1 WYWIAD PIELĘGNIARSKI

Załącznik Nr 2
................................................................................
Pieczątka publicznego zakładu opieki zdrowotnej
lub pielęgniarki wykonującej zadania
ZOZ na podstawie przyjętego zamówienia
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
DANE PERSONALNE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
Nazwisko:……………………………………………………………………………………
Imiona:……………………………………………………………………………………….
Data urodzenia:………………………………Miejsce urodzenia:………………………….
Nr ewidencyjny PESEL:………………………………………………………………………
Nr NIP:……………………………………………………………………………………….
Stan cywilny:…………………………………………………………………………………
Miejsce stałego zameldowania:
………………………
Kod pocztowy
……………………………………………………………
Miejscowość
……………………………………………………
ulica
……….………
Nr domu
…………
…
Nr mieszklania
Kontakt z opiekunem (rodziną): …………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
DANE OSOBY PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD:
Podmiot uprawniony do przeprowadzenia wywiadu
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
Adres…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu…………………………………………………………………………………….
1
CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY
Lp.
Imię i nazwisko
Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie
Wiek
Stopień
Aktywność
pokrewieństwa
zawodowa
Stan zdrowia
Pozostali członkowie rodziny
Lp.
Imię i nazwisko
Wiek
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
zamieszkania
Stan zdrowia
CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej
Liczba
pkt
Oddzielane mieszkanie
0
Oddzielny pokój
2
Usytuowanie mieszkania
parter
Ogrzewanie CO
Pełny dostęp do łazienki
0
Powyżej parteru z windą
0
0
Pełny dostęp do WC
0
Pełny dostęp do kuchni
Warunki higieniczne:
bardzo dobre,
mieszkanie/pokój *) ,
czyste, suche, widne,
przestronne *)
0
Pełna adaptacja mieszkania 0
do potrzeby osoby
niepełnosprawnej
3
2
Pokój wspólny z innymi
osobami
Powyżej parteru bez windy
Ogrzewanie węglowe
Ograniczony dostęp do
łazienki
Ograniczony dostęp do WC
2
2
Brak stałego ogrzewania
Brak łazienki
3
3
2
3
Ograniczony dostęp do
kuchni
Warunki higieniczne:
zadawalające,
mieszkanie/pokój *) ,
dość czyste, częste
korzystanie ze sztucznego
oświetlenia, mało
przestronne *)
Częściowe przystosowanie
mieszkanie
2
Dostęp do WC poza
budynkiem
Brak dostępu do kuchni
2
Warunki higieniczne złe:
mieszkanie/pokój *) ,
zaniedbane, wilgotne, stałe
korzystanie za sztucznego
oświetlenia, brak wolnej
przestrzeni *)
3
2
Mieszkanie nie
3
3
3
Suma punktów
*) właściwe podkreślić
a) sytuacja bardzo dobra
b) sytuacja zadawalająca
c) sytuacja zła
0 – 4 pkt kategoria A
5 – 10 pkt kategoria B
11 – 25 pkt kategoria C
CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA
Zakres sprawowanej opieki
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób)
Brak opieki ze strony rodziny– pełna zależność od osób obcych
Kategoria *)
A
B
C
2
CZEŚĆ 4: ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kategoria *)
A
B
C
Zakres WYMAGANEJ opieki
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej
ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2 – 4
…………………………………
podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad
…………………………………
data
Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego *)
Wyrażam/nie wyrażam zgody na gromadzenie przechowywanie
i
danych osobowych dotyczących osoby
ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
……………………………………………
data i podpis kierowanej do zakładu
lub jego przedstawiciela ustawowego *)
*) niepotrzebne skreślić
3