A.Ż./A.Ż. FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY PAKIET I

Załącznik nr 6 do SIWZ
Nr: SPSW-NZ-2266-30/PN/2011
…………………………………………………
(pieczątka firmowa)
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET I
Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w przedmiotowym pakiecie
Przedmiot zamówienia: Materiały do wykonywania ciągłej hemodializy z regionalną antykoagulacją cytrynianową
Nazwa wyrobu
- opis minimalnych wymagań jakościowych
Lp.
J.m.
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer
katalogowy
Nazwa handlowa
Ilość
/w zł/
/w %/
/w zł/
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1.
Dializat CI-CA K2/K4 Wodorowęglanowy dializat o
składzie: potas 2/4 mmol/l, sód 133 mmol/l, wapń 0
mmol/l, wodorowęglan 20 mmol/l w dwukomorowych
workach 5 l
K2
j.w.
K4
Zestawy do ciągłej hemodializy z regionalną
antykoagulacją cytrynianową składające się z jałowych,
pakowanych
osobno
następujących
elementów:
zmodyfikowanej kasety integrującej 5 drenów: tętniczy,
żylny, filtratu, cytrynianu (z końcówką Safe Lock),
roztworu wapnia (z igłą spike z napowietrzaniem),
hemofiltra z polisulfonową błoną półprzepuszczalną o
powierzchni dyfuzyjnej 1,8 m2, drenu dializatu
4% Cytrynianu sodu w workach 1000 ml
Rozdzielacz 2/4 umożliwiający podłączenie 4 worków
płynu do hemofiltracji z drenem substytutu/dializatu
Worki na filtrat 10 l z zaworem spustowym
Igły plastikowe typu Spike o długości 72 mm
(opakowanie 100 szt.)
Dwukanałowe silikonowe cewniki dializacyjne o
średnicy 11,5 Fr z zabezpieczeniem przed infuzją
powietrza w kanale żylnym o długości 15 cm w
zestawach
j.w.
dł. 20 cm
j.w.
dł. 24 cm
szt.
20
szt.
szt.
700
24
szt.
szt.
350
12
szt.
opak.
30
1
szt.
15
szt.
szt.
3
3
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Razem:
A.Ż./A.Ż.
x
Zasady wypełnienia:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
………………………………………………… dnia …………………… 2011r.
A.Ż./A.Ż.
……………………………………………………
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 6 do SIWZ
Nr: SPSW-NZ-2266-30/PN/2011
…………………………………………………
(pieczątka firmowa)
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET II
Przedmiot zamówienia: Linie krwi
Nazwa wyrobu
- opis minimalnych wymagań jakościowych
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer
katalogowy
Nazwa handlowa
Lp.
x
x
x
x
/w zł/
/w %/
/w zł/
x
x
x
1.
Linia krwi typu Fresenius (z jeziorkiem 22 mm i
workiem do płukania, klips zaciskający na drenie z
czujnikiem tętniczym i żylnym)
kpl.
17 000
x
x
x
Razem:
x
Wymagania techniczno – użytkowe w zakresie przedmiotu zamówienia. Linie tętniczo – żylne powinny zawierać:
Kaniulę plastikową do nakłucia butelki z solą fizjologiczną; łącznik umożliwiający połączenie linii tętniczo – żylnej i uruchomienie pompy dającej cyrkulację płynu płuczącego dializator; na linii tętniczej i żylnej
umieszczono punkty do wykonywania iniekcji.
Zasady wypełnienia:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
………………………………………………… dnia …………………… 2011r.
A.Ż./A.Ż.
……………………………………………………
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 6 do SIWZ
Nr: SPSW-NZ-2266-30/PN/2011
…………………………………………………
(pieczątka firmowa)
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET III
Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w przedmiotowym pakiecie, tj. dla poszczególnych pozycji
Przedmiot zamówienia: Sprzęt jednorazowego użytku dla Stacji Dializ
Lp.
Nazwa wyrobu
- opis minimalnych wymagań jakościowych
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer
katalogowy
Nazwa
handlowa
x
x
x
x
/w zł/
/w %/
/w zł/
x
x
x
1.
Igła żylna do dializ, sterylizowana promieniami gamma, w
zestawie z opatrunkiem ze spongostanem roz. XL: rozm.
1,6 mm
Igła żylna do dializ, sterylizowana promieniami gamma, w
zestawie z opatrunkiem ze spongostanem roz. XL: rozm.
1,8 mm
Igła tętnicza do dializ, sterylizowana promieniami gamma,
w zestawie z opatrunkiem ze spongostanem roz. XL: rozm:
1,6 mm
Igła tętnicza do dializ, sterylizowana promieniami gamma,
w zestawie z opatrunkiem ze spongostanem roz. XL: rozm:
1,8 mm
Zestaw cewników dwukanałowych z silikonowanymi
ramionami prostymi (laserowo wykonane okienka). W skład
zestawu wchodzi część sterylna : cewnik, igła
wprowadzająca, prowadnica „J” prosta, samoprzylepny
opatrunek na ranę, nasadki iniekcyjne: rozm. 16 cm/11,5 F
Zestaw cewników dwukanałowych z silikonowanymi
ramionami prostymi (laserowo wykonane okienka). W skład
zestawu wchodzi część sterylna : cewnik, igła
wprowadzająca, prowadnica „J” prosta, samoprzylepny
opatrunek
na
ranę,
nasadki
iniekcyjne:
rozm.
19,5 cm/11,5 F
Zestaw cewników dwukanałowych z silikonowanymi
ramionami zakrzywionymi (laserowo wykonane okienka).
Sterylny cewnik z zakrzywionymi ramionami, przeznaczony
do zakładania do żyły szyjnej, ramiona zagięte pod kątem
1800 : rozm. 16 cm/11,5 F
szt.
13 000
szt.
100
szt.
13 000
szt.
100
szt.
20
szt.
20
szt.
20
2.
3.
4.
5.
6.
7.
A.Ż./A.Ż.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Zestaw cewników dwukanałowych z silikonowanymi
ramionami zakrzywionymi (laserowo wykonane okienka).
Sterylny cewnik z zakrzywionymi ramionami, przeznaczony
do zakładania do żyły szyjnej, ramiona zagięte pod kątem
1800 : rozm. 19,5 cm/11,5 F
Igła prosta: rozm. 18G/70 mm
Prowadnik z zakończeniem typu „J” 0,35”/60 cm
Zestaw cewników dwukanałowych z powłoką hydrofilną z
ramionami prostymi: rozm: 18 cm/11F
Zestaw cewników dwukanałowych z powłoką hydrofilną z
ramionami prostymi: rozm: 18 cm/12F
Zestaw cewników dwukanałowych z powłoką hydrofilną z
ramionami zakrzywionymi: rozm: 18 cm/11F
Zestaw cewników dwukanałowych z powłoką hydrofilną z
ramionami zakrzywionymi: rozm: 18 cm/11F
Zestaw
cewników
dwukanałowych
z
powłoką
antybakteryjną z ramionami prostymi: rozm. 18 cm/11F
Zestaw
cewników
dwukanałowych
z
powłoką
antybakteryjną z ramionami prostymi: rozm. 18 cm/12F
Zestaw
cewników
dwukanałowych
z
powłoką
antybakteryjną
z
ramionami
zakrzywionymi:
rozm. 18 cm/11F
Zestaw
cewników
dwukanałowych
z
powłoką
antybakteryjną
z
ramionami
zakrzywionymi:
rozm. 18 cm/12F
szt.
20
szt.
szt.
szt.
50
50
15
szt.
15
szt.
15
szt.
15
szt.
15
szt.
15
szt.
15
szt.
15
Razem:
x
Uwagi w zakresie minimalnych wymagań jakościowych:
1. Dot.





poz. 1 – 4 – igły dotętnicze i dożylne
powierzchnia igły silikonowa,
ostrze igły tętniczej z okienkiem,
dren z zaciskiem o długości max. 20 cm,
miękkie obrotowe skrzydełka,
pakowane pojedynczo.
2. Dot. poz. 11 – 18 – Zestawy
Wyposażenie zestawu:

cewnik do hemodializy o średnicy 11F i 12F,

różne długości cewników: 15 cm, 18 cm,

pokrycie cewnika odpowiednią powłoką: hydrofilną, antybakteryjną, (sulfadiazyna i chlorheksydyna),

ramiona proste i zakrzywione (do implantacji do żyły szyjnej), zaopatrzone w zaciski i oznaczenia pojemności kanałów,

igła do nakłucia naczynia 18G/70mm,

prowadnik dożylny 0,35 x 60 cm z miekką końcówką typu „J”,

komplet rozszerzaczy.
A.Ż./A.Ż.
x
x
x
Zasady wypełnienia:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
………………………………………………… dnia …………………… 2011r.
A.Ż./A.Ż.
……………………………………………………
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 6 do SIWZ
Nr: SPSW-NZ-2266-30/PN/2011
…………………………………………………
(pieczątka firmowa)
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET IV
Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w przedmiotowym pakiecie
Przedmiot zamówienia: Sprzęt do hemodialfiltracji oraz akcesoria dla Stacji Dializ
Nazwa wyrobu
- opis minimalnych wymagań jakościowych
Lp.
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Numer
katalogowy
Nazwa
handlowa
/w zł/
/w %/
/w zł/
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1.
Filtr ULTRA SteriSet Gamma – linia infuzyjna z filtrem do
zabiegów HDF ze sporządzaniem płynu na bieżąco
BL 200 BD PRE POST – Linia krwi do AK 200 ULTR(A + V)
do HDF
Koncentrat do aparatów Gambro AK 200 ULTRA do dializ:
składnik (B) zasadowy, suchy, w opakowaniach typu
kolumna, opakowanie 720 g
Polyflux 170 H – dializator wysokoprzepływowy o pow.
1,7 m2
szt.
1 000
szt.
1 000
szt.
1 000
szt.
1 000
2.
3.
4.
Razem:
x
Zasady wypełnienia:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.
………………………………………………… dnia …………………… 2011r.
A.Ż./A.Ż.
……………………………………………………
(podpis Wykonawcy)