Formularz zgłoszeniowy Program Partnerski dla Placówek

Formularz zgłoszeniowy
Program Partnerski dla Placówek Medycznych
Wypełniony i podpisany formularz należy wydrukować oraz wysłać na adres
Organizatora Programu: HealthThink public relations ul. Gdańska 80, 90-613 Łódź
Data i miejscowość
.......................................
Pełna nazwa placówki:
Wiodąca specjalizacja placówki:
_
Liczba zatrudnionych lekarzy w placówce ogółem:
Rodzaj placówki:
ZOZ
☐
NZOZ
Oddział szpitalny
Inna…………..............
Ul.:
Nr budynku:
Kod:
Miasto:
Województwo:
Kraj:
NIP*:
Tel.:
Adres do korespondencji (jeżeli inny, niż adres placówki):
Ul.:
Nr:
Kod:
Miasto:
Województwo:
Kraj:
Dane osoby uprawnionej do zgłoszenia placówki do udziału w programie:
Zajmowane stanowisko:
Imię:
Nazwisko:
Stopień naukowy*:
Nr PWZ*:
Tel. kontaktowy:
Tel. kontaktowy:
Adres e-mail:
Adres korespondencyjny:
Ul.
Nr:
Kod pocztowy:
Miasto:
Województwo:
Kraj:
* Jeżeli dotyczy
Dane osoby do kontaktu (jeżeli inna, niż osoba zgłaszająca):
Zajmowane stanowisko:
Imię:
Nazwisko:
Stopień naukowy*:
Nr PWZ*:
Tel. kontaktowy:
Tel. kontaktowy:
Adres e-mail:
Adres korespondencyjny:
Ul.
Nr:
Kod pocztowy:
Miasto:
Województwo:
Kraj:
* Jeżeli dotyczy
Podpisując niniejszy formularz, wyrażam zgodę na zgłoszenie placówki do uczestnictwa w Programie
Partnerskim realizowanym przez DoveMed. Jednocześnie akceptuję postanowienia zawarte w
regulaminie programu i jego polityce prywatności. Oświadczam również, iż jestem osobą upoważnioną
do podjęcia tej decyzji w imieniu placówki, której dotyczy zgłoszenie.
………………………………………..
Czytelny podpis osoby upoważnionej
…………………………
Pieczęć placówki