Apteki kontra Narodowy Fundusz Zdrowia

Apteki kontra Narodowy Fundusz Zdrowia
Marcin Flak , Tomasz Kaczyński 25-08-2008, ostatnia aktualizacja 25-08-2008 05:30
Od pewnego czasu Narodowy Fundusz Zdrowia szuka oszczędności w wydatkach ponoszonych na
refundację leków. Nie byłoby w tym nic dziwnego, gdyby nie fakt, Ŝe wydatki próbuje się ograniczać
kosztem aptek – piszą Marcin Flak i Tomasz Kaczyński, prawnicy z kancelarii Domański Zakrzewski
Palinka
autor zdjęcia: Kuba Kamiński
źródło: Fotorzepa
Jednym z podstawowych obowiązków NFZ jest pokrywanie kosztów
zakupu niektórych leków sprzedawanych pacjentom w aptekach. W
obliczu rosnących kosztów refundacji NFZ znalazł jednak sposób na
ich zniwelowanie i szuka oszczędności kosztem aptek. Dość częstą
praktyką stały się w ostatnim czasie kontrole sposobu realizacji
pojedynczych recept w aptekach oraz zbiorczych raportów
zawierających informacje o receptach realizowanych w danej
placówce (składanie takich raportów jest jednym z warunków
otrzymania przez aptekę refundacji z NFZ).
Wynikiem kontroli jest najczęściej stwierdzenie nieprawidłowości
zarówno w sposobie wystawienia recept, na podstawie których wydano pacjentom leki, jak i
przedstawienia zbiorczych zestawień zrealizowanych w danej aptece recept. Nie ma w tym jednak
nic dziwnego – kontrole obejmują zazwyczaj okres kilku miesięcy, a więc czas, w którym apteka
realizuje kilka tysięcy recept na leki refundowane (oprócz tego prowadzi sprzedaŜ leków
nierefundowanych, suplementów diety, niektórych kosmetyków itd.). Ogromna ilość zawieranych
transakcji powoduje, Ŝe czasami drobne formalne błędy mogą pozostać niezauwaŜone. Jednak
takie drobne z pozoru błędy mogą się okazać przyczyną kłopotów z uzyskaniem refundacji z NFZ.
Kiedy lek musi być wydany
Kontrolerzy NFZ dokonują bardzo szczegółowej analizy zrealizowanych w aptece recept oraz
zestawień informacyjnych składanych do NFZ. Fundusz wychodzi przy tym z załoŜenia, Ŝe kaŜda
zrealizowana w aptece recepta musi odpowiadać wszelkim wymogom formalnym przewidzianym
przez rozporządzenie ministra zdrowia z 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich. W razie
jakichkolwiek uchybień formalnych NFZ Ŝąda zwrotu wypłaconej danej aptece refundacji. Praktyka
wskazuje, Ŝe w wypadku mniejszych aptek takie Ŝądanie moŜe doprowadzić do likwidacji placówki,
tym bardziej Ŝe Ŝądane kwoty refundacji sięgają nawet kilkuset tysięcy złotych.
Problem jednak w tym, Ŝe drobne uchybienia formalne w treści recepty, które zdaniem NFZ
uzasadniają odmowę refundacji, nie zezwalają na odmowę wydania pacjentowi leku. Przepisy
prawa wyraźnie bowiem określają, kiedy farmaceuta jest zobowiązany do odmowy wydania
produktu leczniczego. Zgodnie z § 5 rozporządzenia ministra zdrowia (z 18 października 2002 r. w
sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych) odmowa wydania
produktu moŜe mieć miejsce wyłącznie w wymienionych tam sytuacjach (co do zasady, gdy
zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności recepty, osoba, która przedstawiła
receptę do realizacji, nie ukończyła 13. roku Ŝycia, lub zachodzi uzasadnione podejrzenie co do
wieku osoby, dla której została wystawiona recepta).
Odmowa wydania produktu leczniczego w innych niŜ określone w powyŜszym przepisie
przypadkach naraŜa farmaceutę na zarzut nieprawidłowego wykonywania zawodu. A zatem wady
formalne recepty nie uzasadniają odmowy wydania produktu leczniczego (jeśli oczywiście wady te
nie są tak istotne, Ŝe np. zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności recepty).
Nieuzasadniona odmowa refundacji
Czy w takiej sytuacji zasadne jest odmawianie aptece wypłaty refundacji? Czy zrealizowanie
recepty zawierającej uchybienia formalne musi się wiązać z poniesieniem przez aptekę cięŜaru
ekonomicznego tego niedopatrzenia? Zdecydowanie nie.
RównieŜ w przypadku wypłacania aptekom środków przez NFZ prawo nie przewiduje odmowy
wypłaty refundacji leków, które zostały wydane na podstawie recept zawierających wady formalne.
Co do zasady bowiem refundacja nie będzie naleŜna, jeśli recepta została wystawiona na rzecz
pacjenta nieuprawnionego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych lub receptę wystawił lekarz, który nie jest lekarzem ubezpieczenia
zdrowotnego (ani nie zawarł z oddziałem wojewódzkim NFZ umowy upowaŜniającej go do
wystawiania recept). Jeśli zaś wady formalne recepty nie wskazują, Ŝe zachodzi któraś ze
wskazanych powyŜej przesłanek, NFZ nie ma podstaw prawnych do odmowy wypłaty aptece
refundacji. Jakie bowiem znaczenie ma fakt, Ŝe recepta zawiera uchybienia formalne, jeśli na jej
podstawie moŜna stwierdzić, iŜ pacjent jest uprawniony do korzystania ze świadczeń opieki
zdrowotnej, a lekarz był uprawniony do wystawienia recepty?
Raporty informacyjne pod lupą
Podobne kontrowersje budzi problem dostarczania do NFZ raportów informacyjnych dotyczących
realizacji recept w danej aptece. Tutaj równieŜ kwestionowane są uchybienia formalne w raportach
dostarczanych przez apteki – nawet wtedy, gdy błędne wypełnienie raportów czy zestawień nie
wpływa w Ŝaden sposób na wysokość kwoty refundacji naleŜnej z NFZ (gdy błąd nie dotyczy
wartości mającej wpływ na naleŜną refundację). Fundusz w takich przypadkach wskazuje
uchybienia, jakich dopuściła się apteka, i Ŝąda zwrotu refundacji wypłaconej w związku z
zakwestionowanymi zestawieniami. Nie wyznacza przy tym aptece Ŝadnego terminu, w którym
mogłaby dokonać korekt w zestawieniach. Taka praktyka równieŜ wydaje się problematyczna.
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wyraźnie
wskazuje bowiem, Ŝe apteka ma prawo do dokonania korekty przekazywanych do funduszu
dokumentów. Do czasu przekazania kompletnych raportów NFZ ma prawo do wstrzymania aptece
wypłaty refundacji – nie jest natomiast uprawniony do Ŝądania definitywnego zwrotu wypłaconej
refundacji.
Opisane powyŜej zjawiska mogą się okazać niezwykle groźne dla funkcjonowania rynku
detalicznego obrotu produktami leczniczymi. MoŜe się bowiem okazać, Ŝe mniejsi gracze nie będą
w stanie udźwignąć obciąŜeń związanych z przerzuconym na nich obowiązkiem uczestniczenia w
kosztach refundacji leków.
Prawo do obrony
Apteki nie pozostają jednak bezbronne wobec działań funduszu. Dochodzą swoich praw przed
sądem i coraz częściej wygrywają, a kolejne wyroki dostarczają nowych argumentów
przemawiających za prawem apteki do refundacji w przypadku zrealizowania błędnie wystawionej
recepty oraz uprawnieniem do dokonania korekty przekazywanych do funduszu raportów. Apteki
mogą wykorzystać np. wyrok Sądu Rejonowego w Warszawie z 26 kwietnia 2007 r. (IC 169/06),
w którym stwierdzono m.in., Ŝe prawo apteki do refundacji powstaje po zrealizowaniu przez aptekę
recepty wystawionej na leki lub wyroby medyczne objęte częściową odpłatnością lub bezpłatne, a
przepisy nie przewidują moŜliwości cofnięcia refundacji, utraty tego prawa lub wygaśnięcia
roszczenia o zwrot kwot z tytułu refundacji. Oznacza to, Ŝe apteki są pełnoprawnymi uczestnikami
obrotu i dysponują środkami prawnymi do obrony swoich słusznych interesów.
Autorzy są prawnikami w kancelarii Domański Zakrzewski Palinka
Rzeczpospolita