wniosek licencja plus wpis do ewidencji 2000 i

............................................
pieczątka klubu
województwo
WNIOSEK O PRZYZNANIE LICENCJI NA SEZON 2010/2011
/dla zawodników zrzeszonych w klubach/
Wyrażam zgodę na przetwarzamie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr.133 poz.883
Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujacych przepisów gry w tenisa i regulaminów turniejowych Polskiego Związku Tenisowego
Nazwisko i imię zawodnika
Numer ewidencyjny zawodnika
Miejsce zamieszkania
__ __ __ __ __
przynależność
klubowa: FUNDACJA KRAKOWSKI KLUB TENISOWY
ul.
_ _
- _ _ _
Data urodzenia
D/M/R
PESEL
Opłata za licencję
kobiety i mężczyni - 140 zł
młodzieżowe - 85 zł
Numer licencji /nadaje PZT/
Dane kontaktowe:
tel:
e-mail:
data wpłaty
data decyzji
o przyznaniu licencji
ZAŁĄCZNIKI :
Do wniosku należy dołączyć :
1. Aktualne zaświadczenie od lekarza medycyny sportowej o dopuszczeniu zawodnika do uprawiania tenisa /możliwe jest ksero z książeczki zdrowia zawodnika,
potwierdzone przez opiekuna lub klub/ zgodnie z Rozporz. Min. Zdrowia z dnia 22.12.2004 Dz. U. Nr. 282 poz. 2815 !!!
2. Kopię dowodu wpłaty za licencję
3. Zdjęcie zawodnika (podpisane na odwrocie)
4. Potwierdzenie klubu /pieczątka w lewym górnym rogu wniosku/
5. Wniosek o wpis do ewidencji zawodników PZT wraz z opłatą w wysokości 40 zł
6. Wniosek o zmianę barw klubowych z oświadczeniem o nie posiadaniu umowy cywilno-prawnej z klubem wraz z opłatą
zgodnie z Regulaminem finansowym PZT
UWAGI :
1. Wnioski bez kompletu załączników lub niedokładnie wypełnione nie będą rozpatrywane
2. Dane osobowe potrzebne są do wykupienia ubezpieczenia od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków.
3. Po wpłynięciu kompletu dokumentów Polski Związek Tenisowy wystawi licencję na sezon 2010/2011 i wyśle ją pocztą /list
polecony priorytet/ na podany we wniosku adres
....................................................
Podpis zawodnika lub prawnego opiekuna, w przypadku gdy zawodnik nie
ukończył 18 roku życia
....................................................
Podpis przedstawiciela Klubu
Wpłaty należy dokonywać na numer konta: Bank Millennium 61 1160 2202 0000 0001 0816 7995
lub w kasie PZT
............................................
pieczątka klubu przyjmującego
województwo
WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI ZAWODNIKÓW PZT
zawodnicy zrzeszeni w klubach
Wyrażam zgodę na przetwarzamie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr.133 poz.883
Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujacych przepisów gry w tenisa i regulaminów turniejowych Polskiego Związku Tenisowego
Nazwisko i imię zawodnika
przynależność
klubowa: FUNDACJA KRAKOWSKI KLUB TENISOWY
Numer ewidencyjny /nadaje PZT/
Miejsce zamieszkania
ul.
_ _
- _ _ _
Data urodzenia
D/M/R
PESEL:
ZAŁĄCZNIKI :
Do wniosku należy dołączyć :
1. Kopię dowodu wpłaty za wpis do ewidencji w wysokości 40 zł
2. Potwierdzenie klubu /pieczątka w lewym górnym rogu wniosku/
UWAGI :
1. Wnioski bez kompletu załączników lub niedokładnie wypełnione nie będą rozpatrywane
2. Po wpłynięciu kompletu dokumentów Polski Związek Tenisowy dokona wpisu ww. zawodnika do ewidencji zawodników PZT
....................................................
Podpis zawodnika lub prawnego opiekuna, w przypadku gdy zawodnik nie ukończył 18 roku
życia
....................................................
Podpis przedstawiciela Klubu
Wpłaty należy dokonywać na numer konta: Bank Millennium 61 1160 2202 0000 0001 0816 7995
lub w kasie PZT