Pobierz - Cosmetic Art O firmie
Transkrypt
Pobierz - Cosmetic Art O firmie
OŚWIADCZENIE IPL FORMULARZ B DANE KLIENTA/PANCJENTA: NAZWISKO:...................................... IMIĘ:................................................... ADRES ZAMIESZKANIA................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. TELEFON............................................ OBSZAR ZABIEGU I RODZAJ......................................................................................................................... CENA........................................ Oświadczam, że zostałam poinformowana o wszystkich przeciwwskazaniach (rozrusznik serca, ciąża, w znacznym stopniu opalona skóra, znamiona, kategoryczny zakaz przebywania na słońcu, także solarium), przygotowaniu przed zabiegiem i pielęgnacji po zabiegu (przy usuwaniu owłosienia kategoryczny zakaz dotykania, skubania i drażnienia miejsca poddanego zabiegowi). Zostałam poinformowana o płatnościach: pierwsza seria zabiegów (trzy zabiegi) płatne 100 %, druga seria (trzy podejścia) płatne 20 % mniej, trzecia seria jak w\w. W przypadku braku całkowitego efektu zostaje zwrócone 60% sumy wpłaconej. Efekt końcowy zabiegu jest uzależniony od reakcji organizmu czyli od 64-92% w przypadku owłosienia, dane te nie dotyczą owłosienia na twarzy, które wymaga leczenia w ośrodkach specjalistycznych wraz z terapią laserową w gabinecie. Bardzo ważne jest przestrzeganie wyznaczonych terminów zabiegów. Brak efektów zabiegu w przypadku nie przestrzegania terminów nie upoważnia do zwrotu pieniędzy, zabiegi należy wykonać w terminie określonym i zawartym indywidualnie w umowie. Jednocześnie nie wykonanie zabiegów w określonym terminie nie upoważnia do jakichkolwiek roszczeń. Natomiast naczynka, plamy pigmentacyjne oraz inne są kwestią indywidualną. Nie przyjmuje obecnie żadnych lekarstw (antybiotyki, sterydy, hormony) oraz poinformowana o wystąpieniu rzadko spotykanych komplikacji: - stan zapalny - tworzenie się blizn - poparzenie - nie zadowalający wynik - hiper-/hipopigmentacja (ciemna jasna pigmentacja) zostałam Oświadczam, że dostałam dokładne odpowiedzi na wszystkie moje pytania oraz, że osoba wykonująca zabieg nie ponosi odpowiedzialności za moje zaniedbania wynikające z nie przestrzegania zasad o których zostałam poinformowana. ............................................................. DATA , MIEJSCOWOŚĆ , CZYTALNY PODPIS