Miejscowość, dnia PROTOKÓŁ Komisji ds. szacowania szkód

Miejscowość, dnia
PROTOKÓŁ
Komisji ds. szacowania szkód powodzi w infrastrukturze komunalnej spowodowanych
przez powódź, która wystąpiła w dniach
przez Burmistrza Jasienia w składzie:
Komisja powołana zarządzeniem nr
1. Paluch Józef, przewodniczący
2. Smoliński Wincenty, członek
3. Tatarek Wiktor, członek
4.
5.
(ew.) przy udziale :
Komisja w składzie jw. przeprowadziła wizję w terenie dotkniętym skutkami powodzi i
stwierdziła uszkodzenia na następujących obiektach:
Rodzaj obiektu
1. Drogi
na długości
przepusty w ciągach dróg
2
mosty i
kładki
3
budynki komunalne w tym :
4
oraz
Wartość [zł]
sieć
wodociągowa
i
obiekty (nazwa)
sieć kanalizacyjna i
obiekty
5
(nazwa)
6
(podać typ) urządzenia melioracyjne
7. Inne (wyszczególnić)
Razem:
W tym:
1. Drogi
Lp.
Miejscowość
oraz przepusty
Nazwa drogi
(miejscowa),
numer drogi
Długość,
powierzchnia
zniszczeń
(Kilometraż)
Opis zniszczeń Wartość [zł]
od km do km
lub w km
Razem:
Załącznik nr 1 do Zasad i procedur ustalania szkód i szacowania strat spowodowanych klęskami
żywiołowymi oraz ubiegania się o dofinansowanie zadań własnych jednostek samorządu terytorialnego w
dziedzinie remontów lub odbudowy uszkodzonych i zniszczonych obiektów budowlanych z dnia
2006 r.
2. Mosty i Kładki:
Lp.
Miejscowość
Nazwa drogi
(miejscowa),
numer drogi
(Kilometraż)
w km
Opis zniszczeń
Wartość [zł]
Razem:
3. Budynki komunalne:
Lp.
Miejscowość
Nazwa
Opis zniszczeń
Wartość [zł]
Razem:
6. Sieć wodociągowa i obiekty:
Lp.
Miejscowość
Rodzaj
Wielkość
zniszczeń
Opis zniszczeń
Wartość [zł]
Razem:
7. Sieć kanalizacyjna i obiekty:
Lp.
Miejscowość
Rodzaj
Wielkość
zniszczeń
Opis zniszczeń
Wartość [zł]
Razem:
8.
Lp.
Miejscowość
podać typ) urządzenia melioracyjne :
Rodzaj
Wielkość
zniszczeń
Wartość [zł]
Opis zniszczeń
Razem:
Załącznik nr 1 do Zasad i procedur ustalania szkód i szacowania strat spowodowanych klęskami
żywiołowymi oraz ubiegania się o dofinansowanie zadań własnych jednostek samorządu terytorialnego w
dziedzinie remontów lub odbudowy uszkodzonych i zniszczonych obiektów budowlanych z dnia
2006 r.
8. Inne (wyszczególnić):
Lp.
Miejscowość
Rodzaj
Wielkość
zniszczeń
Opis zniszczeń
Wartość [zł]
Razem:
Podpisy Komisji:
1.
2.
3.
4.
5.
(ew.)
przy udziale:
Uwaga: każda strona winna być parafowana przez członków komisji.
Załącznik nr 1 do Zasad i procedur ustalania szkód i szacowania strat spowodowanych klęskami
żywiołowymi oraz ubiegania się o dofinansowanie zadań własnych jednostek samorządu terytorialnego w
dziedzinie remontów lub odbudowy uszkodzonych i zniszczonych obiektów budowlanych z dnia
2006 r.