ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W UBEZPIECZENIACH KOMUNIKACYJNYCH
Confirmation of motor insurance claim record
insurer
55-040 KOBIERZYCE AL. PAŁACOWA 1
GMINA KOBIERZYCE , 931935075
hereby confirms for:
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna zaświadcza, że:
Imię i nazwisko (nazwa), PESEL/REGON:
name and surname (company name)
zamieszkały(a) / z siedzibą w:
address
1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu:
2015-03-30 WARSZAWA
Date and place of confirmation issued
Rodzaj pojazdu
Nr rejestracyjny pojazdu
Zakres ubezpieczenia *
Okres od
Okres do
Confirmation No.
L.dz. 0000008642/090000000/PUB/2015
Marka i model pojazdu
Period of insurance - to
Policies issued in respect of owning the vehicle:
Numer polisy
Period of insurance - from
Wartość wypłaconego odszkodowania
No. of claims not paid, but reserved
Liczba szkód, na które utworzono rezerwę
2011-10-26
2012-10-26
2011-10-26
2012-10-26
2013-01-14
Data wystąpienia szkody
Compensation paid
2010-10-27
2011-10-27
2010-10-27
2011-10-27
2012-10-27
Zakres ubezpieczenia *
Date of claim
AC
AC
OC
OC
OC
Scope of insurance*
DWR39200
DWR39200
DWR39200
DWR39200
DWR39200
Registration No.
autobus
autobus
autobus
autobus
autobus
Vehicle's type
SPRINTER
SPRINTER
SPRINTER
SPRINTER
SPRINTER
Car make
MERCEDES-BENZ
MERCEDES-BENZ
MERCEDES-BENZ
MERCEDES-BENZ
MERCEDES-BENZ
Policy No.
TPP/5742413
TPP/13109509
TPP/5742413
TPP/13109509
417/12101006
2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia:
Numer polisy
Scope of insurance*
Claims paid or reserved from the above mentioned policies:
Policy No.
Uwagi:
Remarks:
Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2015-03-30
Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at 2015-03-30
* OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance)
AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance)
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
p.o. Dyrektor Centrum Klienta
Mirena Masłowska
Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie
Stamp and signature of confirmation drawer