Skuteczność pracy terapeutycznej z dziećmi z

SKUTECZNOŚĆ PRACY TERAPEUTYCZNEJ
Z DZIEĆMI Z DOŚWIADCZENIEM TRAUMY.
I. LECZENIE TRAUMY
Trauma a PTSD- model teoretyczny
Trauma dziecięca określana jest potocznie jako uraz emocjonalny mający wpływ na integralność dziecka
i poszczególne obszary jego psychicznego rozwoju. Obecność trudnego doświadczenia uniemożliwia dalsze
prawidłowe funkcjonowanie dziecka, przekraczając jednocześnie jego możliwości adaptacyjne (James, 1999).
Uraz, który przekształca się w określonych warunkach w doświadczenie traumatyczne, powoduje u dziecka
aktywację objawów oraz mechanizmów obronnych, które wpływając na jego funkcjonowanie. Stan ten
generowany jest u dziecka głównie w wyniku braku wsparcia i pomocy ze strony osób dorosłych w sytuacji
zagrożenia. Dziecko może odczuwać lęk o życie własne lub bliskiej jej osoby, a także brak wpływu i bezsilność
na sytuację, której jest świadkiem. Naturalną konsekwencją przeżywanych trudnych emocji mogą stać się
zaburzenia potraumatyczne, które przyjąć mogą formę dziecięcych, czy też w dalszym etapie złożonych,
chronicznych form zaburzeń. Na mniejszy stopień uszkodzeń i uchronienie się dziecka przed przekształceniem
się urazu w traumę mogą mieć wpływ: kondycja psychiczna dziecka, stopień bliskości dziecka ze sprawcą,
częstotliwość doznawanej sytuacji trudnej a także poczucie wpływu i interpretacja własnej roli przez dziecko.
Samo pojęcie traumy wg klasyfikacji DSM IV (Klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego
Towarzystwa Psychiatrycznego) określane jest jako “bezpośrednie i osobiste doświadczenie zdarzenia, które
wiąże się ze śmiercią albo z poważnymi obrażeniami lub z groźbą śmierci albo poważnych obrażeń, lub z innym
zagrożeniem dla integralności fizycznej danej osoby; z byciem świadkiem śmierci, obrażeń albo zagrożenia
integralności fizycznej innej osoby lub z wiadomością o nagłej lub gwałtownej śmierci albo z poważnymi
obrażeniami, których doświadczył członek rodziny lub inna bliska osoba. Reakcja danej osoby na to zdarzenie
musi się wiązać z silnym strachem, poczuciem bezradności lub przerażeniem (w przypadku dzieci musi się
wiązać z dezorganizacją zachowania lub pobudzeniem)”. Przedstawiona definicja budzi jednak wiele wątpliwości
ogranicza się bowiem w szczególności do obszaru groźby utraty życia lub odniesienia obrażeń. Jak wskazuje
John Briere definicja ta nie ujmuje w swojej treści również doznań traumatycznych wobec występującej przemocy
emocjonalnej, upokorzenia, wymuszenia czy wykorzystania seksualnego. Dlatego też Briere przytacza inną
definicję odnoszącą się do szerszego ujęcia traumy uznając, iż jest to zjawisko poważnego zagrożenia dla
integralności psychicznej, doświadczając skrajnie przykrego zdarzenia, w czasie którego człowiek nie może sobie
poradzić mimo wykorzystywania własnych zasobów (Briere, Scott, 2010).
Zdarza się, iż w kontekście zjawiska traumatycznego występuje również zespół stresu pourazowego. Wg
klasyfikacji DSM IV zespół stresu pourazowego ujmuje 6 kryteriów diagnostycznych. Mówią one, iż:
“A. Dana osoba przeżyła zdarzenie traumatyczne, w którym były spełnione następujące warunki:
1
1. Doświadczenie bycia świadkiem lub styczność ze zdarzeniem lub zdarzeniami, które wiązały się ze śmiercią,
zagrożeniem życia, poważnymi obrażeniami lub zagrożeniem życia, poważnymi obrażeniami lub zagrożeniem
integralności fizycznej, własnej lub innych;
2. Reakcja obejmowała silny strach, poczucie bezradności i przerażenie. U dzieci mogło się to objawiać
dezorganizacją zachowania lub pobudzeniem.
B. Zdarzenie traumatyczne jest nieustannie przeżywane na nowo przynajmniej w jeden z następujących
sposobów:
- nawracające, intruzywne i powodujące cierpienie wspomnienia zdarzenia, w tym obrazy, myśli i wyobrażenia (u
małych dzieci mogą występować powtarzające się zabawy, w których wyrażane są treści związane z traumą
wystąpić skłonność)
-nawracające, powodujące cierpienie sny o zdarzeniu (u dzieci mogą pojawiać się sny o nieokreślonej treści),
-osoba zachowuje się tak jakby zdarzenie traumatyczne nawracało (złudzenia, halucynacje, przebłyski pamięci),
w tym takie które mają miejsce po przebudzeniu lub pod wpływem alkoholu (u dzieci może występować
odgrywanie zdarzenia traumatycznego),
-intensywne cierpienie psychiczne w chwili ekspozycji na sygnały wewnętrzne lub zewnętrzne, które symbolizują
lub przypominają o zdarzeniu traumatycznym,
- reaktywność fizjologiczna w momencie ekspozycji na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały, które symbolizują lub
przypominają o zdarzeniu traumatycznym.
C. Uporczywe unikanie bodźców kojarzonych z traumą oraz stępienie ogólnej reaktywności (niewystępujące
przed traumą) na co wskazują 3 lub więcej z poniższych:
1. Dążenie do unikania myśli i uczuć lub rozmów kojarzonych z traumą
2. Dążenie do unikania działań, miejsc lub ludzi wywołujących wspomnienia traumy
3. Niezdolność przypomnienia sobie ważnego aspektu traumy
4. Wyraźne ograniczone zainteresowanie ważnymi zajęciami lub udział w nich
5. Poczucie zobojętnienia lub wyobcowania
6. Ograniczony zakres afektu (np. niemożność doświadczania miłości)
7. Poczucie braku perspektyw na przyszłość
2
D. Uporczywe objawy podwyższonego pobudzenia (niewystępujące przed traumą) na co wskazują 2 lub więcej z
poniższych:
1. Trudności z zasypianiem lub spaniem,
2. Drażliwość lub wybuchy gniewu,
3. Trudności z koncentracją,
4. Nadmierna czujność,
5. Przesadne reakcje na niespodziewane bodźce.
E. Zaburzenia trwają ponad miesiąc.
F. Zaburzenia prowadzą do klinicznie istotnych poziomów cierpienia lub do upośledzenia funkcjonowania
społecznego, zawodowego lub w innych ważnych dziedzinach.”
Warto podkreślić, iż tylko w niektórych przypadkach osób, które doświadczyły traumy występuje PTSD.
Uraz może przyjmować kilka postaci od wspomnianego stresu pourazowego, ostrej reakcji na stres po
krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne oraz reakcje o charakterze bardziej ogólnym.
Specyfika objawów zaburzeń u dzieci ofiar traumy.
Biorąc pod uwagę praktykę pomocy diagnostyczno-terapeutycznej realizowanej w Fundacji Dzieci
Niczyje oraz badania naukowe rozpoznawane dziecięce objawy zaburzeń ująć można w kilka wiodących
obszarów:
-fobie, lęki, natręctwa (przejawiające się natręctwem mycia rąk, fobiami społecznymi),
-zaburzenia psychosomatyczne (bóle brzucha, głowy, zaburzenia snu, moczenie, zanieczyszczanie),
-zaburzenia nastroju (trwale obniżony nastrój, depresja, trwale podniesiony poziom aktywności przejawiający się
zwiększonym niepokojem, nadruchliwością czy też zaburzeniami koncentracji),
-zachowania destrukcyjne (agresja wobec innych, stosowanie przemocy, ucieczki),
-zachowania autodestrukcyjne (samouszkodzenia ciała, myśli i próby samobójcze),
3
-zespół stresu pourazowego,
-zaburzenia rozwoju psychoseksualnego (zaburzenia w rozwoju tożsamości seksualnej, przypadkowe związki,
inicjowanie kontaktów seksualnych, maskowanie własnej płci, nadmierna erotyzacja, wiedza w obszarze
seksualności nieadekwatna do wieku),
- inne objawy symptomatyczne.
Podziału objawów dziecięcej traumy dokonać można również za Andre Krüger (Krüger, 2009) wyróżniając:
-objawy krańcowego napięcia charakteryzujące się ogromnym poczuciem lęku odczuwanym przez dziecko. W
takiej sytuacji obecne staje się nadmierne wycofanie lub nadpobudliwość ruchowa mogącą współwystępować
również z agresją. Do częstych symptomów należą wówczas problemy z zasypianiem i snem, stany
permanentnego niepokoju a także zamknięcie się dziecka na świat zewnętrzny i proponowane w nim relacje.
-wtargnięcia, czyli obrazy ponownego doświadczania traumy wywołane przez pewne podobieństwa obecne w
przeżytej wcześniej historii. W wyniku braku leczenia obrazy te nękają dziecko w różnych momentach życia,
mogąc wywoływać jednocześnie ataki paniki, stany lękowe, nadmierny niepokój. U młodszych dzieci (3-6lat)
przeżycia traumatyczne powracają często w czasie zabaw przy użyciu zabawek czy też z obecnością innych
dzieci.
-zachowania unikowe - dzieci, które doświadczyły trudnych doświadczeń w naturalny sposób bronią się przed ich
ponownym zaistnieniem poprzez unikanie. Zdarza się, że fizyczną ucieczkę zastępują stany dysocjacyjne
polegające na wyłączeniu swojej świadomości z doznawanej rzeczywistości (skamienienie, brak kontaktu z
dzieckiem). Funkcją tego objawu, który może wystąpić również w czasie przeżywania sytuacji traumatycznej, jest
ochrona organizmu przed stresem przekraczającym odporność dziecięcej psychiki. U małych dzieci odrętwienia
tworzą niebezpieczeństwo całkowitego zamknięcia się na świat zewnętrzny.
Istnieją również inne niespecyficzne objawy traumy, których występowanie obserwujemy w pracy z
naszymi pacjentami, a które to symptomy mogą odnosić się również do innych problemów. Należą do nich, m.in.
regresja, pełniąca również funkcję mechanizmu obronnego, która pozwala wrócić do znanego i bezpiecznego dla
dziecka wcześniejszego okresu życia. Objawia się cofaniem dziecka w rozwoju: powrotem do moczenia,
reagowania dużym lękiem na rozstanie, zapominaniem, zaburzeniami mowy czy też mutyzmem ( najczęściej
pojawia się w wieku 1-6 lat). Dziecko w wyniku trudnych doświadczeń zamyka się we własnym świecie,
charakterystyczne jest wycofanie z relacji z innymi ludźmi, brak porozumienia z rówieśnikami. W wyniku
doświadczeń wykorzystania seksualnego zaburzone relacje przyjmują inny charakter manifestując się
wchodzeniem w przypadkowe związki, nadmierną erotyzacją, brakiem umiejętności wchodzenia w
satysfakcjonujące relacje z innymi osobami. Objawy w przypadku doznawanego krzywdzenia dotykają wszystkich
możliwych sfer funkcjonowania dziecka. Sposób manifestowania urazu w każdej z faz rozwojowych może być
inny w zależności od wieku, kontekstu społecznego czy rodzinnego.
Na podstawie badań i doświadczeń terapeutów możliwe jest również ujęcie powszechnie manifestujących
objawów ze względu na wzorce rozwojowe, występujące w poszczególnych grupach wiekowych. W grupie dzieci
4
przedszkolnych obejmujących wiek do 6 roku życia najczęstszymi symptomami są: niepokój, koszmary nocne,
zespół stresu pourazowego oraz nieadekwatne do wieku rozwojowego zachowania seksualne. U dzieci w wieku
młodszym szkolnym stwierdzonymi najczęściej objawami była agresja, lęki, koszmary, nerwice oraz problemy
szkolne jak również zachowania regresyjne i hiperaktywność.
U nastolatków w wieku 13-18 lat zaobserwowano ucieczki z domu, choroby psychosomatyczne, nadużywanie
substancji psychoaktywnych, depresje, wycofanie czy też zachowania samobójcze.
Konsekwencje wystąpienia traumy dziecięcej
Jak dowodzą badania doznany w dzieciństwie stres traumatyczny niesie za sobą daleko idące konsekwencje,
uaktywniając się pod postacią nie tylko zaburzeń fizjologicznych, ale również depresyjnych, dysocjacyjnych,
zaburzeń osobowości, stanów lękowych. Wszystkie z nich określić można jako chroniczne zaburzenia będące
wynikiem przeżytej traumy.
Doświadczenia te wpływają w znaczący sposób na wszystkie płaszczyzny rozwoju. Szczególnie duże
spustoszenie sieją w strukturach mózgowych dzieci najmłodszych (0-3 lat), które w momencie jej zaistnienia nie
posiadały umiejętności sprawnego i swobodnego operowania mową. Im dziecko jest młodsze, tym również
kształtujące się wszelkie mechanizmy są mniej dojrzałe w radzeniu sobie z tym urazem.
Dziecko same przed sobą chce ukryć fakt skrzywdzenia, którego dopuściła się ważna i bliska osoba. Tak silna
wewnętrzna ambiwalencja, ma wpływ zarówno na zdrowie psychiczne dziecka, jak również na przeżywane w
przyszłości relacje interpersonalne. Zaufanie, bezpieczeństwo i poczucie zależności mają tutaj kluczowe
znaczenie w odczuwanych relacjach. Dziecko w wyniku tych doświadczeń ma dużą trudność w rozpoznaniu
właściwych, zdrowych relacji z otoczeniem, ich budowaniu i wzmacnianiu. Nie potrafi znaleźć adekwatnych
wskaźników zaufania względem innych, czego wynikiem są trudne i niesatysfakcjonujące relacje z innymi
osobami.
Konsekwencją przeżytej traumy jest pojawienie się szeregu treści urazowych, które wymagają weryfikacji i
leczenia w procesie terapeutycznym. Najbardziej powszechnymi jest nieufność wobec osób dorosłych, brak
poczucia bezpieczeństwa, poczucie bezradności, bezbronności, brak kontroli, brak poczucia panowania nad
sytuacją.
Obszary pracy terapeutycznej w leczeniu dziecka
Leczenie traumy dziecięcej zakłada kilka ściśle określonych etapów w czasie całego podjętego procesu.
Priorytetowym elementem w czasie wstępnego kontaktu jest zapewnienie dziecku ochrony i poczucia stabilności.
Aby praca z dzieckiem była efektywna niezbędne jest zadbanie o jego poczucie bezpieczeństwa, dlatego tak
niezwykle istotne jest szybkie przerwanie przemocy. Kolejnym etapem jest koncentracja na obecnej sytuacji w
jakiej znajduje się dziecko i jego rodzina. Zadaniem terapeuty na tym etapie jest edukacja rodzica i dziecka na
temat skutków traumy i wpływu możliwych objawów na poszczególne aspekty jego życia. Zasadna i ważna jest
praca nad prezentowanymi symptomami i wsparcie dziecka w możliwościach radzenia sobie z trudną sytuacją
urazu. Kolejny etap pracy opiera się na przepracowaniu sytuacji urazu związanej z przeszłością. W tym czasie
5
terapeuta towarzyszy dziecku w ponownym przejściu przez przeżyte trudne doświadczenia. Jest to niezwykle
ważny element procesu terapeutycznego. Zdrowie dziecka wymaga przyjęcia i zaakceptowania rzeczywistości i
charakteru trudnego zdarzenia. Ten krok daje możliwość uporania się z pojawiającymi się mechanizmami
obronnymi (rozdwojeniem, dysocjacją, wyparciem, wycofaniem, zaprzeczaniem). Ta naturalna często w tej
sytuacji niezdolność do prawdziwego odniesienia się do rzeczywistości i traumatycznego doświadczenia może
mieć znaczący negatywny wpływ na rozwój dziecka. Błędne postrzeganiem tego co się stało, a także wszelkie
treści, które uległy wyparciu mogą być źródłem daleko idących zmian w osobowości dziecka. Proces ten mimo, iż
bardzo trudny jest konieczny dla zintegrowania dziecka i przywrócenia mu kontroli nad sobą. Integracja oraz
obdarowanie dziecka nadzieją, wyposażenie w nowe umiejętności przydatne w trudnych sytuacjach to ostatni
etap pracy.
Niełatwo jest zrozumieć wewnętrzny świat dziecka w sytuacji traumy, w taki sposób w jaki ono tego potrzebuje.
Właściwy sposób postępowania z dzieckiem przeżywającym doznany uraz jest kierunkiem prowadzącym do
minimalizacji doznanych trudnych doświadczeń.
Nie u wszystkich dzieci obszary wymagające leczenia są takie same. Ich układ i czas jest bardzo szeroki,
przyjmując różnorodne formy. Dlatego niezbędne w procesie leczenia jest przeprowadzenie starannej diagnozy
oraz opracowanie konkretnego planu leczenie z określeniem właściwych celów terapeutycznych.
Treści urazowe mogą występować w bardzo różnych konfiguracjach. Konieczne jest uporządkowanie i
umożliwienie doświadczenia dziecku treści korygujących. Poniżej przytoczone zostały niektóre z obszarów, które
występują najczęściej w pracy terapeutycznej z naszymi pacjentami.
- przywrócenie dziecku poczucia stabilizacji emocjonalnej
Nie jest możliwe poradzenie sobie dziecka w sytuacji traumy, gdy nie zna własnych emocji, kiedy nie umie o nich
mówić, czy ich rozpoznawać. Nazwanie tego, co czuje dziecko pozwala mu uporządkować świat jego przeżyć,
zaś wyrażanie uczuć jest niezbędnym elementem procesu stabilizacji oraz zdrowia psychicznego. Celem tej
części pracy jest więc uświadomienie dziecku, że trudne, przykre emocje nie znikają, ale kumulują się i mogą w
pewnym momencie wpływać negatywnie na jego funkcjonowanie. Pracy z emocjami towarzyszy również
wyrażanie stanów emocjonalnych przez terapeutę, który rozmawiając o emocjach, nazywając je, modeluje
dziecku taki sposób uaktywnienia świata emocjonalnego.
-przywrócenie dziecku zaufania do osoby dorosłej
Z pracą w tym obszarze łączy się również zdezorganizowany wzorzec przywiązania. Dziecko doświadczając
przemocy w rodzinie obserwuje jednocześnie bezsilność, zaprzeczanie i zgodę drugiego opiekuna na
pojawiającą się sytuację może mieć poczucie całkowitego opuszczenia i bezradności. Doznane krzywdy ze
strony jednego z rodziców często wywołują strach, który aktywuje przywiązanie, wymagające właściwej reakcji
ochrony ze strony drugiej osoby dorosłej. Wycofanie drugiego opiekuna z sytuacji pomocy powoduje utratę
dwóch ważnych dla dziecka figur przywiązania.
Cel pracy terapeutycznej wiąże się z próbami odbudowania tego przywiązania i ponownego zaufania osobie
6
dorosłej. Niezwykle istotna w procesie leczenia jest obecność rodzica niekrzywdzącego. Zbudowanie na nowo
bezpiecznej więzi
z dziećmi po urazach związanych z wczesnymi doświadczeniami odrzucenia i separacji okazuje się zadaniem
niezwykle trudnym, chociaż niezbędnym w procesie leczenia. Sama zmiana w zachowaniu rodzica, szczególnie
w sposobie budowania więzi z dzieckiem, wpływa pozytywnie na ilościową i jakościową zmianę w funkcjonowaniu
dziecka.
W tym obszarze pracy jedną z relacji korygujących jest również relacja dziecka z terapeutą. Uzyskanie tego celu
jest możliwe poprzez stworzenie przestrzeni zaufania między dzieckiem a terapeutą jak również włączenie
dziecka, na ile to możliwie, do współdecydowania o charakterze sesji.
-odzyskanie przez dziecko poczucia kontroli
W pracy w tym obszarze istotne jest by dziecko odzyskało utracone poczucie sprawstwa i siły. Jest to możliwe
poprzez bezpośrednie omawianie z dzieckiem celów terapii, a także poprzez uczenie i trenowanie przejścia od
poczucia bezsilności do poczucia panowania nad rzeczywistością. Również opiekunowie powinni wiedzieć w jaki
sposób mogą budować siłę dziecka, kiedy powinni bardziej je motywować kiedy zaś respektować jego
ograniczenia. Niezwykle istotne w procesie leczenia jest także odzyskanie przez dziecko możliwości wyboru.
-odbudowanie poczucia własnej wartości
Obszar ten wiąże się również z przywracaniem poczucia sprawstwa przez dziecko. Podniesienie poczucia
własnej wartości koreluje wprost proporcjonalnie z odzyskiwaniem kontroli przez dziecko. Celem pracy w tym
obszarze jest umożliwienie dziecku adekwatnej oceny własnych sił i słabości, wzmacnianie jego indywidualności i
samodzielności, zamiana negatywnego obrazu na pozytywny.
-zdjęcie z dziecka odpowiedzialności za przeżytą sytuację, praca z poczuciem winy
Głównym celem terapeutycznym w pracy z poczuciem winy jest umożliwienie dziecku dokonania rozróżnienia
między winą a obwinianiem, pomiędzy odpowiedzialnością, a przyczynianiem się do czegoś. W pracy z tym
obszarem ważnym elementem jest dawanie akceptacji dziecku przez terapeutę. Terapeuta powinien przedstawić
dziecku fakty dotyczące jego odpowiedzialności w danej sytuacji.
-odzyskanie przez dziecko świadomości, akceptacji i kontroli nad własnym ciałem
Obszar ten wymaga leczenia szczególnie w przypadku, gdy uraz dotyczył ciała. Wówczas realizacja potrzeby
bliskości przez dziecko jest bardzo ważna. Celem pracy w tym obszarze jest uświadomienie dziecku iż jego ciało
7
zasługuje na szacunek, że ono samo posiada takie cechy, które są wartościowe i mogą go ochronić w pewnych
sytuacjach.
Na kierunek pracy terapeutycznej wybór metod oraz technik ma wpływ szereg czynników. Efektywna
pomoc nie może być możliwa bez uwzględnienia takich aspektów jak wiek dziecka, poziom rozwoju,
prezentowane objawy, poziom zagrożenia bezpieczeństwa, czy wiedza na temat sprawcy.
W dalszej części tekstu odnosimy się do konkretnych przykładów pracy terapeutycznej, gdzie określenie
celów terapeutycznych, planu pomocy oraz wybór metod i technik uwarunkowany został historią i potrzebami
konkretnych dzieci.
II. TECHNIKI PRACY TERAPEUTYCZNEJ I OCENA JEJ SKUTECZNOŚCI.
Podczas konsultacji w zespole terapeutów opracowano zestaw najczęściej używanych i sprawdzonych
technik pracy terapeutycznej oraz narzędzia pozwalające na ewaluację metod pracy. Proponowane techniki
ułożono w propozycję programu terapeutycznego dla dzieci z doświadczeniem traumy. Narzędzia ewaluacyjne
stworzono po to, by móc sprawdzać skuteczność terapii, a tym samym oceniać trafność dobranych technik
terapeutycznych oraz wskazywać na potrzebne do wprowadzenia w procesie terapeutycznym zmiany. Metody i
techniki pracy zawsze dobierane są indywidualnie do każdego pacjenta w związku z objawami, które pojawiły się
u dziecka po doświadczeniu traumy.
OBSZARY PRACY TERAPEUTYCZNEJ Z DZIECKIEM
Z DOŚWIADCZENIEM TRAUMY.
Diagnoza, której dokonuje terapeuta pracujący z dziećmi z doświadczeniem traumy przed podjęciem
działań terapeutycznych to przede wszystkim opis tego, jakie obszary rozwoju psychicznego dziecka (i w jakim
stopniu) zostały dotknięte doświadczeniem traumy. Istotnym elementem każdego rozpoczynanego procesu
terapeutycznego z dzieckiem jest określenie celów terapii na podstawie występujących u dziecka objawów, które
pojawiły się po doświadczeniu traumatycznym. Jednocześnie terapeuta w swoich działaniach diagnostycznych
uwzględnia potrzebę specjalistycznej konsultacji psychiatrycznej. Doświadczenie traumy może w życiu dziecka
znacznie przekraczać jego możliwości adaptacyjne i skutkować pojawieniem się objawów poważnie
zagrażających zdrowiu i życiu. W takich sytuacjach może być potrzebne włączenie farmakoterapii, dobieranie
metod pracy z dzieckiem oraz ustalenie możliwość jego udziału dziecka w terapii po konsultacji z lekarzem
psychiatrą. Określenie zestawu celów służy wyznaczeniu każdorazowo obszarów do pracy terapeutycznej. Cele
terapii oraz dobierane do ich realizacji techniki mogą zmieniać się pod wpływem analizy ewaluacyjnej.
Dziecko poddawane oddziaływaniom terapeutycznym powinno być, o ile to możliwe w związku z jego wiekiem i
ograniczeniami rozwojowymi, aktywnie włączane w rozumienie procesu leczenia. Opiekunowie dziecka
8
dostarczają terapeucie wstępnych informacji na temat wydarzeń traumatycznych i rozległości przeżytej traumy.
Uczestniczą także w procesie leczenia będąc włączanymi przez terapeutę w proces oceny postępu pracy
(leczenia). Włączenie może mieć różną postać , być bardziej lub mniej aktywne – w zależności od kompetencji
wychowawczych rodzica, jego chęci współpracy, obiektywności ze względu na związek (np. konflikt lub postawę
wobec) ze sprawcą wydarzeń traumatycznych dziecka oraz ograniczenia poznawcze opiekuna. Włączenie może
oznaczać zarówno pełną współpracę z opiekunem dziecka przy wyznaczaniu celów terapii i jej ewaluacji, jak i
ograniczać się do przyjmowania informacji od rodzica o jego obserwacjach dotyczących zmian następujących w
funkcjonowaniu dziecka.
Obszary, których najczęściej dotyczy praca terapeutyczna, czyli leczenie dziecka, są następujące:
1. Biorąc pod uwagę informacje uzyskane w procesie diagnozy (od opiekunów oraz samego dziecka) –
wprowadzenie dziecka w obszar terapii, określenie razem z nim warunków, celów terapii i potrzeb w tym
zakresie; forma realizacji tego obszaru pracy jest ustalana indywidualnie, uzależniona od wieku
i możliwości rozwojowych dziecka.
2. Zbudowanie relacji terapeutycznej – nawiązanie z dzieckiem kontaktu terapeutycznego, praca nad
zaufaniem do terapeuty, czyli osoby obcej dziecku i dorosłej – szczególnie ważne wtedy, gdy dziecko
doświadczyło traumy na skutek wyraźnych działań osób dorosłych
3. Przygotowanie rodziców/opiekunów do terapii dziecka – psychoedukacja na temat oddziaływań
terapeuty wobec dziecka, funkcjonowania dziecka podczas kolejnych etapów terapii (zmiana objawów,
zmiana zachowania dziecka wobec innych osób, a także samych rodziców), oczekiwanych skutków
terapii zgłaszanych przez opiekunów i wyznaczonych przez terapeutę.
4. Stabilizacja stanu emocjonalnego dziecka dokonywana przez terapeutę oraz kształtowanie w dziecku
umiejętności samoregulacyjnych – poprzez usprawnienie możliwości obserwowania i uruchamiania
procesu samoregulacji stanu emocjonalnego dziecka. Do realizacji tego etapu potrzebne jest
wyposażenie dziecka oraz jego opiekunów w wiedzę dotyczącą emocji, ich nazywania i wyrażania.
Ważna jest także współpraca z opiekunami dziecka przy realizacji tego celu.
5. Uruchomienie wspomnień o wydarzeniach traumatycznych – prezentacja doświadczeń dokonywana
przez dziecko przy obecności terapeuty
6. Psychoedukacja na temat objawów traumy – dla dziecka i rodzica
7. Dokonanie wyjaśnienia, zrozumienia doświadczenia traumatycznego oraz przebudowania tych
doświadczeń
8. Integracja doświadczeń traumatycznych w sferze emocji dziecka
9. Ustanowienie systemu zabezpieczającego dziecko. Opracowanie - wraz z dzieckiem oraz jego
opiekunami - systemu wspierania go w sytuacji wystąpienia sytuacji trudnych, np. wspomnień emocji
dotyczących traumy.
9
Obszary do pracy terapeutycznej wyznaczane są indywidualnie dla każdego dziecka w zależności od jego wieku,
możliwości poznawczych. Ważne kwestie, które terapeuta bierze pod uwagę podejmując decyzję o treści spotkań
terapeutycznych to także rozległość traumy – czyli wpływ jaki ma trama na obecne funkcjonowanie dziecka, jego
wytrzymałość na ekspozycję (na wspomnienia wydarzeń traumatycznych) oraz czas jaki upłynął od wydarzeń
traumatycznych.
Do przepracowywania ważnych dla dziecka obszarów dobierane są metody, a te realizowane poprzez konkretne
techniki. Metody jakimi posługujemy się w pracy terapeutycznej to m.in. praca z dozowaną ekspozycją na traumę,
techniki relaksacyjne, przebudowywanie zniekształceń poznawczych.
PRZYKŁADY PRACY TERAPEUTYCZNEJ Z ZASTOSOWANIEM WYBRANYCH
SKUTECZNYCH TECHNIK TERAPEUTYCZNYCH.
Wiele technik proponowanych dzieciom ma na celu eksplorowanie reakcji emocjonalnych na traumę
oraz przepracowanie (dokonywanie zmiany) utrwalonego na skutek wydarzenia urazowego wzoru reakcji
emocjonalnych. Utrwalony wzór reakcji emocjonalnych najczęściej obserwowany u dziecka po traumie to
nadmierne nasilenie emocji lub ich zamrożenie (tłumienie, odcinanie uczuć). Opisywane dla potrzeb tego
opracowania techniki terapeutyczne dotyczą najważniejszych obszarów leczenia. Ich użycie, czasem
wielokrotne, pozwala na przepracowanie urazowych treści oraz znaczne obniżenie napięcia i usunięcie
przymusu występowania objawów. Każda z technik jest dobierana indywidualnie do sytuacji emocjonalnej
dziecka. Poniżej przedstawiamy przykłady pracy terapeutycznej z dwójką dzieci – młodszym i starszym. W ten
sposób opisujemy wybrane techniki pracy z traumą u dzieci i sposoby oceny ich skuteczności.
W historiach dzieci wprowadzono zmiany w celu ochrony ich prywatności.
Techniki użyte w opisanych poniżej oddziaływaniach terapeutycznych są różne ponieważ inny jest wiek dziecka,
inne doświadczenia traumatyczne oraz wynikające z tych doświadczeń potrzeby wyznaczone jako cele do
osiągnięcia w procesie terapii. Za każdym razem terapeuta indywidualnie tworzy plan pracy terapeutycznej z
dzieckiem i dobiera do nich stosowne techniki.
PRZYKŁAD 1 – TERAPIA 5-LETNIEJ BASI
Charakterystyka doświadczeń traumatycznych dziecka:
5-letnia Basia została zgłoszona do terapeuty przez babcię ze strony matki. Dwa tygodnie wcześniej
dziewczynka był świadkiem śmierci swojej matki. Matka Basi została pobita ze skutkiem śmiertelnym przez
konkubenta w wyniku wcześniejszej kłótni. Po zadaniu licznych ciosów, mężczyzna wybiegł z domu zostawiając
dziewczynkę samą z nieprzytomną już wtedy kobietą. Dziewczynka została zabrana z mieszkania przez
sąsiadkę, która zainteresowała się krzykami i płaczem Basi i wezwała policję. Dziecko spędziło u niej trzy
tygodnie, po czym zostało przekazane swojej babci, która zaczęła się starać o to, aby przejąć nad nią opiekę
(nad nią).
10
Zgłoszenie symptomów- według opiekuna:
Powodem zgłoszenia dziecka były liczne objawy, które obejmowały: agresywne zachowania wobec
rówieśników w przedszkolu, chęć pocięcia się nożyczkami oraz kłucia ostrymi przedmiotami, (które dziewczynka
używała), np. szpilka, agrafka. Ponadto babcia zgłosiła, że dziewczynka irytowała się przy niemal każdej próbie
zwrócenia jej uwagi, wybudzała się ze snu z płaczem, krzykiem, zgłaszała babci koszmary senne. Opiekunka
obserwowała także niepokojąco wysoki stopień nadpobudliwości ruchowej.
Diagnoza symptomów – według terapeuty:
Podczas spotkań diagnostycznych Basia funkcjonowała w następującym schemacie zachowań:
Najczęściej występowała nadpobudliwość psychoruchowa. Dziewczynka była bardzo aktywna, chętnie
podejmowała zabawy ruchowe, biegała, skakała, śmiała się. Kiedy aktywność dotyczyła prac związanych z
rysowaniem przez krótki czas (2 - 3 minuty) potrafiła skoncentrować się na rysowaniu, a następnie zaczynała
znów biegać po sali. W odniesieniu do tego, co działo się na spotkaniu dziewczynka często pytała terapeutę, czy
coś dobrze zrobiła albo czy była grzeczna. W zachowaniu dziecka dominowało napięcie, brak zaufania do obcych
osób, lęk przed oceną. Charakterystycznym elementem wskazującym na to, że Basia przeżywa traumę było to, iż
miała potrzebę rozmawiania o matce, o jej śmierci, o sprawcy i o tym, co dalej z nią będzie- (Basią).
Rozmawianie o przeżyciu traumatycznym, jak również o lęku dotyczącym przyszłości było wskazówką
do pracy terapeutycznej. Analiza rozwoju poznawczo - emocjonalnego wskazała na funkcjonowanie dziewczynki
w granicach dolnej normy wiekowej. Wada wymowy obecna u dziecka powodowała, szczególnie na początku
kontaktu, utrudnienia dla terapeuty w zrozumieniu tego, co dziewczynka mówiła.
Plan pracy terapeutycznej: wyznaczone obszary do pracy oraz wybrane techniki terapeutyczne.
Na podstawie diagnozy stanu emocjonalnego dziecka, zbadania jego zasobów i ograniczeń zarówno
poznawczych, jak i społecznych wyznaczono następujący plan pracy terapeutycznej:
11
Obszar do pracy
Wprowadzenie dziecka
w obszar terapii –
edukacja nt. tego, czym
jest terapia, określenie
celów
Dobrane techniki
„Rozmowa o
terapii”
Opis techniki
Dziecko nigdy wcześniej nie miało terapii, dlatego ważne
było, aby w sposób zrozumiały zapoznać je z tym
tematem. Ważne elementy, które zostały zawarte w części
edukacyjnej to:
- „Zapraszam cię” – dziecko dowiedziało się, że ma
możliwość współdecydowania w sprawie jego terapii, np.
wycofywania się z rozmowy, kiedy będzie mu zbyt ciężko.
Terapia nie powinno powodować wystąpienia trudnych
emocji w sposób pogarszający funkcjonowanie dziecka.
- „Będziemy razem podczas twojej terapii” – dziecko
dowiedziało się jaka jest rola terapeuty (m. in.
towarzyszenie, monitorowanie stanu dziecka)
- „Będziemy spotykać się tyle czasu, ile będzie nam
potrzebne” – dajemy dziecku informację, że terapia jest
ograniczona w czasie.
- „Nasze rozmowy mogą być wesołe i radosne, ale też
mogą wywoływać smutek albo gniew” – terapeuta dał
dziecku informację o tym, że terapia wywołuje różne
emocje, z którymi będzie ono sobie radzić z jego pomocą.
- „Informacje zwrotne” – dziecko dowiedziało się, że może
mówić terapeucie, jeśli chciałoby coś zmienić w treści
spotkania, o czymś powiedzieć oraz o tym, że tak samo
może zrobić terapeuta.
12
Zbudowanie relacji
terapeutycznej z
dzieckiem (zapoznanie
się bliżej dziecka i
terapeuty, wzbudzenie
zaufania dziecka do
terapeuty)
„Co lubisz, czego
nie lubisz…
(robić, jeść,
ulubiona zabawa,
ulubione zwierzę
itd.)”
„ Zasada
poufności”
Technika ta dała możliwość poznania się nawzajem.
Pokazała też dziecku, że terapeuta jest zainteresowany
sprawami dziecka, że ma dla niego czas, że jest
bezpieczny dla dziecka (podobny do dziecka w niektórych
sprawach, np. coś lubi, a czegoś nie).
Terapeuta przekazał dziecku informację, że to o czym
rozmawiają, treść zabawy podczas sesji terapeutycznych
jest poufne, tzn. że terapeuta nie przekazuje tych treści
innym osobom. Powiedział także dziecku, że w taki sam
sposób pracuje ze wszystkimi dziećmi, które do niego
przychodzą oraz że każdemu dziecku mówi także o tym,
że terapeuta może informować rodzica/opiekuna o stanie
dziecka i każdej sytuacji zagrażającej jego
bezpieczeństwu. rozmawiał też z dzieckiem o tym, że od
czasu do czasu spotka się z rodzicem/opiekunem i będzie
rozmawiać o dziecku.
13
Stabilizacja
„Domek z
uczuciami
(minkami) –
edukacja nt.
emocji”
Terapeuta uczył dziecko, że można odczuwać różne
emocje – przyjemne i nieprzyjemne, ale wszystkie są
ważne i potrzebne. Dziecko (z pomocą terapeuty) wykonało
i ozdobiło symboliczny domek, do którego wkładało później
symbole różnych emocji (były to minki, które dziecko
rysowało, aby zobrazować dane uczucie). Na kolejnych
sesjach Basia wracała do domku i szukała w nim emocji,
które miała w danej chwili albo z którym przyszła na sesję.
Była to baza do rozmawiania z dzieckiem o emocjach i
rzeczywistości, która je wywołała/wywoływała. Technika ta
była przydatna przez cały czas pracy z dzieckiem. Pełniła
funkcję nie tylko stabilizującą, ale także przygotowującą
dziecko do funkcjonowania po terapii, czyli zabezpieczającą
dziecko.
„Relaksacja”
Technika ta była pomocna dziecku w zmniejszeniu napięcia
emocjonalnego. Basia wybrała sobie do tego misia
pluszowego, który siedzi w sali terapeutycznej i jest większy
od niej. Dziecko wtulało się pomiędzy łapy misia i leżało
kilka minut słuchając wybranej przez siebie muzyki
uspokajającej. Dziewczynka bardzo lubiła tę technikę i
nauczyła się, że w ten prosty sposób można „odpocząć”.
Edukacja
opiekuna
Podczas spotkania z babcią Basi terapeuta omówił, jaką
rolę w zdrowieniu dziecka pełni wyciszenie i w jaki sposób
powinna ona zapewnić taką możliwość także poza sesjami.
14
Uruchomienie
wspomnień
traumatycznych
Określenie potrzeb
dziecka – lista jego
problemów
„Zabawa
tematyczna w…”
(temat
wprowadzany w
zależności od
rodzaju
doświadczeń
traumatycznych
dziecka)
W pracy z Basią wielokrotnie terapeuta stosował tę
technikę, na kolejnych etapach pracy. Przykład: „Zabawa w
przygotowanie do rodzinnej wycieczki”. Podczas
wymyślania przygotowań do rodzinnej wycieczki
odgrywanej z wykorzystaniem lalek możliwa była rozmowa
o nieżyjącej mamie Basi.
„Trzy życzenia do
złotej rybki”
Dziecko opowiadało, o co poprosiłoby złotą rybkę. Technika
ta pozwoliła w prosty sposób poznać potrzeby Basi, a
szczególnie tego, co dziecko chciałoby zmienić w swoim
funkcjonowaniu.
„Co się zmieniło?
Jak było kiedyś
(przed traumą),
jak jest teraz, co
będzie dalej?”
W pracy z dzieckiem mającym większą możliwość
koncentracji uwagi niż Basia lub starszym skuteczna jest
technika „Co się zmieniło?”. Polega ona na tym, że albo w
formie rysunkowej albo opowiadania lub też innej
dostosowanej do możliwości dziecka poznajemy jakie
zmiany w rozumieniu i odczuwaniu dziecka zaszły na
przestrzeni czasu i jak myśli ono o przyszłości. To pozwala
poznać utraty dziecka i jego lęki.
W związku z tym, że dziewczynka pozostawała w
opisywanym okresie na etapie konfrontowania się ze stratą
i to wymagało zatrzymania się dłużej na tym zagadnieniu,
terapeuta zrezygnował ze schodzenia z dzieckiem na
głębszy poziom pracy, tzn., początkowo nie wprowadzał
technik, które mogłyby pomagać w uruchomieniu
traumatycznych wspomnień związanych z przemocą wobec
matki i z obecnością Basi podczas całego zajścia.
15
Psychoedukacja nt.
objawów traumy
„Bajki
terapeutyczne”
Można je czytać lub opowiadać dziecku. Jeśli dziecko
sprosta zadaniu możliwe jest stworzenie razem z
dzieckiem bajki zawierającej jego przeżycia ale dotyczące
innego bohatera, np. innego wymyślonego dziecka lub
zwierzątka. Istotą tej techniki jest pokazanie dziecku, że
reakcje innych na wydarzenie traumatyczne, które spotkało
naszego pacjenta jest podobne lub takie samo. Dla Basi,
jako 5-latki, uczącej się jeszcze bardzo poprzez
modelowanie było to kojące, przynoszące ulgę.
W pracy ze starszym dzieckiem, które potrafi już dokonać
pewnego wglądu we własne zachowania możliwe i
pomocne jest pokazywanie, że jego reakcje emocjonalne
na traumę są uzasadnione, że są wynikiem dostosowania
się dziecka do zaistniałej, zbyt trudnej sytuacji.
Edukacja
opiekuna
Wyjaśnienie,
zrozumienie,
przebudowanie
doświadczeń
traumatycznych
„O co chciałbyś
zapytać inne
dziecko, któremu
przydarzyło się to
samo co tobie?”
„Jaką radę dałbyś
innemu dziecku,
któremu
przydarzyło się to
samo co tobie?”
Na tym etapie pracy z dzieckiem babcia została zapoznana
z tym, w jaki sposób powinna łączyć emocje i zachowania
Basi z doświadczeniami traumatycznymi. Zrozumienie tego
obniżyło napięcie opiekuna, a tym samym także napięcie
towarzyszące dziecku.
Techniki te pozwoliły omówić z dzieckiem wszystko to, co w
przeżyciu dziecka jest ważne, a związane z przeżyciem
traumatycznego wydarzenia. Najczęściej pojawiające się
pytania/problemy wynikające z zaistniałej sytuacji: jak
poradzić sobie ze stratą (dla Basi była to strata matki, strata
rodziny, strata miejsca, z którym czuła się związana), swój
udział w wydarzeniu, np. poczucie winy (Basia czuła się
winna, że nie miała tyle siły, aby powstrzymać sprawcę
przed morderstwem matki), co będzie dalej (w przypadku
Basi dotyczyło to tego, gdzie będzie mieszkała, czy
zostanie u babci, czy zabierze ją tata, którego nie znała).
16
Integracja doświadczeń
traumatycznych na
poziomie
emocjonalnym
„Domek z
uczuciami – jakie
uczucia są teraz
w domku?”
Na tym etapie technika ta pozwalała eksplorować z
dzieckiem świat jego emocji w związku z traumą, rozmowę
z terapeutą o nich, naukę rozumienia swoich emocji jako
następstwa tego, co się wydarzyło.
„Wrzuć strach do
kapelusza”
Technika polega na tym, że dziecko razem z terapeutą
wykonuje kapelusz/pudełko/kosz na śmieci – forma
dowolna. Do pudełka dziecko może wrzucać emocje,
których już nie odczuwa zbyt silnie (w wyniku pracy
terapeutycznej). Ma to szczególny walor w przypadku
emocji, które są dla dziecka obciążające. W przypadku
długotrwałej pracy z dzieckiem możliwe jest wyjmowanie z
kapelusza uczuć, które już nie są tak przykre dla dziecka,
jak były wcześniej, ale dziecko wraca do nich. Pozwala to
integrować stan emocjonalny dziecka po traumie. W pracy
z Basią w kapeluszu były tylko trzy uczucia, ponieważ
dziewczynka ze względu na wiek nie potrafiła jeszcze
nazwać większej ich ilości.
17
Ustanowienie systemu
zabezpieczającego
dziecko
„Rytuały podczas
sesji”
Edukacja
opiekuna
Wprowadzanie stałości do pracy z dzieckiem jest
elementem, który pomaga dziecku zapamiętywać i
stosować to, co jest mu pomocne podczas terapii, także
poza nią – w codziennym funkcjonowaniu. Elementami
stałości mogą być: spotkania w tej samej sali,
rozpoczynanie/kończenie sesji w ten sam sposób, praca
terapeutyczna z wykorzystaniem tej samej maskotki,
pacynki, bohatera. Basia wybrała sobie do pracy misia
pluszowego, który towarzyszył jej też podczas relaksacji.
Wielokrotnie miś ten wykorzystywany był przez terapeutę
jako „puste krzesło”, czyli symbol osoby, której nie było na
sesji, a do której dziewczynka mówiła.
Podczas rozmowy z opiekunem omówiona została jego rola
w przywracaniu dziecka do równowagi psychicznej. Ważne
elementy do omówienia:
- w jaki sposób dziecko może zachowywać się po terapii, że
dziecko może nadal pamiętać o traumie i nie chodzi o to,
aby zapomniało, lecz o to, aby pomóc mu poradzić sobie w
inny sposób, niż dotychczas,
- co opiekun może zrobić, gdy dziecko będzie mówiło lub w
inny sposób komunikowało, że jest mu źle, że przypominają
mu się trudne wydarzenia.
- jaki sposób współpracy całej nowej rodziny jest
potrzebny aby Basia mogła w razie potrzeby korzystać z
systemu zabezpieczającego (w tym miejscu bardzo
przydatna byłaby rozmowa z pozostałymi członkami rodziny
- dziadkiem, jednakże w przypadku Basi nie doszło do
takiego spotkania, mimo starań terapeuty)
18
PRZYKŁAD 2 – TERAPIA 14-LETNIEJ JOASI
Charakterystyka doświadczeń traumatycznych dziecka:
14-letnia Joanna została zgłoszona do opieki terapeutycznej przez matkę. Dziewczynka była ofiarą
wykorzystywania seksualnego ze strony konkubenta matki przez kilka lat. Matka dziecka przekazywała
terapeucie również informacje o swoim stanie emocjonalnym dotyczącym poczucia winy za wcześniejszy brak
reakcji wobec cierpienia dziecka. W chwili zgłoszenia sprawca wykorzystywania dziecka był już aresztowany. Z
powodu silnych emocji matki skupiającej się na swoim cierpieniu skierowano ją po wsparcie do innego terapeuty.
Zgłoszenie symptomów - według rodzica:
Matka dziewczynki przy pomocy terapeuty wskazała na występujące u Joasi objawy: silne pobudzenie w
sytuacji kontaktu lub informacji o sprawcy, zgłaszane myśli na temat poczucia winy za „prowokowanie” sprawcy,
myśli związane ze stygmatyzacją doświadczeniem, trudności emocjonalne (m.in. niewyrażana złość, bezsilność)
oraz natrętne myśli dotyczące obrazów związanych z wydarzeniem
Diagnoza symptomów – według terapeuty:
Podczas spotkań diagnostycznych Joasia początkowo minimalizowała znaczenie traumatycznych
doświadczeń. Po nawiązaniu relacji terapeutycznej mówiła więcej o swoim samopoczuciu, częstych bólach
głowy, marzeniach o całkowitym wyparciu wspomnień związanych z wykorzystywaniem seksualnym, trudnymi
emocjami pojawiającymi się w chwili, gdy myśli o swoich przyszłych relacjach z mężczyznami, poczuciu winy za
wyobrażany przez nią aktywny udział w wydarzeniach.
Plan pracy terapeutycznej: wyznaczone obszary do pracy oraz wybrane techniki terapeutyczne.
Na podstawie diagnozy stanu emocjonalnego dziecka, zbadania jego zasobów i ograniczeń zarówno
poznawczych, jak i społecznych wyznaczono następujący plan pracy terapeutycznej:
Obszar do pracy
Dobrane techniki
Opis techniki
19
Wprowadzenie dziecka
w obszar terapii –
edukacja nt. tego, czym
jest terapia, określenie
celów
„Co to jest
terapia?”
Dziewczynka nie miała wcześniej kontaktu
terapeutycznego, dość urazowo pamiętała przesłuchanie z
udziałem biegłego psychologa. Ważne elementy, które
zawarto w części edukacyjnej dotyczącej jej terapii to:
- „CO TO JEST TERAPIA?” – dziewczynka dowiedziała się
o swoim aktywnym wpływie na proces terapeutycznym i
oczekiwanym przez terapeutę jej aktywnym udziale w tym
procesie. Istotne było by wiedziała, że trudności
pojawiające się w momencie eksploracji terapeutycznych
dotyczących wspomnień traumy będą poprzedzone i
uzupełniane stałą stabilizacją jej stanu emocjonalnego.
Terapeuta zapewniał o stałym dążeniu do
współdecydowania przez nią co do tematyki sesji
terapeutycznych.
- „KIM JEST TERAPEUTA?” – dziecko dowiedziało się jaka
jest rola terapeuty (towarzyszenie, monitorowanie stanu
dziecka, pomoc w przezwyciężaniu trudności
emocjonalnych)
- „SPOTKANIA Z TERAPEUTĄ TO UCZENIE SIĘ O
UCZUCIACH” – terapeuta wyjaśniał dziecku, że podczas
spotkań może ono zauważać u siebie różne emocje, z
którymi będzie sobie radzić z pomocą terapeuty i na tym
właśnie polega terapia – na nauczeniu radzenia sobie z
trudnymi emocjami. Dziecko otrzymało także informacje, że
objawy występujące u niego i powodujące cierpienie są
związane z odczuwanymi emocjami.
- „ GDY BĘDZIE MI TRUDNO MÓWIĆ” – terapeuta
wyjaśniał dziecku, że treść rozmów podczas spotkań
terapeutycznych może wywoływać trudne emocje. Ważnym
elementem terapii jest ostrożność w natężaniu emocji
podczas przywoływania wspomnień. W przypadku Joasi
ekspozycja nie mogła być zbyt wydłużana, a raczej
dozowana ze względu na silną aktywację emocji podczas
wspomnień.
Kolejne sesje terapeuta planował, a ich treść uzgadniał z
dzieckiem. Zapewniał o stałej swojej obecności i dużym
zainteresowaniu stała analizą regulacji poziomu emocji (tak
by nie były za silne).
20
Zbudowanie relacji
terapeutycznej z
dzieckiem (zapoznanie
się bliżej dziecka i
terapeuty, wzbudzenie
zaufania dziecka do
terapeuty)
POZNAJMY SIĘ Co lubisz, czego
nie lubisz, co
wiesz o sobie,
jaka jesteś?”
„ Zasada
poufności”
Psychoedukacja nt
uczuć
„Uczucia ”
Technika ta dawała możliwość poznania emocjonalności
dziecka oraz jego wiedzy na temat siebie. Pozwalała
dziecku na oswojenie się z nowa osobą (osoba terapeuty).
Terapeuta wyjaśniał, że jest zainteresowany sprawami
dziecka, a szczególnie przyniesieniem ulgi w jego
cierpieniu. Terapeuta opowiadał także dziecku o relacji
terapeutycznej – czemu ma służyć, zapewniał o swoim
przekonaniu o ważności spotkań terapeutycznych.
Terapeuta wyjaśniał Joasi na czym polega zasada
poufności i tajemnica terapeutyczna – że obowiązuje ona
terapeutę, że nie ujawnia on treści rozmów z dzieckiem bez
wyjątkowej potrzeby. Ta wyjątkowa potrzeba dotyczy
sytuacji, gdy bezpieczeństwo dziecka będzie zagrożone,
gdy dziecko nie będzie bezpieczne. W proces leczenia
włącza opiekunów wyjaśniając, że jest ważne, by oni też
uczyli się pomagać dziecku w sprawach związanych jego
emocjami.
Podczas początkowych sesji dziecko dowiadywało się, że
podczas terapii będzie uczyć się o swoich emocjach i przy
pomocy terapeuty przyglądać się swoim stanom
emocjonalnym. Uczucia są ważnym elementem ochronnym
i dlatego trzeba uczyć się je rozpoznawać. Zarówno te
przyjemne jak i i nieprzyjemne są ważne i potrzebne.
Przeżycie trudnych doświadczeń skutkuje zbyt silnym
przeżywaniem emocji - celem terapii jest obniżenie ich
natężenia. Dziecko (z pomocą lub w obecności terapeuty)
wykonuje, rysuje, tworzy symbole różnych emocji (mogą
być to rysunki obrazujące dane uczucie). Wiedza na temat
emocji aktualnych lub z czasu wydarzeń traumatycznych
jest ważnym elementem omawianym podczas sesji.
21
Stabilizacja
„Dbam o moje
ciało, moje
emocje”
Joasia informowała terapeutę o częstych problemach z
napięciem na poziomie całego ciała i oddechu nazywając te
stany „boli mnie w takich momentach głowa i wszystko
mnie boli, gdy mi się przypominają tamte chwile, czasem
też wtedy, gdy się gorzej czuję”. Terapeuta uczył dziecko
relaksacji - myślenia o przyjemnych sytuacjach.
Dziewczynka razem z terapeutą tworzyła listę dobrych
myśli, wydarzeń, o których przypominała sobie w chwili, gdy
miała poczucie, że trudne uczucia się nasilają, a ich
natężenie jest dalekie od stanu oczekiwanego. Udział
terapeuty w tej części leczenia to uważna obserwacja
dotycząca pracy nad mechanizmem unikania
towarzyszącemu dzieciom doświadczonym traumą.
Podczas terapii Joasia uczyła się także „przypominać
sobie o swoim samopoczuciu- że jest najważniejsze”
„Co się zmieniło?
Jak było kiedyś
(przed traumą),
jak jest teraz, co
będzie dalej?”
Razem z dzieckiem terapeuta przyglądał się jego
rozumieniu strat i związanych z tym potrzeb. Podczas sesji
omawiane były zmiany jakie w rozumieniu i odczuwaniu
dziecka zaszły na przestrzeni czasu i jak myśli ono o
przyszłości. Taka technika pozwalała dziecku urealnić
straty, jakie poniosło na skutek trudnych wydarzeń i
poradzić sobie z ich przeżyciem.
Każdemu elementowi takiej pracy terapeutycznej
towarzyszyło powtarzanie technik stabilizacyjnych,
omawianie emocji związanych z wydarzeniem oraz
dawanie nadziei.
22
Psychoedukacja nt.
objawów traumy
„Czemu mi jest
tak dziwnie i takie
dziwne rzeczy się
ze mną dzieją”
Istotą tej techniki było pokazanie dziecku, że reakcje, które
u siebie zauważa to naturalna reakcja organizmu na trudne
wydarzenie. Dla wielu dzieci, nawet tych starszych, ważną
jest informacja, że reakcje innych dzieci na podobne
wydarzenia traumatyczne, które spotkało naszego pacjenta
było podobne lub takie same.
Terapeuta w tej technice pokazywał również, że organizm
samoreguluje się (broni się) poprzez wytwarzanie silnych
emocji.
„Edukacja
rodzica”
Ważnym elementem w pracy z dzieckiem była edukacja
rodzica na temat objawów traumy. Terapeuta podczas
indywidualnego spotkania wyjaśnił mechanizm
powstawania objawów traumy. Spotkanie takie to także
możliwość sprawdzenia przez terapeutę poziomu
zrozumienia przez rodzica pochodzenia zachowań dziecka,
których w procesie leczenia chce pozbyć się zarówno
dziecko jak i rodzic.
23
Uruchomienie
wspomnień
traumatycznych
„Opowiedz mi o
tym…” (temat
wprowadzany w
zależności od
rodzaju
doświadczeń
traumatycznych
dziecka)
Celem tej techniki jest uruchomienie wspomnień
traumatycznych. Ten obszar pracy z dzieckiem powinien
zawierać silną ingerencję terapeuty w myśli, przekonania
dziecka. Tej ingerencji terapeuta dokonuje dopytując i
wskazując emocje lub przekonania, które dziecko
zapamiętało z trudnych wydarzeń (np. poczucie winy lub
bezsilności). Poruszenie wspomnień ma na celu obniżenie
nasilenia stanów emocjonalnych. Przy poszczególnych
etapach wspomnień terapeuta pomaga ustalić
towarzyszące emocje związane z czasem przeszłym
(wtedy, gdy wydarzenie miało miejsce) i stabilizuje emocje
w chwili ponownego wspominania podczas sesji. Ustanawia
także dla dziecka bezpieczny poziom emocji (pomaga
obniżyć gdy jest zbyt wysoki), uruchamia relaksację
koncentrując uwagę i myśli dziecka na teraźniejszości i
istniejącym w czasie terapii poczuciu bezpieczeństwa.
Technikę tę stosować można nie tylko przez uruchamianie
wspomnień za pomocą rozmowy o wydarzeniach, ale
również poprzez rysowanie sytuacji traumatycznych,
pokazywanie za pomocą historii z udziałem maskotek
24
Wyjaśnienie,
zrozumienie,
przebudowanie
doświadczeń
traumatycznych
„Zobaczmy to
jeszcze raz –
razem z
terapeutą”
„O co chciałbyś
zapytać inne
dziecko, któremu
przydarzyło się to
samo co tobie?”
„Jaką radę dałbyś
innemu dziecku,
któremu
przydarzyło się to
samo co tobie?”
Techniki te pozwalają otwierać i omawiać z dzieckiem
wszystko to, co w jego przeżyciu było i jest ważne, a
związane z przeżyciem traumatycznego wydarzenia.
Pozwoliły Joasi zrozumieć towarzyszące jej emocje, które
przeżywała w momentach nadużyć. Pomogły także pozbyć
się poczucia winy za wyobrażony przez siebie udział w
wydarzeniach. Joasia miała okazję rozmawiać o swojej
bezsilności, o tym, że nie mogła nic zrobić , by obronić się
przed wykorzystywaniem. W jej pracy terapeutycznej
ważne było nazwanie odpowiedzialności matki za brak
ochrony przed wykorzystywaniem. Dziewczynka w ten
sposób uruchomiła złość, która uwolniła ją od ciągłego
przeżywania swojej wyobrażonej winy za bezradność.
Najtrudniejsze elementy wydarzeń traumatycznych
dziewczynki wyraziła w pracy z techniką „Jak myślisz, co
czują inne dzieci w takiej sytuacji?” mówiąc, że pewnie
czują że mogły coś zrobić, by nie doszło do nadużycia.
Najczęściej pojawiające się pytania/problemy wynikające z
przeżycia traumy przez Joasię przepracowała przy pomocy
techniki „Co doradziłabyś myśleć innemu dziecku?”.
Wymyślając treść listu do nieznanej dziewczynki napisała
„Przecież wiesz, że byłaś za mała na to, by coś zrobić.
Dobrze, że przeżyłaś to wszystko. Najgorsze już jest za
Tobą.” Dziewczynka w ten sposób bardzo wyraźnie
przeżyła jeden z najważniejszych leczących elementów
terapii – miała możliwość po omówieniu wydarzeń
traumatycznych przeżyć ulgę i uruchomić w ten sposób
regulację afektu.
25
Integracja doświadczeń
traumatycznych na
poziomie
emocjonalnym
„Uczucia”
Joasia z pomocą terapeuty rozmawiała o swoich emocjach
w różnych sytuacjach. Terapeuta opisywał sytuacje, a
dziecko miało za zadanie wyobrazić sobie, jakie emocje
mogą towarzyszyć osobie, która jest bohaterem określonej
sytuacji. Technika ta pozwalała na omawianie
występowania różnych emocji w różnych sytuacjach
niekojarzonych teraz z traumą (np. boję się także dentystybo borowanie boli) .
Powtarzanie tej techniki na różnych przykładach miało
spowodować przerwanie dotychczasowego skojarzenia:
negatywna emocja np. lęk = wspomnienie o wydarzeniach
związanych z nadużyciem
Na tym etapie technika ta pozwalała eksplorować z
dzieckiem świat jego emocji w związku z traumą,
rozmawiać z terapeutą o nich, dziewczynka uczyła się
rozumienia swoich emocji, jako następstwa tego, co się
wydarzyło.
26
Ustanowienie systemu
zabezpieczającego
dziecko
„Mam prawo czuć
to, co czuję”
„Edukacja
rodzica”
W tej technice Joasia miała możliwość poznawania
sposobów na akceptowanie swoich emocji. Za pomocą
wyobrażeniowych technik wzmacniała „dziewczynkę taką,
jak ona” mówiąc jej o prawie do wyrażania wszystkich
uczuć, mówienia o nich, otrzymywania wsparcia ze strony
osób dorosłych. Elementem potwierdzającym
ustabilizowanie jej i ustanowienie systemu było wspólne
spotkanie z matką, podczas którego Joasia powiedziała
mamie, co powinna była zrobić „dla swojego dziecka” by je
chronić przed przemocą
Istotnym elementem oddziaływań terapeutycznych w
stosunku do Joasi była edukacja jej mamy na temat
wspierania emocjonalności dziecka po przeżyciu traumy i
przygotowanie rodzica do wspólnego spotkania z
dzieckiem.
Opisane powyżej przykłady prowadzonych terapii pokazują możliwe do użycia zestawy technik terapeutycznych.
Każdą z technik (odnosząca się do wyznaczonych obszarów terapii ) terapeuta poddaje ewaluacji oceniając w
jakim stopniu zastosowane techniki W PRACY TEGO KONKRTENGO DZIECKA , m.in.:
- powodują redukcję napięcia emocjonalnego,
- wspierają ustanawianie dobrej relację terapeutycznej potrzebnej do efektywnego procesu leczenia,
- dają dziecku możliwość rozumienia sytuacji, wydarzeń traumatycznych,
- przynoszą ulgę dziecku (którą może obserwować terapeuta),
- uwalniają dziecko z przygnębiających emocji i dają nadzieję na zmianę.
METODY I NARZĘDZIA EWALUACYJNE.
Ewaluacja to ocena wartościująca, czy cele terapii zostały zrealizowane. Jako cele skutecznej terapii
wyznaczamy najczęściej: stabilizację stanu emocjonalnego dziecka, zmniejszanie napięcia emocjonalnego,
usuwanie objawów lub obniżanie ich natężenia, spójność integralności emocjonalnej dziecka, otrzymanie nadziei
na zmianę czyli zmniejszenie natężenia objawów, odzyskiwanie stanu emocjonalnego i fizycznego możliwie
najbardziej zbliżonego do tego sprzed wydarzeń traumatycznych oraz ustanawianie sytemu zabezpieczającego
realizację potrzeb dziecka.
27
Przygotowując niniejsze opracowanie dość szybko doszliśmy do wniosku, że zajmując się skutecznością
technik terapeutycznych proponowanych w terapii dziecięcej traumy poddajemy ocenie nie tylko dobór i
skuteczność technik, ale także umiejętności zastosowania ich przez konkretnego terapeutę. Zdajemy sobie
sprawę z tego, że ocena skuteczności może wiązać się z dużym napięciem występującym u samego terapeuty
oceniającego swoją pracę. Z racji posiadania specjalistycznej wiedzy to właśnie terapeuta ostatecznie ocenia jej
skuteczność.
Narzędzia ewaluacyjne mogą być wielokrotnie używane na różnych etapach pracy z dzieckiem. Podstawą do tej
ewaluacji jest wyznaczenie zestawu objawów towarzyszących dziecku, które w procesie leczenia mają być
usuwane. Wyznaczania objawów do leczenia (i jednocześnie wyznaczenia celów terapii) dokonujemy na
podstawie rozmowy z opiekunem dziecka – nazywa on swoim językiem dziecięce zachowania, wyrażane myśli i
emocje, które go niepokoją – terapeuta otrzymując te informacje wprowadza je do wstępnego zestawu objawów.
Po spotkaniach diagnostycznych z dzieckiem powstaje diagnoza dokonywana przez terapeutę, w której określa
on korzystając ze swojej specjalistycznej wiedzy na temat traumy, cele terapii i obszary pracy terapeutycznej . Do
wyznaczania objawów przez rodzica/opiekuna służyć mogą różnego rodzaju karty pracy własnej dla rodzica
(patrz propozycja w załączniku).
Oceny skuteczności terapii dokonuje terapeuta. Tej analizy własnej dokonuje zadając odpowiednie
pytania opiekunom dziecka oraz – o ile to możliwe - samemu dziecku. Pytania takie nazywamy pytaniami
monitorującymi przebieg terapii. Drugim etapem oceny skuteczności jest z reguły rozmowa monitorująca z innym
terapeutą o podobnym stopniu wyszkolenia, kwalifikacji lub z zespołem klinicznym (np. podczas superwizji).
Celem tej rozmowy ma być ostateczna ocena skuteczności dokonywana z pomocą innego terapeuty (lub
terapeutów) – bardziej obiektywnego, bo nie pracującego z tym dzieckiem terapeutycznie. Najważniejszym
elementem ewaluacji jest uzyskanie wskazówek, pomysłów drugiego specjalisty (lub zespołu klinicznego), które
warto wprowadzić do procesu terapeutycznego, by skuteczniej oddziaływać terapią.
Narzędziem ewaluacyjnym może być formularz z zestawem pytań sprawdzających, których stawianiem zajmuje
się terapeuta prowadzący terapię dziecka. Terapeuta decyduje, które z pytań warto zadać oraz czy uzyskane
odpowiedzi mogą mieć znaczenie dla procesu ewaluacji. Ostatecznej oceny przebiegu terapii dokonuje terapeuta
korzystając z ewaluacji cząstkowych zbieranych podczas spotkań z opiekunami dziecka lub samym dzieckiem.
Terapeuta jest w tym procesie ewaluacji osobą, która zadając pytania o skuteczność terapii nie działa inwazyjnie
na proces leczenia. Jednocześnie sprawdzając skuteczność dobieranych technik może także dokonywać
bieżących zmian służących do przeprowadzenia jak najskuteczniejszej terapii.
Pytania monitorujące zadawane dziecku.
Forma pytań musi być dostosowana do wieku i możliwości poznawczych dziecka. Wiele dzieci nie jest w stanie
adekwatnie i obiektywnie ocenić zmian zachodzących w procesie leczenia. Zadaniem terapeuty jest zatem po
pierwsze – decyzja, czy i jakie pytania warto zadać dziecku, po drugie - takie przeformułowanie pytania, które
pozwoli jak najprecyzyjniej ustalić skuteczność prowadzonej terapii i stosowanych technik terapeutycznych.
Pytania do dziecka mogą dotyczyć:
- oceny przydatności (użyteczności) techniki terapeutycznej
28
- zrozumiałości instrukcji i celu jej zastosowania
- zmniejszenia napięcia na skutek jej zastosowania lub powtarzania
- oceny stopnia komfortu psychicznego związanego z jej stosowaniem lub dbałości o stałą kontrolę stanu
emocjonalnego dziecka
- możliwości pogłębiania rozumienia doświadczenia traumatycznego, występujących objawów, sytuacji dziecka
na skutek zastosowanych technik
- subiektywnego poczucia ulgi (w ocenie dziecka )
Propozycje instrukcji do ewaluacji pracy dokonywanej przez dziecko .
Najmniej inwazyjne a zarazem najbardziej wkomponowane w proces terapii dziecka będą pytania zadawane (lub
konkretne elementy terapii sprawdzane) bezpośrednio po zastosowaniu wybranych metod i technik
terapeutycznych. Mogą one mieć formę pytań zadawanych dziecku wprost po zastosowaniu techniki. Mogą
także polegać na sprawdzaniu poziomu osiągniętego celu (w wyniku zastosowanej techniki) po kilku spotkaniach,
podczas których pracowano nad konkretnym obszarem urazu u dziecka. Ten poziom ewaluacji dotyczy starszych
dzieci. Pytanie zadawane starszemu dziecku to np. „czy tak samo jak wcześniej myślisz o swojej winie? Co się
zmieniło w tym, co o tym myślisz?” lub „czy myślisz, że to dziecko z naszej historii jest winne tego, co się stało?”
Instrukcja dla starszego dziecka na przykładzie techniki: „linia życia”
Czy ta zabawa była dla ciebie miła czy niemiła? (oceniamy tu także poziom napięcia dziecka podczas poruszania
trudnych treści).
Czy myślisz, że ta zabawa pomogła Ci trochę inaczej myśleć o tym, co się zdarzyło? Jak teraz myślisz o tym?
Czy mniej czy bardziej się niepokoisz ?
Odpowiedzi udzielone przez dziecko terapeuta wykorzystuje do uzyskania oceny w skali : obniżenie natężenia
objawu- podwyższenie natężenia objawu – brak zmian. Najbardziej oczekiwanym poziomem zmiany jest
oczywiście obniżenie natężenia objawu.
W przypadku młodszych dzieci ocenę związaną z obniżeniem objawu terapeuta może wyznaczyć, gdy dziecko
bez większego napięcia jest w stanie rozmawiać o trudnych wydarzeniach. Czasem zdarza się, że powtórzeniu
pracy ze wspomnieniem towarzyszy spontaniczne wyjaśnienie ze strony dziecka „ta dziewczynka się bała, ale to
nie byłą jej wina”.
Pytania do rodzica.
Ewaluacja ze strony rodzica nie może dotyczyć każdej techniki osobno. Można stworzyć listę pytań do rodzica
dotyczącą, np. okresu, kiedy dziecko jest w terapii i zadawać je po zrealizowaniu ważnego obszaru pracy z
dzieckiem. Informacje od opiekuna dziecka są dla terapeuty potwierdzeniem lub zaprzeczeniem jego wstępnej
oceny skuteczności terapii. Terapeuta decyduje w jaki sposób zaprosi do współpracy przy ewaluacji
rodzica/opiekuna. Sprawą zasadniczą i niezbędną jest współpraca z rodzicem przy udzielaniu pomocy
terapeutycznej dziecku na jakimkolwiek poziomie.
29
Rodzic/opiekun jest włączany w pracę terapeutyczną – leczenie dziecka - poprzez:
- udzielanie informacji wstępnych na temat stanu emocjonalnego i psychicznego dziecka.
- udzielaniu informacji o wydarzeniach traumatycznych w życiu dziecka, swoich uwag na temat wpływu tych
wydarzeń na dziecko
- ustalanie celów terapii – oczekiwanych przez rodzica/opiekuna
- pomoc w ocenie wpływu oddziaływań terapeutycznych na dziecko - dokonuje jej odpowiadając na pytania
formułowane i zadawane przez terapeutę
Najczęściej w procesie terapii dziecka rodzic/opiekun uczestniczy pośrednio (nie jest obecny na spotkaniu).
Pytania do niego dotyczą efektów zastosowanych technik i metod terapeutycznych obserwowanych przy
codziennej aktywności dziecka. Niezmiernie ważne jest, by opiekun aktywnie brał udział w ustalaniu celów terapii
lub był zapoznany z określonymi celami terapii dziecka ustalonymi przez terapeutę. Ostatecznie cele terapii
wyznaczane są przez terapeutę – opiekun z racji swojego uwikłania w wydarzenia z udziałem dziecka może nie
być w stanie obiektywie ich wyznaczyć. Czasem zdarza się, że ma inne oczekiwania względem terapii dziecka
niż ono samo lub inne niż wyznacza specjalista. Warto zapoznać opiekuna/rodzica z celami terapii, jej
przebiegiem. Tylko w ten sposób rodzic będzie miał możliwość pełnej współpracy (i pomocy terapeucie) obserwując zmiany zachodzących w funkcjonowaniu dziecka na skutek prowadzonej terapii.
Warto by był on jednocześnie informowany o ważnych tematach poruszanych podczas spotkań terapeutycznych
by mógł dokonać rzetelnej oceny skuteczności, której potrzebuje terapeuta. Ponieważ najczęściej nie ma wiedzy
dotyczącej oddziaływań terapeutycznych powinien od terapeuty dowiedzieć się, w jaki sposób może oceniać jej
skuteczność (jakie elementy zmian powinien obserwować).
Ważną kwestią jest wyjaśnienie, co znaczy ocena pracy terapeutycznej – że jest oceną zmian w funkcjonowaniu
dziecka, a nie oceną osoby terapeuty. Rodzic /opiekun dokonuje zatem oceny własnej dotyczącej zmniejszania
natężenia poszczególnych objawów. Może być także proszony o zapisywanie i gromadzenie wszystkich
informacji przekazywanych spontanicznie przez dziecko po spotkaniach terapeutycznych – te informacje mogą
czasem wskazywać na uwalniane emocje po spotkaniach terapeutycznych być ważną informacją dotyczącą
wytrzymałości dziecka na ekspozycję na traumę.
Częstotliwość ewaluacji dokonywanej przez opiekuna jest ustalana przez terapeutę indywidualnie w zależności
od treści spotkań z dzieckiem i zapotrzebowania na ewaluację. Wyznacznikiem odpowiedniej pory dokonania
kolejnego etapu ewaluacji może być zmiana objawu, nad którym obecnie pracuje terapeuta lub informacje od
rodzica o wyraźnej zmianie w obszarze objawów występujących u dziecka. Rekomendujemy przynajmniej
dwukrotną konsultację z rodzicem w sprawie ewaluacji procesu leczenia dziecka. Jak już pisałyśmy wcześniej przed rozpoczęciem ewaluacji procesu leczenia dziecka niezbędne jest odbycie spotkania z opiekunem
wyjaśniającego potrzebę i sposób dokonywania ewaluacji.
Propozycja instrukcji do ewaluacji dla rodzica i zestaw pytań:
„Proszę przypomnieć sobie zachowania i emocje pani/pana dziecka w ciągu ostatnich 2 miesięcy, a następnie
przeczytać poniższe zdania i zakreślić właściwą odpowiedź. Ta ocena dotyczy obserwacji funkcjonowania
dziecka i służy planowaniu dalszych oddziaływań na dziecko, aby pomoc , którą otrzymuje w naszym ośrodku
30
była jak najskuteczniejsza.
Czy biorąc pod uwagę ustalone wspólnie cele terapii dziecka, a szczególnie objawy towarzyszące dziecku –
każdy z poszczególnych objawów (tu wymieniamy objawy), nasilił się, obniżyło się jego natężenie, czy jest na tym
samym poziomie?”
Analiza własna terapeuty
Podczas tego etapu terapeuta odpowiada sobie na poniższe pytania
1. Określony objaw występujący u dziecka obserwowany podczas sesji z wykorzystaniem danej techniki
nasilił się, obniżyło się jego natężenie czy jest na tym samym poziomie?
2. U dziecka na skutek stosowania danej techniki występują następujące stany emocjonalne w stopniu
odczuwalnie wyraźniejszym (lub mniej wyraźnym) niż zwykle: np. napięcie emocjonalne, gniew,
irytacja, bezradność, smutek, żal, poczucie ulgi, spokój.
3. Na podstawie informacji od dziecka, rodzica? - funkcjonuje ono: gorzej, lepiej, bez zmian.
Analiza wspólna – 2 terapeutów lub zespołu klinicznego
Ocena wspólna polega na:
- omówieniu zachowań dziecka podczas sesji terapeutycznych pod wpływem oddziaływań terapeutycznych w
wyniku wykorzystania danych technik;
- przedstawieniu oceny terapeuty co do skuteczności terapii (lub jej części);
- wspólnej analizy oceny dokonanej przez terapeutę w połączeniu z informacjami uzyskanymi od dziecka
i opiekuna;
Drugi terapeuta (lub zespół kliniczny) pomaga oceniać skuteczność zastosowanych narzędzi. Ważną rolą tego
terapeuty jest także analiza reakcji przeciwprzeniesieniowych terapeuty. Współpraca polega na wykorzystaniu
wiedzy klinicznej, doświadczenia i obiektywizmu innego specjalisty – w ten sposób można dokonywać wspólnej
oceny skuteczności zastosowanych technik. Obydwaj terapeuci wspólnie dokonują analizy - wypełniając ostatnią
kolumnę tabeli. Nie jest ona średnią oceną innych wcześniejszych ocen.
Do dokonania ewaluacji przez terapeutę może służyć poniższe zestawienie.
31
KARTA EWALUACJI PRACY TERAPEUTYCZNEJ
Imię, nazwisko dziecka:
Data rozpoczęcia pracy terapeutycznej: np. 3.02.2010
Objaw występujący u
dziecka- nr 1
Np. silny niepokój
związany z tematem
wydarzenia
Data ewaluacji –
Ocena na podstawie
informacji od lub
obserwacji dziecka
Ocena na podstawie
informacji od
rodzica/opiekuna
(+1-nasilenie objawu,
-1 – obniżenie
nasilenia objawu, 0brak zmian)
(+1-nasilenie objawu,
-1 – obniżenie
nasilenia objawu, 0brak zmian)
Ocena własna
terapeuty (na
podstawie oceny
własnej terapeuty,
informacji od dziecka,
opiekuna i integracji
tych ocen)
(+1-nasilenie objawu,
-1 – obniżenie
nasilenia objawu, 0brak zmian)
NP. 3.03.2010, po 3
spotkaniach
terapeutycznych z
dzieckiem
-1
Objaw występujący u
dziecka- nr 2
Np. Niepokój
występujący w
nocy, płaczliwość,
wybudzanie się
0
-1
OCENA
OSTATECZNA (po
dokonaniu analizy
wspólnej)
(+1-nasilenie objawu,
-1 – obniżenie
nasilenia objawu, 0brak zmian)
0
PODSUMOWANIE.
Powyższe opracowanie powstało jako podsumowanie rozważań terapeutów pracujących z dziećmi z
doświadczeniem traumy na temat tych metod i technik, które używane w naszej codziennej pracy
oceniamy jako skuteczne. Nie uznajemy, że dyskusja nad tym tematem jest zakończona. Przeciwnie –
powstanie opracowania przyczyniło się do podjęcia decyzji o dalszej pracy nad tematem skuteczności
technik i metod używanych w terapii. Omówiono tutaj tylko niektóre aspekty pracy terapeutycznej biorąc
pod uwagę kwestie oceny jej skuteczności. Wśród wielu polskich specjalistów istnieje obserwowany
32
przez nas opór przed zajmowaniem się tą tematyką - być może ze względu na mały dostęp do wiedzy
na ten temat. Metody oceniania procesu terapeutycznego i dobieranych metod pracy nie są ciągle
rozpowszechniane i badane. Mamy nadzieję, że to opracowanie umożliwi nam wzbogacenie i
poszerzenie istniejącej już współpracy oraz dalszą wymianę doświadczeń ze specjalistami z innych
krajów.
***
Autorzy: Katarzyna Fenik, Renata Kałucka, Joanna Marszał-Kotas, Monika
Sajkowska
Załącznik:
Karta wstępna wykorzystywana przy wstępnym spotkaniu z rodzicem/opiekunem
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO TERAPII
Imię, nazwisko dziecka:
Data rozpoczęcia pracy terapeutycznej: np. 3.02.2010
Prosimy o wypisanie wszystkich niepokojących Pana/Panią a towarzyszących dziecku
zachowań, wypowiadanych przez nie myśli lub wyrażanych (bądź nie wyrażanych) emocji.
Opis
Kiedy wystąpiło?
33