PPI (2 x dawka standardowa)


częstość występowania wzrasta z wiekiem

objawy występują codzienne u 5 -10% populacji krajów wysoko
rozwiniętych – raz na tydzień nawet u 20%
 zaburzenia czynności motorycznej LES
 zaburzenia opróżniania żołądka
 otyłość
 ciąża
 przepuklina rozworu przełykowego
 choroby ogóloustrojowe: twardzina układowa, cukrzyca,
polineuropatia alkoholowa, zaburzenia hormonalne
 leki obniżające ciśnienie LES:
POKARMY
SUBSTANCJE
CHEMICZNE I LEKI
HORMONY
tłuszcze
atropina
sekretyna
etanol
-adrenergiki
cholecystokinina
czekolada
Ca-blokery
glukagon
napoje gazowane
diazepam
GIP, VIP
sok z cytryny
dopamina
neurotensyna
sok pomarańczowy
kofeina
progesteron
mięta
lidokaina
środki antykoncepcyjne
pomidory
morfina
kawa, herbata
nikotyna
mleko
pentolamina
teofilina
niedoczyność tarczycy
objawy typowe
(przełykowe)
objawy nietypowe
(pozaprzełykowe)
 zgaga – uczucie pieczenia za
mostkiem
 puste odbijania oraz cofanie się
treści żołądkowej do przełyku
 nasilenie: pozycja leżąca na
wznak, przy pochylaniu, podczas
parcia, po obfitych i tłustych
posiłkach
 zaburzenia połykania (dysfagia)
 bolesne połykania (odynofagia)
 zmniejszenie masy ciała
 krwawienie z przewodu
pokarmowego (jawne lub utajone)
 chrypka (szczególnie poranna) –
drażnienie strun głosowych
zarzucana treścią żołądkową
 suchy kaszel lub świszczący
oddech – aspiracja treści
żołądkowej do oskrzeli, skurcz
oskrzeli
 ból w klatce piersiowej –
najczęstsza(~50% ) przyczyna
pozasercowego bólu w klatce
piersiowej
 uszkodzenie szkliwa zębów
WIELU
CHORYCH
WYMAGA
LECZENIA DO
KOŃCA ŻYCIA
leczenie niefarmakologiczne
CHOROBA
REFLUKSOWA
PRZEŁYKU JEST
 przyjmowanie posiłków najpóźniej 2-3
godziny przed snem
PRZEWLEKŁA –
 uniesienie wezgłowia łóżka
wymaga stałego
 zaprzestanie palenia papierosów
leczenia
(opanowanie dolegliwości i
zapobieganie powikłaniom)
 odpowiednia dieta (ograniczenie spożycia
tłuszczu, alkoholu i kawy)
 redukcja masy ciała
unikanie leków
mogących
zmniejszać
ciśnienie w
obrębie LES
metyloksantyny,
azotany
Ca++-blokery
2-mimetyki
cholinolityki
leki hamujące wydzielanie kwasu
solnego
 inhibitory pompy protonowej 1 x dz.
na czczo w dawkach standardowych
przez 2-4 tygodnie
 brak skuteczności leczenia  można
podwoić dawkę IPP (2 x dz.) lub
dodać przed snem H2-bloker
 związki magnezu i glinu, kwas
alginowy i sukralfat - skuteczne w
łagodniejszych postaciach GERD
 cisapryd (agonista receptora
serotoninowego)
 metoklopramid (antagonista
receptora dopaminowego)
 itopryd (antagonista obwodowego R
dopaminowego – D2 oraz
hamowanie aktywności
acetylocholinesterazy)
- senność,
drażliwość, zaburzenia
pozapiramidowe,
hiperprolaktynemia (brak miesiączki
i mlekotok u kobiet, ginekomastia u
mężczyzn)
- wydłużenie odstępu QT z
groźnymi zaburzeniami rytmu serca
(częstoskurcz komorowy, trzepotanie
komór, torsades de pointes)
chlorowodorek itoprydu - ZIRID
 zmiany obrazu krwi, ból głowy, zaburzenia snu, zawroty głowy,
zaburzenia żołądkowo-jelitowe (biegunka, zaparcia, ból
brzucha, zwiększone wydzielania śliny), ból w klatce piersiowej,
ból pleców, zwiększenie stężenia prolaktyny, zmęczenie,
drażliwość
 wysypka, rumień, świąd, reakcje nadwrażliwości, drżenie,
nudności, żółtaczka, ginekomastia, zaburzenia czynności
wątroby.
 lek stosowany zgodnie z zaleceniami nie powinien zaburzać
sprawności psychomotorycznej – nie można jednak wykluczyć
osłabienia koncentracji uwagi w wyniku występujących
zawrotów głowy
 uczucie stałego bólu lub dyskomfortu w nadbrzuszu
 bóle nocne, sezonowe, okresowe
 ustępowanie bólu po posiłku lub antacidach
 zgaga, palenie w nadbrzuszu, odbijania, regurgitacja,
bóle zamostkowe ustępujące po antacidach
 uczucie stałego bólu lub dyskomfortu w nadbrzuszu,
wczesna sytość, nudności, wymioty, jadłowstręt,
wzdęcia, nietolerancja tłustych pokarmów
BEZ ZMIAN W OBRAZIE ENDOSKOPOWYM !!!
dyspepsja może być
wywołana przez czynniki
środowiskowe
dyspepsja może towarzyszyć
chorobom organicznym





doksycyklina
erytromycyna
ampicylina
bifosforany
naparstnica
teofilina
 ca-blokery
 azotany
 kortykosteroidy
 preparaty Fe i K

dyspepsja
objawy
alarmowe
chory < 45 lat, bez objawów alarmowych
zmniejszenie masy ciała
ból brzucha w nocy
żółtaczka
krwawienie z przewodu
pokarmowego
 niedokrwistość
niedobarwliwa
 wymioty
 guz w nadbrzuszu




leczenie empiryczne –
panendoskopia w przypadku
niepowodzenia terapii
chory > 45 lat
lub objawy alarmowe
pilna endoskopia
górnego odcinka
przewodu pokarmowego
leki prokinetyczne:
metoklopramid, domperidon,
cizaprid, itopryd
hamowanie sekrecji HCL
H2-blokery lub PPI
 leki psychotropowe i przeciwdepresyjne
 psychoterapia  kobiety !!
 infekcja Helicobacter pylori –
leczenie eradykujące bakterie spiralne
 zgaga, kwaśne lub puste odbijania
 sezonowość objawów
 bóle w nadbrzuszu i/lub śródbrzuszu o charakterze uciskowym,
tępym, gniotącym lub ostrym, palącym, przeszywającym
 zależność bólu od jedzenia
owrzodzenie odźwiernika - ból ok.1½ godziny po posiłku
owrzodzenie dwunastnicy – ból ok.2 –3 godziny po posiłku
bóle głodowe ?
owrzodzenie żołądka – ból bezpośrednio po posiłku
rzadko powikłania: wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego
fusowate wymioty
smoliste stolce
lata 60.
leki alkalizujące - alginiany
leki antycholinergiczne o działaniu
głównie przeciwmuskarynowym
oksyfenonium – Spasmophen
butylobromek hioscyny – Buscopan
oxyferriscorbone sodique – sól kompleksowa
żelazowo-żelazowo- sodowa kwasu 2,3-diketo1grulonowego oraz żelazowo-sodowa kwasu
alloksanowego
lata 70.
misoprostol
cytoprotekcja
pochodne metylowane prostaglandyn skuteczne w wysokich dawkach
wpływ
cytoprotekcyjny
hamowanie wydzielania
kwasu solnego
objawy niepożądane misoprostolu
 biegunki z bólem lub bez bólu brzucha oraz bolesne skurcze –
ok. 30% pacjentów (działanie zależne od dawki)
 może powodować zaostrzenie IBD
 jest przeciwwskazany w ciąży (zwiększa kurczliwość macicy)
lata 70.
siarczynowy disacharyd z 8 wodorotlenkami glinu sukralfat
działanie osłaniające, absorbuje kwasy żółciowe, generuje
powstawanie endogennych prostaglandyn, umiejscawia się w obrębie
uszkodzonej błony śluzowej żołądka, powodując gromadzenie się tam
EGF (czynnika protekcyjnego)
cytrynian bizmutu – De-Nol
standardowy lek przeciwwrzodowy lat 70.
cholinolityk – wybiórczo blokujący R M1 - Pirenzepina
lata 80.
zmniejszenie znaczenia
tzw: „diety wrzodowej”
zdefiniował receptory
histaminowe H2
wprowadził do kliniki leki
blokujące te receptory
lata 80.
choroba wrzodowa - leczenie
1973 r – wykrycie
pompy protonowej w
komórce okładzinowej
!!!
podwyższa pH soku żołądkowego z 1,5 do około 5 – efekt utrzymuje się
przez 17 – 19 godzin po jednorazowej dawce 20 mg
w kanalikach wydzielniczych komórek okładzinowych ulega przemianie
do cyklicznego sulfenamidu, który łącząc się z podjednostką  ATPazy,
hamuje jej aktywność – blokowanie wydzielania jonów wodorowych
inhibitory pompy protonowej
dawka
standartowa
20
70% wydalanie przez
nerki, 30% z kałem
CYP2C19, CYP1A2
40
80% wydalanie przez
nerki
CYP2C19
lanzoprazol
30
30% wydalania przez
nerki, 70% z kałem
(konieczność redukcji
dawki w uszkodzeniu
wątroby)
CYP2C19, CYP3A4
pantoprazol
40
80% wydalania przez
nerki, 20% z kałem
w minimalnym stopniu
wpływa na cytochrom P-450
rabeprazol
40
metabolizowany w
wątrobie
CYP2C19
omeprazol
esomeprazol
S-izomer omeprazolu –
wolniejsza eliminacja
inhibitory pompy protonowej
 łączą się kowalencyjnie z grupą sulfhydrylową cysteiny H+K+ATP-azy
nieodwracalnie unieczyniając cząsteczkę pompy protonowej
 ponowne wydzielanie HCL jest możliwe po zsyntetyzowaniu nowej
cząstki pompy protonowej
 zahamowanie wydzielania HCL (24-48h) jest wyraźnie dłuższe od
T1/2 proleku PPI w osoczu (0,5-5h)
 PPI blokują końcowy etap produkcji HCL niezależnie od czynnika
stymulującego wydzielanie żołądkowe
 przewlekłe stosowanie PPI zmniejsza wchłanianie witaminy B12
 w czasie przewlekłego stosowania PPI pojawia się hipergastrynemia
predysponująca do efektu odbicia, czyli hipersekrecji soku
żołądkowego po zaprzestaniu leczenia
 hipergastrynemia polipy dna żołądka?, rakowiak żołądka ??
 PPI nie wpływają na sekrecję pepsyny
inhibitory pompy
protonowej
działania niepożądane






nudności, wzdęcia, zaparcie
bóle i zawroty głowy
wzrost aktywności enzymów wątrobowych
ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu
parestezje
leukopenia, trombocytopenia, pancytopenia









nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha
bóle głowy, zaburzenia widzenia
wzrost aktywności enzymów wątrobowych
zapalenie wątroby z żółtaczką, encefalopatia
ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu ESOMEPRAZOL
bóle stawów, osłabienie siły mięśniowej
osutka, martwica toksyczno-rozpływna naskórka
nadwrażliwość na światło
leukopenia, trombocytopenia, pancytopenia
OMEPRAZOL
inhibitory pompy
protonowej






nudności, wymioty, ból brzucha
ogólne osłabienie
ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu
mrowienie i drętwienie dłoni i stóp
senność
zmiany skórne
działania niepożądane
RABEPRAZOL
 nudności, wymioty, biegunka
 bóle i zawroty głowy
 ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu
LANSOPRAZOL
wzdęcia, biegunka
niewłaściwe odczuwanie smaków
bóle głowy, zawroty głowy
ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu
świąd skóry
PANTOPRAZOL





inhibitory pompy
protonowej
warfaryna
omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, rabeprazol
diazepam
omeprazol, esomeprazol
cyklosporyna
omeprazol, rabeprazol
disulfiram
omeprazol (hamowanie aktywności CYP2C19)
fenytoina
omeprazol (hamowanie aktywności CYP2C19)
imipramina
omeprazol (indukcja ekspresji CYP1A2)
takryna
omeprazol (indukcja ekspresji CYP1A2)
teofilina
omeprazol (indukcja ekspresji CYP1A2)
ketokonazol
omeprazol , rabeprazol, lanzoprazol
digoksyna
omeprazol , lanzoprazol
estry ampicyliny omeprazol, lanzoprazol
indometacyna
lanzoprazol
sole żelaza
omeprazol, lanzoprazol
wielkie choroby
psychosomatyczne
 choroba wrzodowa
 IBD (CU, ch. LC)
 choroba wieńcowa
 astma oskrzelowa
XX WIEK
duża ambicja, skrytość, drobiazgowość,
stałe napięcie i niepokój
nie ma wrzodu bez kwasu ???
raz wrzód – zawsze wrzód ???
Helicobacter pylori hamuje
funkcje protekcyjne błony
śluzowej żołądka
zmiany zapalne i
nadżerkowe błony
śluzowej żołądka
owrzodzenie żołądka
i/lub dwunastnicy
zanikowe zapalenie
błony śluzowej żołądka
metaplazja jelitowa
rak żołądka
Helicobacter pylori jest
karcinogenem I grupy
(udokumentowane działanie rakotwórcze)
rak żołądka
1- 2% zakażonych, dysplazja –
8 % zakażonych
chłoniak żołądka typu MALT
może być wyleczony
antybiotykami ?!
choroba Menetriera
100% Helicobacter pylori
(+) przerost fałdów
żołądkowych z dużym
wysiękiem i hypoproteinemia
tzw: „choroba
brudnych rąk”
sposób zakażenia ?
częstość zakażenia Helicobacter pylori jest zależna od statusu
socjalno-ekonomicznego danej populacji
region
% zakażonej
populacji
AZJA, AFRYKA,
AMERYKA POŁUDNIOWA
80 – 100
dzieci do 18 rż
32%
EUROPA ZACHODNIA,
AMERYKA PÓŁNOCNA,
AUSTRALIA
20 – 40
dorośli
84%
POLSKA
60 – 80
objawy kliniczne
infekcji
10 – 20%
POLSKA
zakażenie H. pylori zawsze wywołuje zmiany zapalne w śluzówce żołądka
zakażenie H. pylori zawsze wywołuje odpowiedź immunologiczną
organizmu
zakażenie H. pylori występuje znamiennie częściej u osób z chorobą
wrzodową
usunięcie zakażenia H. pylori powoduje zagojenie wrzodu i zmniejszenie
częstości nawrotów owrzodzenia
 wydzielania kwasu
askorbinowego do
światła żołądka
rozwój bakterii
redukujących azotany w
azotyny (nitrozaminy)
 uszkodzeń DNA i
ilości mutacji
NITROZAMINY
właściwości
rakotwórcze
 ilości wolnych
rodników tlenowych
w świetle żołądka
 COX2,
 prostaglandyn
 gastryny,
 czynników wzrostu
(EGF, VEGF)
 proliferacji komórek,
 angiogenezy,
 apoptozy
 choroba wieńcowa i zawał serca (restenozy po PTCA)
 choroby naczyniowe mózgu
 zmiana profilu lipidów i białek krzepnięcia
 CRP (zapalne podłoże rozwoju miażdżycy)
 idiopatyczna przewlekła pokrzywka
 trądzik różowaty
 migrena
 zespół Schönleina-Henocha
 zespół Raynaud’a
 śpiączka wątrobowa
 kamica żółciowa
metody inwazyjne




szybki test ureazowy
badanie histologiczne
hodowla bakteryjna
PCR (łańcuchowa reakcja
polimerazy) – wycinki, ślina, sok
żołądkowy, kał)
szybki test ureazowy
czułość  90 – 95%
swoistość  98%
WYNIKI FAŁSZYWIE UJEMNE
 czynne lub niedawno przebyte
krwawienie z g.odc. p.pok.
 PPI, H2-blokery, antybiotyki,
preparaty bizmutu
 bakterie ureazododatnie
 refluks żółciowy
metody nieinwazyjne
 badania serologiczne
 antygenowy test kałowy
 mocznikowy test oddechowy
badania serologiczne
 czułość i swoistość - 88 – 95%
 oznaczenie specyficznych IgG
do 12 m-cy po eradykacji specyficzne
IgG obecne u 50% pacjentów
WSKAZANIA
 badania przesiewowe
(gdy brak *UBT)
 gdy przeciwwskazane
badanie endoskopowe
mocznikowy test oddechowy
ZŁOTY STANDARD
 czułość  97%
 swoistość  98
 aktywna infekcja
 skuteczność eradykacji
14C-UBT
 próbka powietrza wydechowego
na czczo
 sok pomarańczowy z 13Cmocznikiem
 pobranie próbek powietrza
wydechowego (0, 10 i 20 min)
w obecności Helicobacter pylori
następuje hydroliza mocznika
i 13CO2 pojawia się w
powietrzu wydechowym
 IRMS, IRIS
 krótkie odstępy między kolejnymi badaniami z użyciem 13C- UBT
 badanie dzieci i kobiet w ciąży
 antybiotykooporności
 zjadliwości szczepu H.p. (CagA)
 metabolizacji PPI
 rzetelności zażywania leków
 czasu leczenia
 genotyp CagA(+), VacAs1
większość chorych z wrzodem
trawiennym żołądka lub dwunastnicy
oraz z rakiem żołądka jest
zakażonych szczepami Helicobacter
pylori z genem Cag A lub VacA
mniejsza objętość soku żołądkowego
większe stężenie antybiotyku
wzrost stabilności antybiotyku (KLA)
im wyższa dawka PPI tym większy odsetek eradykacji
polimorfizm CYP2C19 - tzw. „poor metabolizers” - wyższa
skuteczność eradykacji (omeprazol)
skuteczność
eradykacji
PPI (2 x dawka standardowa)
amoksycylina (2 x 1,0)
klarytromycyna (2 x 0,5)
80 – 95 %
PPI (2 x dawka standardowa)
amoksycylina (2 x 1,0)
metronidazol (2 x 0,5)
PPI (2 x dawka standardowa)
klarytromycyna (2 x 0,5)
metronidazol (2 x 0,5)
salicylan bizmutu (4 x 524mg – 2t.)
metronidazol (4 x 250 mg)
tetracyklina (4 x 500 mg)
PPI (2 x dawka standardowa)
H2-bloker przez 8 tygodni
lub
PPI przez 4 – 6 tygodni
Rifabutyna
pochodna rifampicyna
(leczenie TBC)
10 dni
 Rifabutyna 1 x 300 mg
 Amoksycylina 2 x 100 mg
 PPI (2x dawka standardowa)
w Polsce brak rejestracji
Furazolidon
14 dni
pochodna nitrofuranu
Ofloksacyna
Lewofloksacyna
chinolony
7 - 14 dni
 Furazolidon (3 x 100 mg)
 Tetracyklina (3 x 500 mg)
 Metronidazol (3 x 500 mg) lub
 Klaritromycyna (3 x 500 mg)
 PPI (2x dawka standardowa)




PPI (2x dawka standardowa)
Amoksycylina (2 x 1000 mg)
Ofloksacyna (2 x 400 mg) lub
Lewofloksacyna ( 2 x 250 mg)
leczenie w razie niepowodzenia terapii I rzutu
terapia potrójna
niepowodzenie
terapia
sekwencyjna
terapia oparta
na antybiogramie
terapia
poczwórna
terapia ratunkowa
PPI 2x+ amoksycylina 2x1.0 +
PPI 2x +
amoksycylina 2x1.0  lewofloksacyna 2x0.25
 rifabutyna 2x0.15
5dni
 furazolidon 2x0.1-0.2
następnie
PPI 2x +
klarytromycyna 2x0.5+
tinidazol 2x0.5
5dni
10 dni
skuteczność eradykacji
Helicobacter pylori
przy wyborze terapii należy uwzględnić lokalną
oporność Helicobacter Pylori na antybiotyki
Mastricht IV 2012
terapia trójlekowa
7 dni
terapia trójlekowa
10 dni
terapia trójlekowa
14 dni
terapia trójlekowa
10 dni (II rzut)
71 %
75 %
81 %
76 %
PPI
amoksycylina
metronidazol/klarytromycyna
PPI
amoksycylina
metronidazol/klarytromycyna
PPI
amoksycylina
metronidazol/klarytromycyna
PPI
amoksycylina
lewofloksacyna
terapia czterolekowa
10 - 14 dni
terapia czterolekowa
5 – 10 dni
85 %
81 %
PPI
bizmut
metronidazol
tetracyklina
PPI
amoksycylina
metronidazol
klarytromycyna
terapia sekwencyjna
10 dni
terapia sekwencyjna
14 dni
terapia sekwencyjna
zmodyfikowana - 10 dni
terapia sekwencyjna
hybrydowa - 14 dni
87 %
89 %
89 %
87 %
PPI
amoksycylina
metronidazol+klarytromycyna
PPI
amoksycylina 7 dni
metronidazol+klarytromycyna 7 dni
PPI
amoksycylina
metronidazol+lewofloksacyna
PPI
amoksycylina 14 dni
metronidazol+lewofloksacyna 7 dni
prof. B. Marshall
terapia sekwencyjna
hybrydowa - 10 dni
95 %
PPI
amoksycylina 10 dni
ryfabutyna+cyprofloksacyna 5dni
Medycyna po Dyplomie, luty 2014
stwierdzenie zakażenia jest
wskazaniem do eradykacji
wynik leczenia powinien być
monitorowany wiarygodnymi
testami nieinwazyjnymi
testy serologiczne nie są
wiarygodne u małych dzieci
13C
UBT jest wiarygodny u
dzieci powyżej 2 roku życia
 higiena (mycie naczyń pod bieżącą wodą)
 niedobór kwasu askorbinowego u zakażonych
 probiotyki zawierające Lactobacillus
 palenie tytoniu i dieta bogata w NaCl  ryzyko raka żołądka
pałeczki z rodzaju Lactobacillus lub Bifidobacterium
eradykacja lub zmniejszenie liczby bakterii w żołądku
większa skuteczność eradykacji Helicobacter pylori i mniejsze
ryzyko działań niepożądanych antybiotykoterapii
Zasady i wskazania ulegają modyfikacją zależnym od
populacji, zapadalności na inne choroby i
antybiotykowrażliwości Helicobacter pylori.
 owrzodzenie żołądka i dwunastnicy (czynny lub w wywiadzie)
 powikłania choroby wrzodowej
 chłoniak typu MALT
 zanikowe zapalenia żołądka
 przebyta częściowa resekcja żołądka (choroba wrzodowa, npl)
 rak żołądka w rodzinie (krewni Io) - Polska (krewni IIo)
 na życzenie pacjenta
Zasady i wskazania ulegają modyfikacją zależnym od
populacji, zapadalności na inne choroby i
antybiotykowrażliwości Helicobacter pylori.
 samoistna małopłytkowość
 niedokrwistość z niedoboru żelaza
 choroba Menetriera
 zmiany przedrakowe (zmiany zanikowe, metaplazja, dysplazja)
 polipy żołądka (po ich usunięciu)
 brak eradykacji zakażenia po II próbie leczenia
 dyspepsja czynnościowa, GERD, stosowanie NLPZ