deklaracją ubezpieczenia

D E K L A R A C J A PRZYSTĄPIENIA
DO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU WYKONYWANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
PRZEZ CZŁONKÓW POLSKIEGO STOWARZYSZENIA TECHNIKÓW ELEKTRORADIOLOGII
Polisa seria AA nr 4010503 z okresem ubezpieczenia 01-01-2016 do 31-12-2016
UBEZPIECZAJĄCY:
Polskie Stowarzyszenie Techników Elektroradiologii, ul. Bytomska 41; 41-940 Piekary Śląskie
Imię i Nazwisko:
Adres:
DANE UBEZPIECZONEGO:
Adres do korespondencji:
Telefon/fax:
e-mail:
PESEL / NIP / REGON:
Numer, data wydania i organ wydający dokument
uprawniający do wykonywania zawodu:
2016
DEKLAROWANA DATA OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ (dd/mm/rrr)
dzień
1.
2.
3.
4.
miesiąc
rok
Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie imiennej deklaracji, którą wraz z dowodem wpłaty składki należy przesłać na adres:
TU INTER Polska S.A. Oddział Katowice ; 40-126 Katowice, ul. Grażyńskiego 49a z dopiskiem „TECHNIK ELEKTRORADIOLOGII”
Składka płatna jednorazowo na rachunek bankowy nr 80
ubezpieczeniowa od DD MM 2016 roku
Osoba wyznaczona do obsługi programu ubezpieczenia:
1050 0099 7305 1100 0401 0503 do dnia DD MM
2016 roku - ochrona
Elżbieta Kłysińska ( tel. 506 – 178 - 550, mail: [email protected])
Dla osób przystępujących do ubezpieczenia po 01.01.2016 ochrona ubezpieczeniowa od następnego dnia po wpłaceniu składki. W takim przypadku
pobierana jest 1/365 składki rocznej za każdy dzień udzielanej ochrony (z zaokrągleniem składki łącznej za dane ryzyko do pełnych złotych)
Potwierdzeniem przystąpienia do ubezpieczenia jest CERTYFIKAT, który Ubezpieczony otrzymuje po wpłaceniu należnej składki
ZAKRES OFERTY:
1.
Dobrowolne Ubezpieczenie OC Podmiotu Udzielającego Świadczeń Zdrowotnych
Zakres ubezpieczenia zgodny z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia zatwierdzonymi uchwałą Zarządu TU INTER Polska S.A. nr 9 / 2015 z dnia 11-03-2015r.
WARIANT B WG. PAR. 3 UST. 1 OWU
Trigger: Act committed (zdarzenia-działania lub zaniechania zaszłe w okresie ubezpieczenia)
Zawód medyczny / Grupa ryzyka: GRUPA 4- Technik elektroradiolog
UWAGA !!!
- TU INTER Polska S.A. rezygnuje z wyłączenia wskazanego w par. 4 ust.2 pkt 3 OW Dobrowolnego Ubezpieczenia OC Podmiotu Udzielającego Świadczeń Zdrowotnych (uchwała
Zarządu nr 42/2013) i wyraża zgodę aby ochrona ubezpieczeniowa obejmowała szkody powstałe w wyniku oddziaływania na kod genetyczny
2. Ubezpieczenie kosztów ochrony prawnej
Zakres ubezpieczenia zgodny z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia zatwierdzonymi uchwałą Zarządu TU INTER Polska S.A. nr 9 / 2015 z dnia 11-03-2015r.
Przedmiotem ubezpieczenia jest umożliwienie obrony interesów prawnych Ubezpieczonego w niezbędnym zakresie poprzez refundację przez INTER poniesionych kosztów z nią związanych oraz
świadczenie usług Telefonicznej Asysty Prawnej. Szczegółowy zakres kosztów pokrywanych przez INTER oraz świadczenia usług Tel efonicznej Asysty Prawnej został wyraźnie wskazany w OWU.
NAZWA
WARIANTU:
1_A
1_B
1_C
1_D
DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE OC PODMIOTU
UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
(1)
UBEZPIECZENIE OCHRONY PRAWNEJ DLA OSÓB
WYKONUJĄCYCH ZAWÓD MEDYCZNY
(2)
SUMA GWARANCYJNA:
SUMA UBEZPIECZENIA:
7.500 EUR na jedno i
7.500 EUR na wszystkie zdarzenia
25.000 EUR na jedno i
25.000 EUR na wszystkie zdarzenia
50.000 EUR na jedno i
50.000 EUR na wszystkie zdarzenia
100.000 EUR na jedno i
100.000 EUR na wszystkie zdarzenia
WARIANT A (PODSTAWOWY)
Ochrona prawna:
 przed dochodzeniem odszkodowań skierowanych
przeciwko Ubezpieczonemu w życiu prywatnym
 w sprawach karnych w życiu zawodowym
 zakresie sporów z NFZ
 Telefoniczna asysta prawna
SUMA UBEZPIECZENIA: 25.000 zł
SKŁADKA ROCZNA
ZA PAKIET (1+2):
WYBÓR WARIANTU:
(proszę zaznaczyć „X” przy
wybranym wariancie)
88 zł
149 zł
186 zł
220 zł
1

Istnieje możliwość rozszerzenia zakresu dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej o:
Klauzulę 2- Szkody w rzeczach ruchomych osób trzecich użytkowanych przez osoby objęte ubezpieczeniem (OC najemcy ruchomości)1. Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą klauzulą, postanowień umowy ubezpieczenia określonych w OWU, strony postanowiły rozszerzyć zakres ubezpieczenia o ustawową
odpowiedzialność cywilną osób objętych ubezpieczeniem za szkody polegające na zniszczeniu lub uszkodzeniu rzeczy ruchomych (lub ich części składowych), oddanych w użytkowanie osób
objętych ubezpieczeniem na podstawie umowy najmu, dzierżawy, leasingu albo innego pokrewnego stosunku prawnego.
2. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje:
1) szkód w przedmiotach ze szkła, ceramiki, terakoty lub tworzyw sztucznych, chyba że stanowią część składową rzeczy, o których mowa w ust.1,
2) szkód polegających na utracie rzeczy z innych przyczyn niż ich zniszczenie lub uszkodzenie,
3) szkód wynikłych ze zużycia rzeczy w trakcie ich użytkowania,
4) szkód w pojazdach mechanicznych lub ich wyposażeniu.
3. Odpowiedzialność INTER Polska za szkody, o których mowa w ust. 1, ograniczona jest do wysokości sublimitu sumy gwarancyjnej ustalonego w umowie.
4. Odszkodowanie za wszystkie szkody wynikłe z jednego wypadku, polegające na uszkodzeniu lub zniszczeniu rzeczy ruchomych (lub ich części składowych), jest pomniejszane o franszyzę
redukcyjną w wysokości 10% odszkodowania, nie mniej niż 200,00 zł.
5. Za włączenie niniejszej klauzuli pobiera się składkę dodatkową w wysokości ustalonej w umowie.
NAZWA WARIANTU:
Sublimit sumy gwarancyjnej *
ROCZNA SKŁADKA DODATKOWA
OD OSOBY:
1.1_A
7.500 EUR / 7.500 EUR
120 zł
1.1_B
15.000 EUR / 15.000 EUR
200 zł
WYBÓR WARIANTU:
(proszę zaznaczyć „X” przy
wybranym wariancie)
* UWAGA !!! – Suma gwarancyjna Klauzuli 2 nie może być wyższa niż suma gwarancyjna ubezpieczenia dobrowolnego, z uwagi na fakt, że stanowi jej sublimit

Istnieje możliwość rozszerzenia zakresu ubezpieczenia kosztów ochrony prawnej o:
UBEZPIECZENIE OCHRONY PRAWNEJ DLA OSÓB WYKONUJĄCYCH ZAWÓD MEDYCZNY
SUMA
UBEZPIECZENIA:
ROCZNA SKŁADKA
DODATKOWA OD OSOBY:
1.2_B
WARIANT B (ROZSZERZONY)
Wszystkie świadczenia zawarte w wariancie A +
dodatkowo ochrona prawna:
 umów związanych z pojazdem mechanicznym
 w sprawach karnych oraz w sprawach o
wykroczenia w komunikacji
 przy dochodzeniu odszkodowań przez
Ubezpieczonego związanych z pojazdem
Telefoniczna asysta prawna- dodatkowe uprawnienia
50.000 zł
30zł
1.2_C
WARIANT C (PEŁNY)
Wszystkie świadczenia zawarte w wariancie A +B +
dodatkowo ochrona prawna:
 przy dochodzeniu odszkodowań przez
ubezpieczonego
 przed dochodzeniem odszkodowań skierowanych
przeciwko Ubezpieczonemu w życiu prywatnym
 umów w życiu prywatnym
 w sprawach karnych w życiu prywatnym
 w zakresie prawa pracy
 w zakresie ubezpieczeń społecznych
telefoniczna asysta prawna- dodatkowe uprawnienia
50.000 zł
75zł
NAZWA WARIANTU:
OPIS WARIANTU:
..............................................................
................................................................
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczonego
WYBÓR WARIANTU:
(proszę zaznaczyć „X” przy
wybranym wariancie)
2
OŚWIADCZENIA / ZGODY UBEZPIECZONEGO
Informacje Ubezpieczyciela
Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą
w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, w celu oceny ryzyka, obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia, w celu reasekuracji ryzyk oraz w celach
analitycznych, w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług oraz innych prawnie usprawiedliwionych celach Administratora danych.
Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
W celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia podane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom współpracującym na podstawie umowy.
Zgody i oświadczenia Ubezpieczonego
Przyjmuję do wiadomości, że podpisanie niniejszego wniosku nie zobowiązuje żadnej ze stron do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że wszelkie dane zawarte w tej deklaracji i innych dokumentach są prawdziwe, aktualne i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Przyjmuję do
wiadomości, że w razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A nie ponosi odpowiedzialności na
warunkach przewidzianych przez art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego. Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w
Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia, w tym zgodnie z postanowieniami ustawy
z dnia 18.07.2002 r. o oświadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422), od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą
w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 oraz od innych podmiotów współpracujących na podstawie umowy w celu obsługi i wykonania umowy
ubezpieczenia.
Oświadczam, że przed wyrażeniem przeze mnie zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej/finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej przekazano
mi Ogólne Warunki Ubezpieczenia Ochrony Prawnej dla Osób Wykonujących Zawód Medyczny, INTER Ochrona HIV/WZW, Dobrowolnego Ubezpieczenia
Odpowiedzialności Podmiotu Udzielającego Świadczeń Zdrowotnych.
Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi umowy ubezpieczenia, w zakresie rodzajów ryzyk objętych umową ubezpieczenia, warunków
ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu, zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty
świadczenia.
Oświadczenia Ubezpieczonego o zwolnieniu z zachowania tajemnicy lekarskiej
Zwalniam lekarzy, lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, również w przypadku
mojej śmierci oraz upoważniam je, aby udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172,
wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia, oraz procesu leczenia, w szczególności w celu weryfikacji dokumentów wniesionych w związku
z realizacją świadczenia (podstawa prawna: art. 40 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r., o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2015 r.,
poz. 464).
Wyrażam również zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172, wniesionych
przez mnie dokumentów (rachunki, zwolnienia i zaświadczenia lekarskie, karty choroby itp.) oraz dokumentów wydawanych przez placówki medyczne i
osoby wykonujące zawód medyczny.
Zgody Ubezpieczonego
Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnianie moich danych osobowych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie
(02-486), Al. Jerozolimskie 172 w celach analitycznych i marketingowych oraz na przetwarzanie przez Administratora danych oraz Towarzystwo
Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 moich danych osobowych w celach marketingowych
również w przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej.
[ ] TAK
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172
oraz od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172, przesyłanych za pomocą środków
komunikacji elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422) w
celach marketingu własnego produktów i usług.
[ ] TAK
Wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego
Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z
siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172 , zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 16.07.2004 r. prawo telekomunikacyjne (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz.
243).
[ ] TAK
W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody Pani/Pana dane będą udostępnianie przez Administratora danych Towarzystwu Ubezpieczeń INTERŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz
prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do w/w podmiotu
DATA
_____________________
MIEJSCOWOŚĆ
______________________
PODPIS UBEZPIECZONEGO
____________________________________
3