wniosek przystąpienia do ubezpieczenia dla osoby

WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA DLA OSOBY OBEJMOWANEJ
OCHRONĄ W RAMACH UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
Prosimy o wpisywanie danych drukowanymi literami
DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO
Ubezpieczający (Pracodawca)
Właściciel
Pracownik
Małżonek*
Partner Życiowy
Pełnoletnie Dziecko
*Data zawarcia związku małżeńskiego (dotyczy Małżonka)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Adres do korespondencji:
PESEL
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
–
Nr domu
E-mail
Nr mieszkania
Telefon
DANE PRACOWNIKA ZGŁASZAJĄCEGO DO UBEZPIECZENIA MAŁŻONKA/PARTNERA ŻYCIOWEGO LUB PEŁNOLETNIE DZIECKO
Imię i Nawisko
PESEL
DANE UPOSAŻONYCH (w przypadku niewskazania Uposażonych świadczenie przysługuje zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia)
Na wypadek mojej śmierci wskazuję poniższych Uposażonych.
NAZWISKO I IMIĘ
Data urodzenia
ADRES DO KORESPONDENCJI
POKREWIEŃSTWO
PROCENT
ŚWIADCZENIA
W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej:
Obywatelstwo
Nr paszportu
lub serię i nr karty pobytu
W przypadku zmiany ww. danych, w tym adresu, nazwiska lub Uposażonego, prosimy o przekazanie takiej informacji do Pramerica Życie TUiR SA.
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO
Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że wszystkie odpowiedzi i informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i prawidłowo zapisane.
Oświadczam, że udostępniono mi Ogólne Warunki Ubezpieczenia i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach w nich określonych, jak również na ustaloną wysokość sum ubezpieczenia. Jednocześnie
upoważniam Ubezpieczającego do potrącania z mojego wynagrodzenia kwoty niezbędnej do pokrycia składki ubezpieczeniowej i przekazywania jej do Pramerica Życie TUiR SA (jeśli tak przewiduje umowa ubezpieczenia) oraz do udzielenia
Pramerica Życie TUiR SA wszelkich informacji niezbędnych do wykonywania umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz
ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) moich danych osobowych, w tym danych o stanie mojego zdrowia, w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Pramerica Życie TUiR SA, w tym z zawarciem umowy ubezpieczenia i jej
wykonywaniem oraz w celach archiwalnych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Wyrażam zgodę, aby Pramerica Życie TUiR SA przekazała moje dane osobowe zawarte we wniosku za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane
w związku z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica Życie TUiR SA.
Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Pramerica Życie TUiR SA - na jej wniosek - od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą mi udzielały świadczeń zdrowotnych,
informacji - w tym kopii dokumentacji medycznej - o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej na moją rzecz
umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Upoważniam Pramerica Życie TUiR SA do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres
Ubezpieczającego, a Ubezpieczającego upoważniam do odbioru w moim imieniu w/w korespondencji.
W przypadku, gdy zakres umowy grupowego ubezpieczenia na życie obejmuje grupowe ubezpieczenie „Assistance Medyczny” oświadczam, że udostępniono mi Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia „Assistance Medyczny” i wyrażam
wolę objęcia mnie, w ramach ochrony z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia na życie, grupowym ubezpieczeniem “Assistance Medyczny”, w której Ubezpieczycielem jest AGA International S.A. Oddział w Polsce, z siedzibą w Warszawie
(ul. Domaniewska 50B), a Ubezpieczającym Pramerica Życie TUiR SA, z zastrzeżeniem, że Ubezpieczyciel AGA International S.A. Oddział w Polsce zleci organizację świadczeń przewidzianych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Świadczeń
Assistance i wypłatę świadczeń z tytułu ubezpieczenia „Assistance Medyczny” swojemu przedstawicielowi Mondial Assistance Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, (ul. Domaniewska 50B). Jednocześnie, wyrażam zgodę na przekazanie moich danych
osobowych przez Pramerica Życie TUiR SA do AGA International S.A. Oddział w Polsce oraz oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest AGA International S.A. Oddział w Polsce, z siedzibą
w Warszawie (ul. Domaniewska 50B), o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Zostałem/(-am) poinformowany/(-a), iż AGA International S.A. Oddział w Polsce, z siedzibą w Warszawie
(ul. Domaniewska 50B), będzie przetwarzała moje dane osobowe w celach związanych z przystąpieniem do ubezpieczenia grupowego „Assistance Medyczny” i realizacją umowy ubezpieczenia. Dodatkowo oświadczam, iż powyższe oświadczenia
dotyczące grupowego ubezpieczenia „Assistance Medyczny” będą miały zastosowanie w przypadku rozszerzenia zakresu zawartej pomiędzy Pramerica Życie TUiR SA a Ubezpieczającym umowy grupowego ubezpieczenia na życie o ww. „Assistance
Medyczny”, stosownie co do treści pełnomocnictwa udzielonego przeze mnie Ubezpieczającemu.
W przypadku nieudzielenia pełnomocnictwa prosimy o skreślenie poniższego akapitu oznaczonego gwiazdką.
* Udzielam Ubezpieczającemu pełnomocnictwa, z prawem do udzielenia dalszego pełnomocnictwa do składania w moim imieniu oświadczeń woli w zakresie wyrażania zgody na dokonanie zmian Umowy ubezpieczenia w okresie jej trwania
w zakresie:
1. modyfikacji warunków Umowy Ubezpieczenia Grupowego na Życie oraz Umów Dodatkowych,
2. zmian w wysokości sum ubezpieczenia oraz składki
W przypadku, gdy którekolwiek z poniższych oświadczeń jest niezgodne z prawdą, prosimy o jego wykreślenie:
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego wniosku wykonuję aktywnie pracę na rzecz Ubezpieczającego (dotyczy Ubezpieczonego będącego Pracownikiem).
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego wniosku nie przebywam w szpitalu ani na zwolnieniu lekarskim oraz że nie orzeczono w stosunku do mnie niezdolności do pracy (dotyczy Ubezpieczonego będącego Pracownikiem
jak i każdego innego Ubezpieczonego).
W przypadku przebywania na zwolnieniu lekarskim, prosimy o podanie przyczyny tego zwolnienia ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
Data wypełnienia wniosku
Czytelny podpis Ubezpieczonego
WYBÓR WARIANTU UBEZPIECZENIA
zł
Składka
Wybieram Wariant
Data wypełnienia wniosku
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Pramerica Życie TUiR SA zastrzega sobie prawo do potwierdzenia wysokości Sumy Ubezpieczenia oraz daty objęcia ochroną ubezpieczeniową.
DANE PARTNERA ŻYCIOWEGO
Imię
Data urodzenia PESEL
Nazwisko
Miejsce urodzenia
W przypadku, gdy Partner Życiowy jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej:
Nr paszportu
Obywatelstwo
lub serię i nr karty pobytu
Czytelny podpis Partnera Życiowego
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
Data zatrudnienia Pracownika
Rodzaj umowy
umowa o pracę
umowa cywilno-prawna
Data nabycia uprawnienia do ubezpieczenia
(uprawnieni Pracownicy są zdefiniowani w Specyfikacji Polisy)
Wnioskowana data objęcia ubezpieczeniem grupowym W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia osoby, której Suma Ubezpieczenia przewyższa ustalony poziom Granicznej Sumy Ubezpieczenia (GSU) oraz w przypadku
konieczności weryfikacji medycznej, objęcie ochroną ubezpieczeniową nastąpi po potwierdzeniu zdolności ubezpieczeniowej zgodnie z wymaganiami
Pramerica Życie TUiR SA.
Podpis i pieczęć Ubezpieczającego
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
M-003-GB/WPU/V