wniosek grupowy - Urząd Dzielnicy Ochota

Zał. Nr 2 do Uchwały nr 778/2015
Zarządu Dzielnicy Ochota
z dnia 02.09.2015
logo
Data wpływu
Nr
ewidencyjny
WNIOSEK GRUPOWY
o przydział wskazanego obiektu TZI/stanowiska samochodowego TZI/s
Na Targowisku Zieleniak
DANE IDENTYFIKACYJNE
nazwisko imię
lidera grupy
Nazwa
Grupy
Adres lidera grupy
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
NIP lidera grupy
Pesel lidera grupy
Telefon lidera grupy
e-mail lidera
grupy
wybrany obszar w preferowanej kolejności
przy obszarze preferowanym w pierwszej kolejności wpisujemy cyfrę 1, przy kolejnym 2 itd..
Boks niewygrodzony TZI/e
podwójny Boks niewygrodzony TZI/e
Boks wygrodzony TZI/e
podwójny Boks wygrodzony TZI/e
Pawilon TZI/d
Pawilon TZI/b
Pawilon TZI/a
Lokal usługowy TZI/c
Lokal usługowy z wejściem od ul. Grójeckiej TZI/c
Lokal usługowy na piętrze TZI/p
stanowiska samochodowe TZI/s
Zał. Nr 2 do Uchwały nr 778/2015
Zarządu Dzielnicy Ochota
z dnia 02.09.2015
Informacje o grupie:
1. Forma współpracy: ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Członkowie:
LP
funkcja
Imię i nazwisko
1 …………………………………….
…………………………………………………………………
2 …………………………………….
…………………………………………………………………
3 …………………………………….
…………………………………………………………………
4 …………………………………….
…………………………………………………………………
5 …………………………………….
…………………………………………………………………
6 …………………………………….
…………………………………………………………………
7 …………………………………….
…………………………………………………………………
8 …………………………………….
…………………………………………………………………
9 …………………………………….
…………………………………………………………………
10 …………………………………….
…………………………………………………………………
Do wniosku należy dołączyć:
1. Kopię umowy określająca zasady współpracy grupy
2. Wypełnione i podpisane indywidualnie przez członków grupy formularze: „Dane Członka Grupy”.
Zał. Nr 2 do Uchwały nr 778/2015
Zarządu Dzielnicy Ochota
z dnia 02.09.2015
Dane Członka Grupy o nazwie:
………………………………………………
DANE IDENTYFIKACYJNE
nazwisko imię
Adres
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
NIP
Pesel
telefon
e-mail
Indywidualna
działalność
gosp.
rolnik
spółka
(podać KRS)
Informacja o aktualnym statusie wnioskodawcy na Targowiskach: Banacha/Zastępcze
Należy postawić znak X w kratce po prawej stronie od rubryki w której opis jest zgodny ze statusem
wnioskodawcy
1. Nie prowadzę od 30.06.2012r działalności na Targowiskach Banacha i Zastępcze
2. Posiadałem ważną w okresie 14.09.2006r – 30.06.2012 umowę dzierżawy/użyczenia gruntu na
Południowej części Targowiska Banacha
3. Nie mam zalęgłości w opłatach z tytułu ww. umowy
1. Posiadałem ważną w okresie 14.09.2006r – 30.06.2012 umowę dzierżawy/użyczenia gruntu na
Południowej części Targowiska Banacha
2. Nie mam zalęgłości w opłatach z tytułu umowy dzierżawy na Targowiskach: Banacha
3. Po 30.06.2012r nie podnajmowałem ponad 50% przedmiotu dzierżawy
Nie spełniam ww. wymagań, wystąpiłem do Zarządu Dzielnicy Ochota o zgodę na rozpatrzenie
mojego wniosku w pierwszej turze.
…...
Zał. Nr 2 do Uchwały nr 778/2015
Zarządu Dzielnicy Ochota
z dnia 02.09.2015
Wyrażam zgodę na:
1. Warunki umowy dzierżawy/najmu określone w Zarządzeniu nr 1507/2011 Prezydenta m. st.
Warszawy z dnia 14.09.2011r
2. Wysokość opłat określoną Uchwałą Zarządu Dzielnicy nr 781 z dnia 02.09.2015r
3. Rozwiązanie umowy dzierżawy gruntu/pawilonu na Targowisku Banacha lub zastępczym z
chwilą podpisania umowy której dotyczy niniejszy wniosek.
Oświadczam, iż w przypadku uzyskania przez grupę przydziału obiektu, mój indywidualny
wniosek o przydział obiektu TZI/ stanowiska samochodowego TZI/s należy uznać za niebyły.
PODPIS