docWYWIAD PIELEGNIARSKI
download 
Reklamacja Transkrypt
WYWIAD PIELEGNIARSKI
Załącznik nr 2. Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej WYWIAD PIELEGNIARSKI Część 1: STRUKTURY RODZINY Lp. Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie/mieszkaniu Imię i nazwisko wiek Stopień Aktywność Stan zdrowia pokrewieństwa zawodowa Lp. Pozostali członkowie najbliższej rodziny Imię i nazwisko wiek Stopień Miejsce pokrewieństwa zamieszkania Stan zdrowia Część 2: SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej Oddzielne mieszkanie 0 Usytuowanie mieszkania – parter Ogrzewanie CO 0 0 Pełny dostęp do łazienki 0 Pełny dostęp do WC 0 Pełny dostęp do kuchni 0 Warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie/ pokój* czyste, widne, przestronne* 0 Pełna adaptacja 0 mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej Oddzielny pokój Liczba pkt 2 Pokój wspólny z innymi osobami Powyżej parteru z windą 2 Powyżej parteru bez windy Ogrzewanie węglowe 2 Brak stałego ogrzewania Ograniczony dostęp do 2 Brak łazienki łazienki Ograniczony dostęp do 2 Brak łazienki WC Ograniczony dostęp do 2 Brak dostępu do kuchni kuchni Warunki higieniczne 2 Warunki higieniczne zadowalające złe mieszkanie/pokój* dość mieszkanie/pokój* czyste, częste korzystanie zaniedbane, ze sztucznego wilgotne, stałe oświetlenia, mało korzystanie ze przestronne* sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni* Częściowe 2 Mieszkanie nie przystosowanie przystosowane mieszkania Suma punktów 3 3 3 3 3 3 4 3 a) sytuacja b. dobra: 0-4 pkt kategoria A b) sytuacja zadowalająca: 5-10 pkt kategoria B c) sytuacja zła: 11-25 pkt kategoria C Część 3: OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA Zakres sprawowanej opieki Pełna wydolność opiekuńcza rodziny Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) Brak opieki ze strony rodziny – pełna zależność od osób obcych * właściwe podkreślić Kategoria* A B C Część 4: ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Zakres wymaganej opieki Kategoria * Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej A Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej B Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej C * Właściwe podkreślić ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2 – 4 ...................................................... ....................................................... (podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad) (data) Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego*. Wyrażam/ nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu. ................................................... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego*) * Niepotrzebne skreślić]
