………………………………………………………
Mam alergię lub alergie pokarmowe? Nietolerancje pokarmowe?
TAK ⃝
NIE⃝
Jakie………………………………………………………………………………………………………………………
Jak często się Pan/Pani wypróżnia?.........................................................................................
Czy stosował Pan/Pani diety odchudzające
TAK ⃝
NIE⃝
Jakie………………………………………………………………………………………………………………………
Z jakim efektem……………………………………………………………………………………………………...
Czy ktoś z rodziny choruje na cukrzyce, choroby tarczycy?
TAK ⃝
NIE⃝
Kto…………………………………………………………………………………………………………………………
Choruję na choroby układu krwionośnego
TAK ⃝
(np. choroby serca, żył) lub epilepsja, nowotwory, osteoporoza inne?
Jakie………………………………………………………………………………………………………………………
NIE⃝
W ostatnich 6miesiącach poddawałem/ łam się operacji
TAK ⃝
NIE⃝
Jakie to operacje…………………………………………………………………………………………………….
W przeszłości poddawałem/łam się zabiegom polegającym na
TAK ⃝
NIE⃝
obstrzykiwaniu lub wypełnieniu?
Jeśli tak, czy miały miejsce jakieś komplikacje?................................................................
....................................................................................................................................................
Inne informacje dotyczące zabiegów medycznych
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zdiagnozowane dolegliwości:
⃝ dna moczanowa
⃝ problem z cellulitem
⃝ złe samopoczucie
⃝ reumatyzm
⃝ anemia
⃝ brak energii
⃝ zapalenia stawów
⃝ choroba wieńcowa
⃝ problemy z koncentracją
⃝ zwyrodnienie stawów
⃝ wrzody
⃝ cukrzyca
⃝ nadczynność tarczycy
⃝ miażdżyca
Inne:
⃝ niedoczynność tarczycy
⃝ nadciśnienie tętnicze
⃝……………………………………
⃝ kamica nerkowa
⃝ udar mózgu
⃝……………………………………
⃝ kamica żółciowa
⃝ zatory
⃝……………………………………
⃝ osteoporoza
⃝ migrena
⃝……………………………………
Podpisując tę ankietę, oświadczam, że zapoznałam się z regulaminem i akceptuję go oraz oświadczam, że
wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i zapewniam, że będę informowała/ informował
na bieżąco o wszelkich zmianach o stanie mojego zdrowia.
……………………………………………
data
………………………………………………………..
podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz otrzymywanie darmowych porad, informacji o
nowościach kosmetycznych, eventach oraz ofertach promocyjnych przesyłanych przez Salonik kosmetyczny
Vijana drogą mailową lub SMS.
……………………………………………
data
…………………………………………………………
podpis