pobierz imienne zezwolenie do obsługi wózka widłowego

…………………………………………………
( pieczęć zakładu pracy )
Zezwolenie nr ……/…… r.
do kierowania wózkiem jezdniowym z napędem silnikowym po
terenie zakładu pracy.
Pan(i):
…………………………………………………
PESEL:
…………………………………………………
Jest uprawniony(a) do kierowania wózkami następujących typów (wpisać typ:
podnośnikowe, naładowne, unoszące, ciągnikowe, specjalne):
- ………………………….
- ………………………….
- ………………………….
Zezwolenie wydaje się na podstawie zaświadczenia ukończenia kursu,
nr. ……………….., oraz po ukończeniu instruktaŜu na w/w wózkach.
Po komisyjnym sprawdzeniu znajomości topografii terenu i charakterystycznych
cech ładunków podlegających transportowi oraz instrukcji obsługi wózka
uprawnia się naszego pracownika do kierowania i operowania wózkami
jezdniowymi według wyróŜnionych typów. Niniejsze zaświadczenie naleŜy
pokazywać organom kontroli zewnętrznej i wewnętrznej.
Pouczenie:
1. Zezwolenie jest waŜne na terenie zakładu pracy, który je wydał.
2. Prowadzenie pojazdu bez zezwolenia jest zabronione.
Zezwolenie moŜe być cofnięte:
- w razie stwierdzenia, ze kierowca nie przestrzegał zasad bezpiecznej pracy, a
w szczególności gdy spowodował zagroŜenie dla zdrowia lub Ŝycia ludzi,
- na wniosek lekarza, który stwierdził utratę zdrowia w stopniu
uniemoŜliwiającym wykonywanie pracy kierowcy wózka.
………………………………
……………………………
( data wystawienia )
( podpis osoby upowaŜnionej )
( Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia
10 maja 2002 r. Dz. U. nr.70, poz.650 )