Application form for the polish language course / formularz

Passport number
Application form for the polish language course
/ formularz aplikacyjny na kurs języka polskiego/
Terminy kursów /Term of course/ /:
Proszę zaznaczyć odpowiedni / Tick the one you are interested in
06.07 – 18.07. 2015 level A1/A2 - 780 PLN
20.07- 31.07.2015 level B1/B2 - 780 PLN
Application form should be completed in block letters in accordance with the data contained in
the passport
/ formularz aplikacyjny powinien być wypełniony dużymi literami zgodnie z danymi zawartymi
w paszporcie/
I, the undersigned ...........................……………………. declare my participation in the Polish
language course organizad by the Academy of Tourism and Hotel Management in Gdansk,
registered at Miszewskiego 12/13, 80-239 Gdansk, and accept the conditions placed on the
website www.wstih.pl as an annex to this declaration.
Ja , niżej podpisany..............................................zgłaszam swoje uczestnictwo w kursie języka
polskiego organizowanym przez Wyższą Szkołę Turystyki i Hotelarstwa w Gdańsku, ul.
Miszewskiego 12/13, 80-239 Gdańsk, na warunkach określonych na stronie internetowej
www.wstih.pl stanowiących załącznik do niniejszego zgłoszenia.
I. Personal data/ Dane osobiste:
Surname/Nazwisko:...........................................
First name/ Imię: ..............................................................
Gender/ Płeć:
Male/ Mężczyzna
Female/ Kobieta
Date of birth /Data urodzin: day ............... month ............................ year .................... .
Place of birth/ Miejsce urodzenia: City ……………Country……………………………….
Father’s first name/ Imię ojca................................................................................................….
Mother’s first name/ Imię matki………………………………………………………………
Passport number/ Numer paszportu...........................................................................………..
Passport issued by/ Paszport wydany przez…………………………………………………
Citizenship/ Obywatelstwo……………………………………………………………………
Nationality/ Narodowość………………………………………………………………………
Country of permanent residence/ Kraj stałego pobytu………………………………………
Permanent home address/ Stały adres zamieszkania
Country/ Kraj: ………………………………………………………………………………...........
City/Miasto:…………………………………………………………………………………………
Street /Ulica /name and number/ nazwa i numer/……………………………………………
Home number /numer domu/…………………………………………………………………..
Postal code/ Kod pocztowy: ………………………………………………………………………
Home telephone/ Telefon domowy………………………………………………………………
Correspondence address if different from permanent one / Adres korespondencyjny jeśli jest
inny od podanego powyżej
Country/ Kraj: ………………………………………………………………………………...........
City/Miasto:…………………………………………………………………………………………
Street /Ulica…………………………………………………………………………………………
Postal code/ Kod pocztowy: ………………………………………………………………………
Home telephone/ Telefon domowy………………………………………………………………
Your mobile telephone number/ Telefon komórkowy……………………………………..
Your e-mail address if you have one/ Email adres……………………………………………
Surname, first name, address and phone number of the person who should be informed
in case of emergency/ Nazwisko, imię , adres oraz numer telefonu osoby z którą należy
się kontaktować w nagłych wypadkach:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
How did you get information about our Academy/ Skąd dowiedziałeś się o naszej Uczelni?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Reasons to take up polish language course / Dlaczego chcesz nauczyć się języka polskiego?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...............................................................................................................……………………………
………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Do you want to stay in dormitory during the time course.? If yes, please write eccurate dates/ Czy
potrzebujesz akademik na czas kursu?/ Jeśli tak, proszę podać daty od kiedy do kiedy/
YES
from ……………..till……………………….
No
IV. Documents enclosed with the application form/ Załączam dokumenty:
No
List of documents/ lista dokumentów
1.
2.
3.
copy of passport/ kopia paszportu
tuition fee (confirmation of payment) /potwierdzenie zapłaty
notorized statement of parental consent for taking part in the course and
providing with actual and legal custody during this course. (only for
applicants who are under 18)/ potwierdzona notarialnie zgoda rodziców na
wyjazd na kurs i zapewnienie opieki (dotyczy tylko osób, które nie
ukończyły 18 lat)
WSTiH nie zapewnia opieki małoletnim podczas trwania kursu./ WSTiH doesn’t provide custody during the course.
I hereby give consent for my personal data included in the application to be processed for the purposes of the
didactic process (in accordance with the Personal Data Protection Act dated 29.08.1997; Journal of Laws of
the Republic of Poland, No 101, item 926, with further amendments)./Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie
z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.
926 ze zm.).”
I certify by my signature that the information contained in this application is true and complete /
Zaświadczam, że wszystkie podane przez mnie dane są zgodne z prawdą
Date/Data .............................. .
.........................................
Candidate’s signature / Signature of
parent/legal guardian
Podpis kandydata na kurs/ Podpis opiekuna
prawnego