wspomnienia lęku - Strony Ocalenia

Bruce D. Perry, M.D., Ph.D.
Jest to akademicka wersja rozdziaøu z ksi ki:
Splintered Reflections: Image of the Body and Trauma (Basic Books 1999).
tøum. Robert Wa kiewicz
WSPOMNIENIA L KU
W jaki sposób mózg przechowuje i przywoøuje stany
fizjologiczne, uczucia, zachowania i my li zwi zane z traum
Pamięć. Zdolność przenoszenie elementów doświadczenia z jednego momentu w
czasie do innego. Niezwykła cecha form życia. Owa nadzwyczajna cecha –
przenoszenie informacji w czasie – jest podstawą każdego procesu biologicznego, od
rozmnażania się, poprzez ekspresję genów, do podziału komórki; od komunikacji
receptorowej, do powstania bardziej złożonych systemów fizjologicznych (łącznie z
rozwojem systemu nerwowego). W pewnym stopniu, każdy system organów
człowieka ma „pamięć”. Ta zdolność przenoszenia w czasie elementów poprzednich
doświadczeń jest podstawą systemów odpornościowego, neuro-mięśniowego i
neuro-endokrynicznego. Dzięki złożonym procesom fizjologicznym elementy
przeżytych zdarzeń mogą być nawet przenoszone z pokolenia na pokolenie.
Zbiorowe doświadczenia każdego gatunku odzwierciedlają się w jego genomie, a
doświadczenia jednostek – w ekspresji tegoż genomu.
Spośród istot żywych na ziemi, centralny system nerwowy człowieka, a w nim
szczególnie mózg, rozwinął najbardziej wyrafinowaną, najdoskonalszą zdolność
tworzenia wewnętrznych reprezentacji świata zewnętrznego, ale i wewnętrznego.
Informacje są „przechowywane” przez wszystkie komórki nerwowe, w sposób
uwarunkowany poprzednimi wzorcami ich aktywacji (Singer, 1995); Thoenen, 1995).
Neurony są zaprojektowane w taki sposób, żeby mogły wzrastać i modyfikować się w
reakcji na działanie zewnętrznych czynników (np. neurohormonów,
neuroprzekaźników, czynników neurotroficznych; Lauder, 1988). Owe
neurofizjologiczne i molekularne właściwości neurobiologiczne leżą u podstaw
wszystkich funkcji zapośredniczanych przez centralny system nerwowy (myślenie,
odczuwania i działanie). Jego obszary – regulujące poznanie, motorykę,
emocjonalność i ‘stan’ – organizują się w toku rozwoju, w odpowiedzi na
doświadczenia (Perry, 1988; Brown, 1994; Perry, 1997). W każdym ze specyficznych
systemów nerwowych, odpowiedzialnych za specyficzne funkcje, przechowywane są
elementy poprzednich doświadczeń.
W przechowywanie to zaangażowane są złożone procesy neuromolekularne, co
oznacza zależne od używania i sposobu używania zmiany mikroarchitektury
synaptycznej i zmiany wewnątrzkomórkowe w zakresie ważnych substancji
chemicznych biorących udział w komunikacji międzykomórkowej oraz w ekspresji
genów (Kandel, 1989). Omówienie szczegółów – tych, które są poznane – wykracza
poza ramy tego rozdziału. Do zrozumienia pojęcia pamięci niezbędne jest jednak
zrozumienie fizycznych własności neuronów i tego, jak one się zmieniają pod
wpływem aktywujących je doświadczeń. Upraszczając, system nerwowy zmienia się
wraz z odbieranymi doświadczeniami. Wszystkimi doświadczeniami – i dobrymi, i
złymi. Ten rozdział pokaże, w jaki sposób zmienia się system nerwowy człowieka
wskutek przechowywania elementów przeżyć traumatycznych.
System nerwowy pozwala odczuwać zewnętrzne i wewnętrzne środowisko,
przetwarzać te informacje, postrzegać i zachowywać elementy doznań, działać na
rzecz przetrwania i optymalizować szanse rozrodu, co wszystko jest kluczem do
zachowania gatunku. W tym celu centralny układ nerwowy tworzy wewnętrzne
reprezentacje świata zewnętrznego – przejmuje informacje spoza organizmu,
przetwarza je w sobie na wzorce aktywacji neuronalnej i, w sposób zależy od
używania, zachowuje te reprezentacje (np. Kandel i Schwarz, 1982; Maunsell, 1995).
Ich kolejną, znakomitą cechą jest to, że mózg czyni i przechowuje skojarzenia
między informacjami sensorycznymi (np. obrazami, dźwiękami, zapachami,
położeniem, emocjami) związanymi z danym zdarzeniem, a samym zdarzeniem (np.
spotkaniem ryczącego tygrysa). Pozwala to jednostce zgeneralizować to połączenie i
przenieść je na wszystkie podobne sytuacje w przyszłości.
Omówione w tym rozdziale będą: (1) proces tworzenia wewnętrznych reprezentacji
podczas traumatycznych przeżyć (2) rozwój skojarzeń właściwych dla danego urazu
(3) generalizacja tych skojarzeń od czynników specyficznych dla danej traumy do
czynników niespecyficznych (4) implikacje kliniczne z przechowywania i
przywoływania ‘wspomnień’ związanych z nadużyciami w dzieciństwie.
Mózgowie: jego rozwój i plastyczno
Mózgowie jest zdumiewającym organem, który odbiera informacje z zewnętrznego i
wewnętrznego środowiska, odczuwa je, przetwarza, postrzega, przechowuje i działa
według nich pod kątem przetrwania. Aby sprostać tym funkcjom, ludzki centralny
system nerwowy zorganizował się w toku ewolucji hierarchicznie, wykształcając z
rdzenia nerwowego pień mózgu, śródmózgowie i wreszcie obszary korowe (ryc. 1).
Funkcje regulacyjne (rytm serca, oddech, ciśnienie krwi, temperatura ciała), jako
prostsze, sterowane są przez niższe partie mózgowia (pień i śródmózgowie), a
funkcje bardziej złożone (np. język i myślenie abstrakcyjne) – przez jego najbardziej
złożone struktury: obszary korowe (Loewy i Spyer, 1990; Goldstein, 1995).
Organizacja strukturalna i funkcjonalne zdolności dojrzałego mózgowia kształtują się
przez całe życie, z tym, że przeważająca większość tych krytycznych procesów
zachodzi w dzieciństwie. Rozwój mózgowia cechuje, po pierwsze, formowanie się
sekwencyjne i okresy ‘sensytywności’ (od pnia mózgu aż po korę), a po drugie,
zależna od używania organizacja tych różnych obszarów. Mechanizmy
neurofizjologiczne i neuromolekularne leżące u podstaw owej zależności od
używania (inaczej od wzorców aktywacyjnych) są identyczne jak mechanizmy, leżące
u podstaw zależnego od aktywacji rozwoju różnych rodzajów pamięci. W istocie
rozwój mózgu i organizacja neuronalna wynikająca z jego stosowania są pamięcią –
zmagazynowanymi odwzorowaniami sumy doświadczeń rosnącego dziecka.
Dojrzała organizacja i zdolności funkcjonalne w każdym z setek neurofizjologicznych
systemów i ośrodków mózgowia odzwierciedla jakiś aspekt ilości, jakości i wzorca
doświadczeń somatosensorycznych, jakie rozgrywały się w krytycznych okresach
rozwojowych w dzieciństwie (Bennett i kol., 1964; Gunnar, 1986; Perry, 1988; Perry i
kol., 1995; Perry, 1997). Ta zależna od używania właściwość rozwoju owocuje
zadziwiającą plastycznością adaptacyjną mózgowia, dzięki czemu nabywa ono
zdolności dostosowanych do ‘typu’ środowiska w jakim żyje (Perry i kol, 1995). Dzieci
są odbiciem świata w jaki są wychowywane.
Różne struktury mózgowia rosną, organizują się i stają się w pełni funkcjonalne w
różnych okresach dzieciństwa. Na przykład, obszary pnia odpowiedzialne za funkcje
oddechowe i sercowo-naczyniowe muszą wykształcić się przed narodzeniem,
podczas gdy kora, odpowiadająca za abstrakcyjne procesy poznawcze, ma przed
sobą jeszcze lata do osiągnięcia pełnej sprawności. Każdy obszar systemu
nerwowego, gdy się już zorganizuje, staje się mniej plastyczny, czyli mniej
uwrażliwiony na doświadczenia i zmienianie się pod ich wpływem. Dlatego tak ważne
jest, aby do trzeciego roku życia została prawidłowo dokończona większość tych
rozwojowo-organizujących procesów. Mózg zdrowego trzylatka stanowi 90%
objętości mózgu człowieka dorosłego, podczas gdy masa reszty jego ciała zaledwie
15%. Zdecydowana większość procesów kształtujących system nerwowy zachodzi w
pierwszych latach życia dziecka.
Stopień plastyczności systemu nerwowego wiąże się w dwoma czynnikami: stadium
rozwojowym i obszarem lub ośrodkiem mózgu. Gdy ten ostatni już się zorganizuje,
staje się dużo mniej podatny na zmienianie się pod wpływem bodźców ze środowiska
– czyli mniej plastyczny. Pewne obszary jednak, przede wszystkim kora, zachowują
znaczną plastyczność przez całe życie, a więc doświadczenia mogą z łatwością
ciągle kształtować jej organizację i funkcjonowanie. Z pamięcią i plastycznością
mózgu wiąże się ważne pojęcie zróżnicowanej podatności na zmiany różnych jego
układów i ośrodków. Nie wszystkie partie poddają się kształtowaniu tak samo łatwo.
Kiedy mózgowie już się zorganizowało (zwykle po trzecim roku życia), modyfikacje
regulujących funkcji fizjologicznych pod wpływem doświadczeń są dużo mniej
prawdopodobne, niż zależne od doświadczeń modyfikacje funkcji obsługiwanych
przez korę, na przykład władanie językiem (fig. 2).
Reakcja systemu nerwowego na zagro enie
Naczelną „dyrektywą” ludzkiego systemu nerwowego jest działalność na rzecz
przetrwania. Dlatego jest on więcej niż zdeterminowany do odbioru, przetwarzania,
segregacji, przechowywania i postrzegania zewnętrznych i wewnętrznych informacji,
oraz do reakcji na zawarte w nich sygnały niebezpieczeństwa (Goldstein 1995).
Wszystkie obszary systemu nerwowego i ciała człowieka wywodzą się z
optymalizacji zadań przetrwania i z zestrajania w tym celu różnych jego funkcji w
sytuacjach zagrożeń. Owo totalne zaangażowanie neurobiologiczne w reagowanie
na takie sytuacje pozwala zrozumieć, w jaki sposób traumatyczne doświadczenia
mogą wpływać na ustrój i tak dogłębnie zmieniać jego funkcjonowanie. Poznawcza,
emocjonalna, społeczna, behawioralna i fizjologiczna spuścizna traumy odciska się
na osobie, która ją przeżyła, na długie lata – nawet na całe życie.
Aby jakiekolwiek doświadczenie, urazowe lub nie, stało się częścią pamięci, musi
najpierw zostać odczute – musi być przeżyte przez jednostkę. Pierwszym krokiem w
doświadczenie jest odbiór zmysłowy. Pięć zmysłów ludzkich ma zadziwiającą
zdolność transformowania przejawów energii płynących ze świata zewnętrznego (np.
światła, dźwięku, siły nacisku) we wzorce aktywacji neuronalnej. Na drodze
wejściowej prowadzącej do mózgu ze środowiska zewnętrznego (światło, dźwięk,
smak, dotyk, zapach), jak i z wnętrza ciała (np. poziom glukozy, temperatura),
pierwszym „przystankiem” dla informacji są niższe, regulacyjne struktury: pień mózgu
i śródmózgowie.
Docierające do pnia mózgu i śródmózgowia sygnały wejściowe, zestawiane są z
pierwotnie zachowanymi tam wzorcami aktywacji i jeśli pojawia się jakaś nieznana
lub wcześniej skojarzona z zagrożeniem informacja, wywołuje wstępną reakcję
alarmową (np. AstonJones, Ennis, Pieribone, Nickel i Shipley, 1986). Za
pośrednictwem różnych substancji chemicznych – (neuroprzekaźników, np.
norepinefryny, dopaminy, serotoniny), neuromodulatorów i neuropeptydów, takich jak
ACTH (hormon adrenokortykotropowy), ADH (wazopresyna lub antydiuretyczny
hormon) oraz koro-odżywczych czynników uwalniających – wstępna reakcja
alarmowa wzbudza falę aktywacji w kluczowych jądrach (gęstych skupiskach
neuronów) pnia i śródmózgowia. W tym miejscu, skojarzony z specyficznym
wyobrażeniem, złożony wzorzec sensorycznej aktywacji neuronalnej (lub w innym
miejscu śródmózgowia ze specyficznym zapachem lub dźwiękiem) otwiera
połączenia komunikacyjne z całą siecią nerwową obszarów z danego poziomu.
Zainicjowana w tych „prymitywnych” obszarach mózgowia kaskada wzorców
aktywacji neuronalnej przemieszcza się następnie do wyższych obszarów i struktur.
Obok przesłania tych sygnałów wyższym częściom mózgu, kaskada ta wyzwala
jednocześnie zestaw reakcji na nowe informacje ze środowiska z samego pnia
mózgu i śródmózgowia, co pozwala jednostce na bezzwłoczną, automatyczną i
bezrefleksyjną reakcję. Reakcja ta następuje wcześniej, zanim wysłane z niższych
poziomów sygnały dotrą do wyższych, korowych partii, gdzie mogą zostać
uświadomione i zinterpretowane.
Aktywacja tych kluczowych systemów pociąga za sobą wzorce aktywacji
neuronalnej, które idą „w górę”, od pnia mózgu, przez śródmózgowie i wzgórze, do
obszarów limbicznych i korowych. Na poziomie pnia i śródmózgowia prawie nie
mamy subiektywnych postrzeżeń; właściwe odczucie lęku powstaje dopiero we
wzgórzu i obszarach limbicznych. I dopiero po skomunikowaniu się z korą jesteśmy
zdolni mieć bardziej złożone skojarzenia poznawcze, pozwalające zauważać i
interpretować ów wewnętrzny stan przerażenia (Singer, 1995).
Według powyższego, reakcja lękowa będzie pociągać za sobą ogromną mobilizację i
aktywację systemów rozmieszczonych w całym mózgowiu, bowiem uczucia
panicznego lęku i przerażenia angażują podstawową neurofizjologię korową,
limbiczną, śródmózgowia, mostu i opuszki. Ponieważ, według zasady używania,
system nerwowy zmienia się i kształtuje w odpowiedzi na powtarzające się wzorce
aktywacji neuronalnej, stany panicznego lęku i przerażenia niezmiennie będą
powodowały modyfikację i zmianę tych wzorców w rozsianych w nim układach,
tworząc zestaw rozmaitych „pamięci”. Elementy traumatycznych przeżyć będą
przechowywane w każdym z obszarów systemu – poznawczym, motorycznym,
emocjonalnym i regulacji ‘stanu’, tworząc pamięć urazu chronicznego (Terr, 1983;
Pynoos i Nader, 1989; Schwartz i Kowalski, 1991; Schwarz i Perry, 1994).
Ten pobieżny przegląd opisuje proces doznawania, przechowywania i postrzegania
elementów reakcji na możliwość zagrożenia. Reakcja ta powstaje na każdym
poziomie ośrodkowego systemu nerwowego, gdy tylko wchodzący sygnał zostanie
„interpretowany” i połączony z poprzednimi podobnymi wzorcami aktywacji. Zdolność
ta ma kluczowe znaczenie dla błyskawicznej reakcji motorycznej na każdy bodziec
zmysłowy skojarzony z potencjalnym zagrożeniem. Klasycznym przykładem może
być cofnięcie oparzonego palca od rozżarzonej blachy lub podskoczenie w
następstwie niespodziewanego hałasu (tzw. reakcje startowe). Aby system nerwowy
mógł zareagować natychmiast, w nieświadomy i odruchowy sposób, wcześniej
utrwalone wzorce skojarzonego z sytuacją zagrożenia sygnału wejściowego muszą
być przechowywane w niższych, bardziej „prymitywnych” strukturach, np. w pniu i
śródmózgowiu, tworząc tzw. pamięć ‘stanu’. Skojarzona ze złym przeżyciem pamięć
wzorca zmysłowego sygnału wejściowego, wywołuje u kombatanta z Wietnamu, po
wielu latach, automatyczną reakcję na dogłos helikoptera (fig. 5).
Klasyczna reakcja na czynniki związane z zagrożeniem wywołuje aktywację
autonomicznego systemu nerwowego. Opisana pierwotnie przez Cannon’a (Cannon,
1929 i 1914) reakcja „walcz albo uciekaj” wywołuje fizjologiczne objawy alarmu –
pobudzenie i emocje lękowe (np. gwałtowne poty, kołatanie serca, szybki oddech).
Te fizyczne symptomy stresu są przejawem aktywacji autonomicznego systemu
nerwowego i osi podwzgórzowo-przysadkowej (HPA – hypothalamic-pituitary axis),
co znów jest adaptacyjną reakcją na zbliżające się niebezpieczeństwo (Giller, Perry,
Southwick i Mason, 1990).
Właściwa PTSD hiper-reaktywność fizjologiczna jest w istocie wywoływanym przez
specyficzne czynniki ‘stanem’ pamięci (fig. 3, 4 i 5). Mózg przejmuje, skojarzony w
przeszłości z lękiem, wzorzec aktywacji neuronalnej i działa obecnie wskutek
fałszywego sygnału. Przywołanie potraumatycznej pamięci ‘stanu’ leży u podstaw
wielu anormalnie uporczywych cech zachowań, które kiedyś były adaptacyjną
reakcją na zagrożenie, a dziś, nie pasującto sytuacji, są dysfunkcją (Perry, w druku;
Perry, 1993; Perry, 1994). Trwałe utrzymywanie się lękowych ‘stanów’ i zdolność
łączenia nie zagrażających czynników z pełnowymiarową, gwałtowną reakcją na
niebezpieczeństwo wynika ze szczególnej zdolności ludzkiego umysłu do tworzenia
skojarzeń.
Jak mózg kategoryzuje informacje: kojarzenie i generalizacja
System nerwowy ma zdolność tworzenia silnych powiązań znaczeniowych między
parami czynników (np. rykiem tygrysa i zagrożeniem). Skojarzenia między wzorcami
aktywacji neuronalnej, a specyficznymi bodźcami zmysłowymi zachodzą na
wszystkich poziomach mózgu, według prawa, że im bardziej proces ten jest złożony
– im liczniejsze są grające w nim bodźce zmysłowe i ich modalności – tym wyższe
partie mózgu muszą być zaangażowane. Przy bardziej skomplikowanych
skojarzeniach nie jest więc to już pień mózgu, ale na przykład ciało migdałowate, a
najbardziej skomplikowane sploty asocjacyjne wymagają udziału kory. W idealnych
warunkach ta zdolność kojarzenia pozwala nam błyskawicznie identyfikować
występujące w środowisku niebezpieczeństwa i równie szybko działać na rzecz
ostatecznego przetrwania (Philips i LeDoux, 1992). Obok tych plusów jednak, nasza
zdolność mózgu do kojarzenia zdarzeń i generalizowania ich – szczególnie gdy
chodzi o sygnały zagrożenia – sprawia, że w łatwy i błędny sposób możemy
przenosić znaczenie dawnych doświadczeń urazowych na bieżące, bezpieczne i nie
urazowe sytuacje.
Procesy kojarzenia i generalizacji stanowią klucz do zrozumienia, jak działa pamięć i
jak działa trauma. Według nich, wzorce aktywacji neuronalnej pochodzące z
dawanych na bieżąco czynników zmysłowych zestawiamy, z miejsca i nieodwołalnie,
z całym „katalogiem” poprzednich przeżyć. U osoby mającej za sobą traumę, proste
przyspieszenie tętna w reakcji na zwykłe, nie zagrażające doświadczenie (np. trening
sportowy, jak w podanym niżej przypadku 5), może wyzwalać przechowywaną w pniu
mózgu pamięć i ujawniać ją w postaci reakcji alarmowych, bowiem wzorce aktywacji
neuronalnej tętna zostały u tej osoby związane w wzorcami aktywacji oznaczającymi
silne niebezpieczeństwo i lęk. Jej system nerwowy zachował raniące przeżycie w
pamięci ,stanu’ i zgeneralizował jego neurofizjologiczny wzorzec tak, aby zawsze
wskazywał na zagrożenie.
Generalizacja jest procesem adaptacyjnym. Ze względu na ochronę i
bezpieczeństwo, o wiele lepiej jest dla podatnej na zranienie istoty ludzkiej być zbyt
ostrożną, zbyt czujną i nadinterpertującą niewerbalne sygnały jako zagrożenie. Do
powstania automatycznego skojarzenia ryku tygrysa z niebezpieczeństwem powinno
wystarczyć jedno doświadczenie. Niewiele jednostek, którym trzeba więcej niż jednej
próby do zapamiętania tego typu lekcji, jest w stanie zakodować ją sobie w genach.
Wiemy już, że pewne czynniki sensoryczne zapisują się w nas na poziomie
genetycznym, by w następnych podobnych sytuacjach automatycznie wyzwalać
alarm. Widać to, na przykład, w nieustępliwości panicznego lęku prze wężami lub
typowym sposobie, w jaki niemowlęta alarmują opiekunów głośnymi sygnałami
słuchowymi, gdy je coś zaboli.
Skojarzenia tego rodzaju powstają w bardziej „prymitywnych” częściach mózgowia,
pełniących funkcje regulacyjne i dlatego wzorzec napływającej informacji zmysłowej
może być zinterpretowany jako niebezpieczeństwo i wzbudzać w pniu mózgu,
śródmózgowiu i wzgórzu reakcję wyprzedzającą o milisekundy dotarcie informacji do
kory, gdzie może być zinterpretowana jako „nieszkodliwa”. U byłego żołnierza z
Wietnamu odgłos fajerwerków wciąż będzie wzbudzał reakcję lęku (np. gwałtowne
bicie serca czy reakcję startową), choć przecież wie on, że to tylko sztuczne ognie.
Jego pień mózgu jednak zinterpretuje każdy błysk lub huk i zareaguje nań według
dawnego, traumatycznego ‘klucza’, zanim ta informacja zdąży dotrzeć do kory i
zostać tam zaklasyfikowana w bardziej złożony sposób. U podstaw reakcji
automatycznych na dawną traumę – retrospekcji i wtargnięć – leżą zdolności
asocjacyjne pnia mózgu, śródmózgowia i układu limbicznego, czyli pamięć
emocjonalna, pamięć motoryczna i pamięć ‘stanu’. Wraz ze zwiększającym się
stopniem złożoności struktury nerwowej, coraz bardziej złożone stają się jej lokalne
skojarzenia. W pniu mózgu są one proste i kategoryczne. Ciało migdałowate, w
którym są one już bardziej skomplikowane, pozwala na interpretację sygnałów
emocjonalnych, łącznie ze znaczeniem wyrazu twarzy, i jego intencjonalności
(zagrożenie, czy przyjazne zamiary). Asocjacje na poziomie kory są najbardziej
skomplikowane i mogą obejmować wiele różnych, oderwanych elementów,
pozwalając na ich abstrakcyjne poznawanie i dokonywanie połączeń między
pierwotnie nieskojarzonymi czynnikami, a różnymi poziomami ich znaczeń (fig. 4).
W przypadkach PTSD, skojarzenia między specyficznymi, złożonymi czynnikami (np.
helikopterem), zostają powiązane z emocjami zapośredniczanymi limbicznie (np.
lękiem). Aktywacja układu limbicznego może pochodzić z wyobrażeń tworzonych
przez korę (np. z uznania danego zdarzenia za potencjalnie niebezpieczne lub z
wytworzenia sobie obrazu danej traumy). Z chwilą aktywacji struktur limbicznych, w
odpowiedzi na zagrożenie mogą zostać wciągnięte niższe partie śródmózgowia oraz
pień mózgu i drogami eferentnymi wysłać automatyczną reakcję emocjonalnofizjologiczną. Stopień aktywacji reszty, leżących w śródmózgowiu i pniu,
neurobiologicznych struktur reakcji na stres, zależy – do pewnego stopnia – od ich
‘wrażliwości’. PTSD oznacza silne uwrażliwienie tych struktur na czynniki skojarzone
z zagrożeniem, taj zewnętrznym, jak i wewnętrznym (patrz niżej).
Pochodzący z traumatycznych doświadczeń, uwrażliwiający wzorzec pierwotnej
aktywacji neuronalnej zmienia w dramatyczny sposób sensytywność systemu
alarmowego mózgowia (np. Kalivas i kol., 1990). Rezultatem jest stan trwogi nawet w
obliczu czynników, które pierwotnie nie wiązały się z zagrożeniem. Uwrażliwony w
ten sposób aparat reakcji na stres jest częstym podłożem związanych z traumą
symptomów u dzieci (Perry i kol., 1995). Dzieje się tak we wszystkich tych
przypadkach, gdy stwierdzamy, że wystawienie na chroniczne, powtarzające się
stresory, zmienia dogłębnie grupę funkcji regulowanych przez pień mózgu, łącznie z
funkcjonowaniem emocjonalnym, społecznym i behawioralnym (Perry 1994; Perry,
Southwick i Giller, 1990).
Przechowywanie do wiadcze zale ne od u ywania: typy ‘pami ci’
Mózg zmienia się w reakcji na wzorce aktywności neuronalnej (Perry, 1988;
Courschene, Chisum i Townsend, 1994; Perry i kol., 1995). Wszystkie jego części
mają zdolność zmieniania się w odpowiedzi na aktywność neuronów i dlatego
wszystkie jego części przechowują informacje i mają, w pewnym sensie, pamięć.
Większość prowadzonych nad pamięcią badań dotyczy pamięci poznawczej (jawnej),
a ostatnio też pamięci niejawnej i proceduralnej, gdy tymczasem także inne obszary
ośrodkowego systemu nerwowego, odpowiedzialne za inne funkcje , zmieniają się w
reakcji na aktywację potencjałów czynnościowych komórek nerwowych i dlatego
tworzą i przechowują wspomnienia. Kategoryzacja tych wspomnień stanowi przegląd
głównych funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Wspomnienia poznawcze
powstają wskutek zależnych od używania zmian we wzorcach aktywności
neuronalnej, jakie zachodzą podczas poznawania (np. zapamiętywanie imion,
numerów telefonicznych, uczenie się języka). Motoryczno-przedsionkowa pamięć
powstaje wskutek zależnych od używania zmian w aktywacji motorycznoprzesionkowych obszarów ośrodkowego systemu nerwowego (np. jazda na nartach,
pisanie na klawiaturze, tańczenie, gra na instrumencie muzycznym). Pamięć
emocjonalna lub afektywna powstaje w wyniku zależnych od używania zmian we
wzorcach aktywności neuronalnej zachodzących podczas doświadczania uczuć (np.
żałoby, lęku, radości). Wspomnienia emocjonalne mogą manifestować się w postaci
pierwszego wrażenia lub przeniesienia (LeDoux i kol., 1990). Pamięć ‘stanu’ rozwija
się, gdy występuje sensytyzujący, chroniczny lub przewlekły wzorzec aktywacji
regulujących stan obszarów ośrodkowego systemu nerwowego (np. chroniczna
przemoc domowa, wykorzystywanie seksualne, traumatyczny stres). Charakter tej
‘pamięci’ oraz rodzaj magazynowanych i wydobywanych informacji jest w każdym z
tych głównych obszarów (poznanie, emocje, motoryka i stan) różny, zależnie od
specyficznych funkcji danego obszaru (Selden i kol., 1991; Shors i kol., 1990).
Podczas znajomych, rutynowych doznań, wzorce aktywności neuronalnej w
ośrodkowym systemie nerwowym (zwłaszcza w jego systemach regulacyjnych) są
znajome i podobne do poprzednio nagranych „dyskietek” aktywacyjnych – to znaczy
są w stanie ekwilibryzacji (zbalansowania). Traumatyczne przeżycia rozrywają te
wzorce, powodując dezekwilibryzację systemu. Wzorce neuronalnej aktywności
pracujące podczas urazowych doświadczeń są niepodobne do tych, które płynęły z
rutynowych, codziennych zajęć i dlatego zmieniają i zaburzają funkcjonowanie
mózgowia, od kory (poznanie), aż po pień (regulacja stanu fizjologicznego).
Po długim czasie, jakaś myśl lub bodziec przypominający traumę może uaktywnić
limbiczne zwoje nerwowe podstawy i ośrodki pnia mózgu, wywołując zmiany
emocjonalne, motoryczne oraz pobudzenia/stanu, które są funkcjonalnymi
pozostałościami pamięciowymi, skojarzonymi z przechowywanymi wzorcami
aktywacji neuronalnej jakie zapisały się kiedyś, podczas doświadczania urazu
(Greenwald, Draine i Abrams, 1996). To może działać nie tylko z „góry” na „dół” ale i
w odwrotnym kierunku, z „dołu” do „góry”. Wtedy stan – pobudzenie –prowadzi do
uruchomienia sprzężonej z nim aktywacji neuronalnej w ciele migdałowatym,
powpdując zmianę stanu afektywnego (LeDoux i kol., 1988), który następnie może
być wystarczający, lub nie, do wyzwolenia powiązanych z nim wspomnień
poznawczych (obrazu i/lub narracyjnej treści). W większości przypadków jednak
dana osoba jest kompletnie nieświadoma, dlaczego nagle wpada w panikę, lęk lub
depresję. Wyzwalający pamięć traumy zewnętrzny lub wewnętrzny czynnik
zazwyczaj nie jest czymś, co ofiara świadomie zauważa. Naturą ludzkiego systemu
nerwowego jest przechowywanie doświadczeń – wszystkich, dobrych i złych – oraz
ich generalizowanie, od doznań specyficznych do ogólnych. Dzieci wystawione na
chroniczne nadużycia, zaniedbanie lub porzucenie, zwłaszcza w najwcześniejszym
okresie życia, z zasady będą miały bardzo nikłe poznawcze zrozumienie, czyli wgląd
w to, jak przerażenie, impulsywność, społeczny lęk i emocjonalne cierpienia, jakim
podlegają, wiążą się z tworzeniem w mózgu i magazynowaniem wspomnień tych
dawnych traumatycznych doświadczeń.
Pamięć poznawcza i pamięć afektywna (emocjonalna). Nie tylko dla wielu laików, ale
i dla wielu specjalistów od zdrowia psychicznego słowo ‘pamięć’ oznacza wyłącznie
taki lub inny aspekt pamięci poznawczej. Dopiero w ostatnich latach znaczniejszą
uwagę zaczyna przyciągać pojęcie pamięci emocjonalnej, głównie dzięki wspaniałym
badaniom nad funkcjonowaniem ciała migdałowatego jakie przeprowadzili LeDoux
(1988 i 1990) oraz Davis (1992). Doprowadziło to do zrewidowania poglądów
neurobiologii i psychologii na pamięć poznawcza i emocjonalną (Mesulam, 1990;
Davis, 1992; LeDoux, Romansky, Xagoraris 1989; Schacter, 1992; Squire, 1992,
Siegel, 1996). W dalszym omówieniu skupimy się na pamięci motorycznej i pamięci
‘stanu’ oraz ich związkach z formami afektywnymi i poznawczymi (bardziej tradycujne
analizy pamięci motorycznej i pamięci ‘stanu’ podają Knowlton, Maungles i Squire,
1996; Greenwald, Draine i Abrams, 1996).
Pamięć motoryczno-przedsionkowa i pamięć ‘stanu’. W ten sam, zależny od
używania sposób, w jaki określone wzorce neuronalnej aktywności wbudowują się
we wspomnienia poznawcze, określone wzorce tej aktywności wbudowują się też w
czynności motoryczne – grę na instrumencie, jazdę na rowerze. Motorycznoprzedsionkowe doznania ruchowe podczas jazdy kolejką powietrzną w lunaparku
mogą przywoływać wewnętrzny stan przeżywany w czasie zabaw w dzieciństwie,
kiedy rodzic podrzucał dziecko w powietrze. Poczucie ukojenia, bezpieczeństwa i
spokoju najwyraźniej przywołuje pozycja embrionalna. Najspokojniejszy,
najbezpieczniejszy, najcieplejszy i budzący najmniej lęków okres życia płodowego
zapisuje się w historii powstającego wtedy pnia mózgu jako neuronalne wzorce
propriocepcji skojarzone z pozycją embrionalną, tak więc przyjmowanie tej pozycji w
późniejszych latach życia przywołuje, via aktywacja owych wzorców, ów błogi,
bezpieczny, ciepły stan spokoju. Otwierająca się pamięć motoryczna, kiedy dziecko
lub dorosły zwija się w tej pozycji – wzorce aktywacji neuronalnej jakie ona wyzwala –
przywołują pewne elementy tego pierwotnego stanu. Chyba nie ma ludzi, którzy
czując się przygnębieni lub chorzy kładliby się na plecach w rozpostartej pozycji
orła...
W podobny sposób, somatosensorycznym odwzorowaniem rytmu serca i oddechu
matki jest wzorzec organizowania się rosnącego pnia mózgu. Podczas decydujących
ostatnich trzech miesięcy ciąży, kiedy neuronalny aparat pnia mózgu podlega
ostatecznym procesom formującym jego zdolność regulacji rytmu serca, ciśnienia
krwi, oddechu i temperatury ciała, aby być gotowym i sprawnym w chwili narodzin,
pierwszoplanowym doznaniem zmysłowym dziecka jest powtarzające się, nieustanne
i rytmiczne bicie serca matki. Dziecko odbiera ten matczyny wzorzec – słuchowo i
wibracyjnie – i przekłada go na neuronalne aktywacje swoich kształtujących się,
niższych struktur mózgowia. W ten sposób matczyny wzorzec tętna i oddechu staje
się „dyskietką instalacyjną” tych czynności dla kształtujących się struktur systemu
nerwowego. Nie są więc zaskoczeniem wyniki badań ukazujące, że we wszystkich
kulturach matki kołyszą swoje noworodki z taką samą częstotliwością (Hatfield i
Rapson, 1993), która wynosi 70-80 razy na minutę, czyli tyle ile tętno spoczynkowe
dorosłej osoby. Owa „częstotliwość kojenia” wiąże się ze stosowaniem podobnych
wzorców dźwiękowych i ruchowych w całym paśmie uśmierzających rytuałów
wychowawczych, obserwowanych w całym przekroju historycznym i kulturowym.
Jeden z najdobitniejszych przykładów związku między pamięcią motoryczną a
pamięcią emocjonalną i pamięcią ‘stanu’ jest oralna aktywność motoryczna: jedzenie.
U niemowląt mających szczęście mieć wystarczająco troskliwe, obdarzające uwagą
matki, czynności jedzenia zostają skojarzone z zapisem kontaktu wzrokowego,
bliskości relacyjnej, bezpieczeństwa, spokoju, dotyku i gaworzenia (np. Hatfield i
Rapson, 1993). Jest to okres krytyczny, kiedy wbudowują się w mózg oralne wzorce
motoryczne związane ze spożywaniem pokarmu. Podobnie działa na noworodka
kojąca, somatosensoryczna i pełna interakcji z troskliwą, opiekującą się osobą,
kąpiel, która dosłownie napędza wzrost i organizuje neuronalne struktury mózgu
odpowiedzialne za wzorce przywiązania i regulacji bliskości (Perry i kol., 1995; Perry,
1997). Rozerwanie ich wskutek zaniechania kąpieli, zaniedbania dziecka, depresji
rodzica, traumy nadużyć czy innych chaotycznych i niekorzystnych doświadczeń
prowadzi do anormalnego, upośledzającego rozwoju systemu nerwowego i wzorców
jego aktywności potrzebnych dla normalnego odżywiania się czy budowania relacji.
Przeżuwanie i niezdolność utrzymania pokarmu są klasycznymi przykładami
klinicznymi skutków poważnego zakłóceń somatosensorycznego „tańca” między
matką a niemowlęciem. Inny przykład takiego zakłócenia pamięci motorycznej jest
opisany niżej jako „przypadek 3” (fig. 5).
Uczenie si zale ne od u ywania: przechowywanie zale ne od stanu i przywoøywania
Jak opisano wyżej mózg rozwija się w zależności od sposobu używania. W reakcji na
powtarzające się wzorce aktywacji wszystkie jego partie mogą ulegać modyfikacjom.
Modyfikacje te przekładają się zmiany kognitywne (które są oczywiście bazą uczenia
się poznawczego), funkcjonowanie emocjonalne (uczenie się społeczne),
funkcjonowanie motoryczno przedsionkowe (np. zdolność pisania, jazdy na łyżwach)
oraz zdolność regulacji stanu organizmu (np. tętna spoczynkowego). Żadna partia
mózgu nie może się zmienić bez bycia aktywowaną; nie można przyswoić sobie
francuskiego przez sen ani jazdy na rowerze rozmawiając o niej.
Często obserwujemy niedopasowanie między modalnością nauczania, a
receptywnymi obszarami mózgu. Widać to szczególnie jaskrawo na przykładach
dzieci, które, doznawszy urazów, siedzą w klasie na lekcji w stanie pobudzenia
lękowego lub zdysocjowania. Ani w jednym, ani w drugim stanie nie mają
wystarczającego dostępu do procesowania informacji podawanych przez
nauczyciela. Zasada ta obejmuje oczywiście na inne formy uczenia się – społeczne i
emocjonalne. Ponieważ umiejętności te nabywa się drogą nauki, w reakcji na
doświadczenia, których straumatyzowanemu dziecku brakuje i/lub które są
niekorzystne, będzie ono wykazywało znaczne braki w społecznym i emocjonalnym
funkcjonowaniu. Hiperczujne, nadpobudliwe dzieci często rozwijają znaczne
umiejętności niewerbalne w porównaniu z ich umiejętnościami werbalnymi i potem
tacy uliczni cwaniacy z reguły nadinterpretują lub błędnie odczytują sygnały
pozasłowne. Kontakt wzrokowy to dla nich zagrożenie, przyjacielskie poklepanie po
ramieniu to wstęp do uwiedzenia i gwałtu, itp. Mogło być trafnym odczytem w
otoczeniu z jakiego się kiedyś wywiedli, lecz teraz, miejmy nadzieję, otoczenie to nie
stwarza takich kontekstów. W dzieciństwie jednak, zbyt wiele okresów spędzili w
stanie lęku angażującego niższe struktury (pień mózgu i śródmózgowie), musząc
skupiać się stale na niewerbalnych sygnałach w celu przetrwania. Pochodzące z
chronicznie traumatyzujących środowisk i badane w naszych grupach klinicznych
dzieci przejawiały w testach IQ znaczny rozdźwięk między poziomem werbalnym i
poziomem radzenia sobie (n = 108; WISC Verbal = 8.2; WISC Performance = 10.4;
Perry, w przygotowaniu).
Zgadza się to z obserwacjami klinicznymi nauczycieli, mówiących, że dzieci te są
bardzo bystre, ale ponieważ mają trudności z uczeniem się, otrzymują etykietki
umysłowo upośledzonych. Ich trudności z organizacją poznawczą stają się powodem
prymitywniejszego i mniej dojrzałego stylu rozwiązywania problemów, operującego
agresja jako „narzędziem”.
Zasada ta jest podstawą pojęcia, dlaczego będące w stanie permanentnego
pobudzenia (lub dysocjacji) dzieci z traumą, siedząc w klasie, nie przyswajają nauki
(fig. 3 i 4). W stanie spoczynku, aktywacji podlegają inne części mózgu dziecka niż
te, które kontrolują jego funkcjonowanie. Zdolność zinternalizowania wiadomości
werbalno-poznawczych zależy od aktywacji określonych obszarów kory, co z kolei
wymaga stanu spokojnej uwagi (Castro-Alamancos i Comori, 1996) – stanu, jaki
straumatyzowane dziecko bardzo rzadko osiąga.
Dzieci przeżywające głębokie lęki inaczej przechowują i wydobywają informacje ze
świata, niż te, które czują spokój (Eich, 1995); Kim i Fanslow, 1992; McNally, 1990).
Wszyscy dobrze znamy „test” na lęk. Wyobraźmy sobie, jaki byłby nasz świat, gdyby
wszystkie doświadczenia wywoływały przewlekłe uczucia lęku. Jeśli dziecko
przechowuje dane wiadomości w obszarze kory i w określonym momencie strasznie
się boi, traci wskutek tego lęku dostęp do tej wiedzy. Pod tym względem, kognitywnie
przechowywane informacje niewiele pomagają w chwili zagrożenia życia. Proste
modele dydaktyczne rozwiązywania konfliktów nie mogą się przebić dopóki nie
nabędą elementów odgrywania ról. Wyobraźmy sobie, jaki byłby świat, gdybyśmy
ufali armii szkolnej do boju na lekcji w klasie lub chirurgowi z pogotowia ratunkowego,
który poczytał o operacjach w książce. W sytuacjach największego zagrożenia, gdy
w grę wchodzi przemoc i jej przetrwanie, przechowywane w korze wiadomości na
temat rozwiązywania problemów nie są łatwo dostępne. Warto też zauważyć, że
informacje przyswojone za pośrednictwem piosenek, rymów i rapowania dużo łatwiej
jest potem przypomnieć sobie w stanie silnego pobudzenia. Wynika to rzecz jasna z
faktu, że informacje te są przechowywane w innych miejscach i w inny sposób, niż
tradycyjna wiedza poznawcza.
Traumatyczne wspomnienia: przykøady klinicznych przypadków
Przypadek 1: Wspomnienia stanu i wspomnienia afektywne w stanie
nieświadomości.
D. jest dziewięciolatkiem. Był ofiarą chronicznego i głębokiego zagrożenia i nadużyć
ze strony biologicznego ojca, który go bił i wykorzystywał seksualnie między drugim a
szóstym rokiem życia. W wieku sześciu lat D. został zabrany z jego pierwotnej
rodziny. Matka wiedziała o tych rozległych nadużyciach.
W wieku ośmiu lat w wyniku upadku z wysokości, D. doznał poważnych uszkodzeń
mózgu i przez osiem następnych miesięcy był w śpiączce. W dalszym ciągu trudno
go jest obudzić ze snu, nie mówi, ani nie można z nim nawiązać żadnej znaczącej
komunikacji. W obecności biologicznego ojca zaczynał krzyczeć, jęczeć, wyrywać się
i jego tętno błyskawicznie i dramatycznie wzrasta. Te same reakcje wywołuje w nim
odtwarzany z taśmy głos ojca.
Najwyraźniej, informacje sensoryczne (dźwięki, zapachy), jakie wiązały się z tym
mężczyzną, docierały do mózgu D. w sposób, który przywoływał w nim pamięć
‘stanu’. Mózg tego chłopca nie posiadał zdolności świadomego postrzegania
obecności ojca, jednakże dźwiękowe i zapachowe wzorce neuronalne, jakie docierały
do jego mózgu były kojarzone – nawet na poziomie rdzenia przedłużonego i
śródmózgowia – z dawnymi stanami przerażenia i lęku. Dlatego, wystawiany na ten
szczególny wzorzec, mózg chłopca odbiera, procesuje i działa według tych
informacji, mimo że wyższe struktury jego mózgowia są uszkodzone i niezdolne do
pełnienia swych funkcji. Przy tym, ekspozycja na ojca nie wywołuje w nim żadnej
poznawczej, narracyjnej pamięci. Dramatyczne poruszenie, niepokój i wysokie tętno
są manifestacjami pamięci afektywnej i pamięci ‘stanu’, obu będących produktem
długich lat traumatycznego terroru skojarzonego z oprawcą i wszystkimi jego
atrybutami.
Przypadek 2: Pamięć ‘stanu’ i pamięć afektywna bez „kojarzonej” pamięci
poznawczej.
F. jest piętnastolatkiem, który od narodzenia do wieku ośmiu lat doświadczał
poważnych fizycznych nadużyć od biologicznego ojca. Był też wielokrotnie
świadkiem ciężkich pobić matki przez ojca. Kiedy F. był już starszy, próbował stawać
w jej obronie i kilkakrotnie został ciężko ranny.
Kiedy miał osiem lat, matka odeszła od ojca chłopca, który od tego czasu stał się
cichy i wycofany, a w szkole „niedostrojony” i „bujający w obłokach”. W wieku
dziesięciu lat F. zaczął mieć symptomy omdleniowe o nieustalonym medycznie
pochodzeniu. Przechodził wiele badań neurologicznych i kardiologicznych, aż
skierowano go do naszej kliniki by wykluczyć psychogeniczne podłoże jego omdleń.
We wstępnej ewaluacji matka opowiedziała długą historię domowej przemocy,
wykorzystywania i prób medycznego zaradzenia całemu pasmu niespecyficznych
symptomów F., takich jak migreny, omdlenia, „opętania”, bóle w klatce piersiowej
oraz chroniczne problemy emocjonalne i behawioralne.
Chłopiec miał tętno 82 w stanie spoczynku. Zapytywany o ojca, stawał się z miejsca
bardzo wycofany z kontaktu a jego tętno spadało do 62 uderzeń na minutę. Kiedy,
podczas spaceru korytarzem, został spytany o nadużycia, tętno spadło mu do poniżej
60 i omdlał. Został ustawiony na trexanie, receptorowym antagoniście opiatowym, i
częstotliwość jego omdleń zauważalnie zmalała. Jednak inne jego problemy trwały
dalej.
Chłopiec ten jest przykładem niewątpliwego uczulenia systemów neurobiologicznych
zaangażowanych w dysocjacyjne reakcje na zagrożenie (zob. ryc. 3). W
potraumatycznych zaburzeniach stresowych (PTSD), uczulenie systemów
katecholaminowych pnia mózgu powoduje hiperpodniecenie, hiperczujność, reakcje
startowe i nadaktywność sympatycznego układu nerwowego (Perry, Southwick i
Giller, 1990). Podobnie, w stanach odszczepieniowych uczulenie opiatowych
układów receptorowych wywołuje specyficzno-czynnikową bradykardię, omdlenia,
„bujanie w obłokach” i całe pasmo innych oznak i symptomów związanych z
dysocjacją (Perry i kol., do wglądu).
Przypadek 3: Pamięć motoryczna wywołująca wspomnienia afektywne i ‘stanu’.
Pierwszy raz widziałam go w urządzonej w kawiarnianym stylu stołówce w
podziemiach oddziału leczenia stacjonarnego. T. – mały, żylasty, sztywny jak drut,
cieknący nos, brudne rękawy koszuli, pospieszna mowa, ciągle wstający z krzesła –
siadł z innymi chłopcami przy nakrytym ceratą, okrągłym stole. Była pora obiadu i
wszystkie dzieci jadły parówki, fasolę i chipsy ziemniaczane. Wszystkie oprócz niego.
Byłam nową konsultantką w tym centrum wychowawczym. Sześćdziesięcioro dzieci,
większość umieszczona w tu po zabraniu z patologicznych rodzin i serii kolejnych,
„mniej restrykcyjnych” miejsc – przenoszona z jednej rodziny zastępczej do
następnej, skąd do psychiatryka, skąd do terapeutycznego domu opieki, znów do
psychiatryka, potem do ośrodka leczenia stacjonarnego, skąd, via kolejna rodzina
zastępcza, do obecnej placówki. Chybione rodziny, chybione placówki, chybiony
system…
T. stał obok krzesła i głośno domagał się: „niech mi ktoś pokroi parówkę, ktoś pokroi
mi parówkę, ktoś pokroi parówkę…” Monotonny zaśpiew, obsesyjnie powtarzany,
niemal psychotyczny. Ktoś z personelu podszedł i zaczął besztać go za bycie
„dzidziusiem”, który nie może zjeść nie pokrojonego hot-doga. Osoba ta poczuła,
zapewne w dobrej intencji, że czas wkroczyć i sprawić aby T. „dorósł”.
„T., czas żebyś zaczął zachowywać się jak chłopiec w twoim wieku. Popatrz na
innych, wszyscy jedzą nie pokrojone. Nie pokroję ci, siadaj”. T. nasilał swoje żądanie,
krzyczał coraz głośniej, jak oszalały. Osoba z personelu obstawała przy swoim. Kiedy
T. znów zerwał się na nogi, ponownie go posadziła. Konfrontacja skończyła się
histerycznym niekontrolowanym, płaczem i fizycznym obezwładnieniem przez dwie
osoby z personelu. T. został odprowadzony w ciche miejsce, by się wewnętrznie
zreorganizował, przegrupował i w pewnym sensie rozwinął na nowo; zastosowano
różne psychologiczne zabiegi z poziomu poznawczego, behawioralnego i
organizującego emocje, by przywrócić T. na bardziej dojrzały poziom
funkcjonowania.
„Nie możesz pobłażać takim roszczeniowym zachowaniom” – powiedziała do mnie
osoba z personelu, wynosząc T. ze stołówki. Pozostałe dzieci wydawały się obyte z
takimi konfrontacjami – i z kończącym je obezwładnieniem fizycznym; jadły nie
przerywając i jakby nie widząc. Jedno z dzieci ze stołu T. spojrzało w moją stronę,
mówiąc: „Z nim zawsze tak jest jak są parówki”.
Przez lata mojej pracy w tym centrum widywałam jak T. kroił sobie banana, wyjmował
krążki z jego długości i jadł łyżką. Miał też wiele innych dziwacznych lub
„niezwykłych” nawyków jedzeniowych i mnóstwo trudności z połykaniem
„trudniejszych” kawałków - mógł jadać tylko rzadkie potrawy. Bardzo rzadko jadał
potrawy „stałe.” Żuł wtedy bez końca i często zwracał. I o ile był w stanie opowiedzieć
każdemu o tych nawykach, nie miał pojęcia dlaczego musiał robić to w ten sposób.
„Po prostu muszę”.
„A jeśli tak nie robisz, to co?”
„Wtedy jestem zły”.
„Zły?”
„No, tak myślę. Może się boję. To się miesza.… Nie wiem”.
T. miał osiem lat. Od urodzenia był gwałcony oralnie przez ojca. A nieco później też
przez innych mężczyzn. Bardzo wielu. Był całkiem malutki, gdy to się działo – od dnia
urodzenia aż do szóstego roku życia, kiedy został zabrany z pedofilskiego
środowiska perwersyjnego, zbiorowego wykorzystywania.
Normalne, oralne wzorce stymulacji w toku wczesnego życia dziecka (pochodzące
głównie z karmienia), kojarzone są z rozwojem normalnych wzorców behawioralnych
jedzenia i połykania. Co więcej, owe wzorce oralnego pobudzenia zachodzą w relacji
z opiekującą się osobą, jej kojącym dotykiem, spojrzeniem, zapachem, ciepłem i
błogostanem bycia karmionym. Karmienie powinno być jednym z najbardziej
kojących, pozytywnych, dających komfort i ufność zestawów doświadczeń dziecka –
doświadczeń niesionych później przez całe życie. Proces jedzenia jest seriami
czynności neuromięśniowych podlegających wytrenowaniu – inaczej mówiąc, jest
ciągiem wspomnień motorycznych, które wiążą się z pozytywną pamięcią
emocjonalną, węchową, smakową i poznawczą.
W przypadku T. rozwój stymulacji oralnej został asocjacyjnie silnie złączony z
całkiem innymi przeżyciami – z lękiem, bólem, wymiotami, zdradą zaufania i
duszeniem się spermą pedofilów. Żadnego ukojenia, żadnej błogości, żadnego
komfortu. Zamiast uśmierzającego ciepła matczynej piersi, mózg T. zinternalizował
niepojęte, przerażające, bolesne stany związane z byciem dewiacyjnie
wykorzystywanym. Twardsze kawałki jedzenia w ustach i gardle przywoływały w nim
wspomnienia – pamięć ‘stanu’ wszczepianą podczas okresów krytycznych
formowania się ustroju w pierwszych sześciu latach życia. Jedzenie niezmiennie
wywołuje u T. lęk i zamęt, gdyż obok strasznych emocji zapewnia mu przeżycie, a
więc pewien pozytywny efekt, ale przywołujący potraumatyczną pamięć ,stanu’
charakter posiłków przekreśla ich pozytywny wymiar.
Z każdym posiłkiem jakaś mała część T. uwalnia pamięć gwałtów doznawanych we
wczesnym dzieciństwie – pewien zestaw głęboko pogrzebanych wspomnień ‘stanu’,
jakie go wtedy zalewają. Jednak pamięć poznawcza rzadko, o ile w ogóle
kiedykolwiek, dociera do jego świadomości – T. zapewne nigdy nie zdobędzie wglądu
łączącego jego nawyki jedzeniowe z dawnym wykorzystywaniem.
Każdy posiłek na nowo rozdrapuje próbujące się powoli goić rany, wyniesione z
wczesnego dzieciństwa. T. pozostaje mniejszy niż na swój wiek (Perry, w druku).
Przypadek 4: Pamięć poznawczo-narracyjna wywołuje pamięć emocjonalną,
motoryczną i stanu.
C., pięciolatka, była widziała, jak w jej obecności ojciec zastrzelił jej matkę a potem
siebie. Już po kilku dniach od tego zdarzenia zaczęła regularnie uczęszczać do
naszej kliniki. Po pięciu tygodniach, na jednej z sesji terapeutycznych polegających
na dowolnej zabawie, przeprowadzono z nią pół-ustrukturalizowany (semi-structured)
wywiad PTSD (patrz fig. 6). Po zadaniu pytania o najgorsze wydarzenie w życiu,
wyraz twarzy C. wyraźnie się zmienił, przestała się bawić i, odwróciwszy wzrok i
głowę od osoby badającej, zaczęła wpatrywać się w przestrzeń. Po długiej chwili
stwierdziła: „Chciałam położyć się późno i zjeść pizzę, ale musiałam pójść do łóżka”.
Całą dalszą część wywiadu charakteryzowały odpowiedzi jednym słowem, co
minimalizowało rozpacz i ból dziewczynki z powodu śmierci i sposobu śmierci
rodziców.
Dziecko to przejawiało klasyczną dysocjacyjną reakcję na czynniki poznawcze
(pytanie) przywołujące mord i samobójstwo rodziców. Dysocjacja w jaką weszła C. –
pewien stan pamięci – pełniła funkcję chroniącą ją i była sprowokowana zwykłą
myślą o urazowym zdarzeniu. Jej nastrój, motoryka, stan autoregulacji fizjologicznej –
wszystko to zostało zmienione pod dotknięciem pamięci poznawczej. Narracyjne
przypomnienie okazało się silnie związane z pamięcią afektywną, pamięcią
motoryczną i pamięcią ‘stanu’; u osób po ciężkim urazie związek ten występuje
bardzo często (Burke, Heuer i Reisberg, 1992).
Przypadek 5: Pamięć ‘stanu’ przywołująca pamięć poznawczo-narracyjną i
afektywną.
T. ma osiemnaście lat. Rok wcześniej została brutalnie zgwałcona. Wcześniej nie
miała żadnych symptomów psychiatrycznych ani historii leczenia. Po miesiącu od
gwałtu zgłosiła się z powodu symptomów związanych z ostrą reakcją na uraz
psychiczny (m.in. lęki, zaburzenia snu, poczucie winy, dysforia). Wybijająca się
pamięć zdarzenia była u niej następująca: „Czułam, że serce mi zaraz pęknie, tak
strasznie waliło. Czułam, że rozerwie mi klatkę piersiową”. Przed gwałtem T.
regularnie trenowała, czerpiąc ze sportu dużą wiele przyjemności. Po tym zdarzeniu
przestała móc trenować. Po licznych interwencjach terapeutycznych opuściły ją lęki,
wróciła jej energia i chęć do ruchu. Jednak wraz z podjęciem na nowo treningów, T.
zaczęła mieć intruzywne wtargnięcia obrazów gwałtu, dysforię i ataki paniki.
Ostatecznie stał się u niej jasny związek między podwyższonym tętnem (pamięć
‘stanu’), a pamięcią afektywną i poznawczą przeżytego urazu. Od kiedy rozpoznała,
że kaskadę emocji i przypomnień gwałtu wyzwala w niej wysokie tętno na treningach,
mogła zacząć prowadzić się przez różne sposoby progresywnej desensytysacji. Z
czasem stała się zdolna rozłączać wysokie tętno od okropnych uczuć i poznawczych
przypomnień traumy.
Powyższy przykład przywoływania intensywnej pamięci emocjonalnej przez pamięć
‘stanu’ ilustruje, jak potężne są skojarzenia zachodzące między różnymi funkcjami i
układami systemu nerwowego, które ulegają współ-aktywowaniu podczas
doznawania traumy. W większości przypadków cierpienie niesione przez ‘stan’ nie
jest kojarzone z jasnym, poznawczo-narracyjnym przypomnieniem. Nie jest też
manifestacją symptomu zbliżoną w czasie do momentu (lub okresu) urazu. W takich
sytuacjach bardzo trudno jest ustanowić powiązania pozwalające na skuteczne
interwencje terapeutyczne. Stany niosące cierpienie aktywują się
najprawdopodobniej wskutek otworzenia się dostępu do pamięci afektywnej lub
pamięci ‘stanu’ poza jakimkolwiek jasnym, narracyjno-poznawczym skojarzeniem z
określonym urazowym przeżyciem. Jest to ogromnie częste u najmłodszych dzieci,
które jeszcze nie mówią lub są poznawczo niedojrzałe. Zazwyczaj ich symptomy i
określone zachowania nie zostają nigdy łączone z przeszłymi doświadczeniami i
łatwo przylepia się im takie diagnozy, jak ADHD i Zaburzenia Zachowania (Conduct
Disorder), wynikające z bieżącej prezentacji symptomów. Takie diagnozy etykietują i
nawet jeśli są prawidłowe, nie ukazują klinicystom drogi do etiologii, prognozowania
ani właściwego podejścia terapeutycznego, możliwego do znalezienia w przypadku
świadomości związku między dawną traumą a obecnym, upośledzonym
funkcjonowaniem.
Przypadek 6: Pamięć ‘stanu’ u dziecka prewerbalnego.
X. jest trzylatkiem przekazanym do naszej kliniki po tym, jak piastunka zamordowała
na jego oczach jego półtoraroczną siostrę. Po serii nieintruzywnych kontaktów
klinicznych, X. rozwinął poczucie zadomowienia i komfortu. Po dwóch miesiącach
przeprowadzono z nim pół-ustrukturalizowany wywiad. Podczas nieintruzywnej
części sesji chłopczyk był spontaniczny, wchodził w interakcje, uśmiechał się i bawił
w sposób właściwy dla swojego wieku. Kiedy zaczęto stawiać pytania (zob. fig. 7),
wzrosło tętno X., ale jego zachowania nie uległy zmianie. Jednak w pięć sekund po
tym, jak został spytany o siostrę, jego tętno skoczyło dramatycznie, a zabawa ustała.
Przerwał kontakt wzrokowy, spowolniał fizycznie i zasadniczo przestał odpowiadać.
Tej dysocjacyjnej reakcji towarzyszyło opadnięcie tętna do pierwotnego poziomu, z
części sesji polegającej na swobodnej zabawie. Podobne zmiany tętna oraz
wzbudzenie dysocjacyjnej reakcji ‘ochronnej’ zaobserwowano u X. wskutek
ekspozycji na czynniki skojarzone z morderstwem.
W opisanej sytuacji dziecko, pod wpływem bezpośredniego zapytania, nie udzielało
żadnych werbalnych lub narracyjnych informacji o traumatycznym zdarzeniu. Ten
‘brak’ narracyjnej pamięci nie oznaczał jednak, że chłopiec nie ‘przechowywał’ tego
doświadczenia. Dawał on bez wątpienia jasne i jednoznaczne dowody posiadania w
pamięci wspomnień emocjonalnych i wspomnień ‘stanu’ dotyczących zdarzenia, gdy
stykał się z werbalnymi lub niewerbalnymi czynnikami, które je przywoływały.
Traumatyczna pami
w s downictwie: dzieci podatne na zranienie
Narracja straumatyzowanego dziecka stwarza specyficzne problemy jeśli chodzi o
przebieg postępowania sądowego. Ognisko konfliktu tkwi w tym, że prawo jest
dziedziną przede wszystkim werbalną i za jedyny liczący element narracji
sądownictwo uważa słowa, gdy tymczasem sposób komunikowania u dzieci –
szczególnie gdy dotyczy ich doświadczeń urazowych – jest przede wszystkim
niewerbalny. Wypowiadane przez straumatyzowane dziecko słowa są zaledwie
cieniem tego, o czym ono opowiada, gdy przypomina sobie dane doświadczenie.
Jego wydobywanie traumatycznych zdarzeń z pamięci operuje nie tylko narracyjnymi
odłamkami, jak przy stosowaniu pamięci poznawczej (kognitywnej), ale też – i często
przede wszystkim – intensywnym lękiem z pamięci emocjonalnej, ekspresją ruchową
wspomnień z pamięci motorycznej oraz fizjologicznym pobudzeniem (lub dysocjacją)
z pamięci stanowej. Składnia, semantyka i gramatyka takiej niekognitywnej narracji
nie jest jeszcze rozumiana ani uznawana przez sądy tak ,jak jest rozumiana ani
uznawana składnia, semantyka i gramatyka przekazu werbalnego.
Nauczenie się języka traumy i tłumaczenia jego werbalnych i niewerbalnych
elementów zajmie nam wiele jeszcze lat badań. Jednak, ponieważ te badania
dopiero są w drodze, zadaniem każdego pracującego z maltretowanymi dziećmi
specjalisty jest edukowanie kolegów po fachu i szerszego ogółu, że taki język traumy
w ogóle istnieje (np. Briere i Conte, 1993; Ceci i Bruck, 1993). Musimy edukować
nasze społeczeństwo, że traumatyczne doświadczenia, podobnie jak każde inne
przeżycie, zmieniają mózg. Co więcej, mózg przechowuje urazowe zdarzenia w
pamięci poznawczej, pamięci motorycznej, pamięci emocjonalnej i pamięci stanu, a
materiał ten upośledza funkcjonalne zdolności takiej osoby. I wreszcie, okradając z
tych zdolności miliony dzieci każdego roku, trauma wczesnych nadużyć i zaniedbania
upośledza potencjał naszych rodzin, naszych grup społecznych i całej ludzkości.
Trauma, pami i historia:
transpokoleniowo urazów w kulturze i spoøecze stwie
Każdego roku traumatyczne wydarzenia dotykają miliony dzieci i miliony dorosłych.
Wojny, gwałty, powodzie, trzęsienia ziemi, nadużycia fizyczne, molestowanie dzieci,
porzucenie i zaniedbanie – wszystkie te doświadczenia zapisują się w pamięci
jednostek, rodzin, grup społecznych i ludzkości. Pamięć traumy niesiona jest nie tylko
przez życie doświadczonej nią osoby w jej neurobiologii, ale i przez życie rodziny w
rodzinnych mitach, praktykach wychowawczych i systemach przekonań. Ciężkie
traumatyczne zdarzenia należące do historii ludzkości zapisują się także w pamięci
narodów grup społecznych czy ras i przenoszone są na następne pokolenia przez
literaturę, historię, system prawny i struktury społeczne.
Niesienie elementów przeszłych doświadczeń z biegiem czasu naprzód jest
wyjątkową cechą żywych systemów. Dla wszystkich żywych istot, teraźniejszość jest
warunkowana przeszłymi doświadczeniami i refleksją nad nimi. W bardzo
prawdziwym sensie ciało zbiorowe – grupa istot – jest żyjącym i dynamicznym
systemem. Tak samo jak jednostka, ciało zbiorowe niesie w czasie swoją historię
posługując się aparatem złożonym ze związanych z pamięcią mechanizmów
neurobiologicznych. Chociaż grupa istot – rodzina, plemię, społeczeństwo – używa
do przenoszenia informacji w czasie innych metod ich kodowania i przechowywania.
Z biegiem historii rodzaju ludzkiego, metody kodowania i przechowywania
doświadczeń grupy ewoluowały. W odległej przeszłości ludzkie grupy przekazywały
swoje doświadczenia z pokoleń na pokolenia w formie tradycji mówionej i
socjokulturowych praktyk. Język, sztuka, systemy przekonań, prawa i zasady –
wszystkie były odbiciem przeszłości i z każdym pokoleniem ulegały modyfikacjom,
poprawkom i zmianom pod wpływem aktualnych doświadczeń. Wraz z rozwojem
języka pisanego, informacje mogły być bardziej skutecznie przekazywane przyszłym
pokoleniom. Postęp społeczno-kulturowy, który dzięki temu przyspieszył, umożliwił
lepsze „zapamiętywanie” minionych lekcji (dobrych i złych). „Mózg” ludzkości –
biblioteki świata – utrzymywał „cywilizację” przy życiu w jej najciemniejszych
momentach i nawet gdy zdarzało się, że przez pewien czas kolejne pokolenia nie
czyniły postępu w zakresie tej „pamięci”, to informacja w rodzaju ludzkim nie ulegała
zagubieniu.
Obecnie, dzięki nośnikom elektronicznym, jesteśmy pierwszymi pokoleniami nowej
ery zapisywania, przechowywania i przenoszenia informacji. Taśmy, fotografie,
video, komputery – wszystko to utrwala doświadczenia rodzaju ludzkiego. Media
elektroniczne dają jednostkom, rodzinom, grupom i społeczeństwom niezwykłą i
jakże odmienną formę przekazywania pamięci z pokolenia na pokolenie.
Dla rodzaju ludzkiego oznacza to wielką nadzieję. W przeszłości, niewystarczające
metody zapisu, zachowywania i przekazywania kolejnym generacjom prawdy o
horrorze wojen, gwałtów, nadużyć, molestowania, głodu, tortur, mizoginii i
niewolnictwa, pozwalały tym lekcjom życia ulegać wypaczeniom, przekłamaniom
oraz zapomnieniu, rodzącemu najtragiczniejsze konsekwencje. Właściwie pamiętano
tylko pewne elementy wojen, takie jak heroizm jednostek czy sukces narodu, a
wypaczano, zmieniano i całkiem wymazywano pamięć emocjonalną tych horrorów:
nienawiść, wściekłość, śmierć, krzywdy, stratę itd.
Niezdolna do przekazywania emocjonalnej pamięci wojen następnym pokoleniom
historia mogła się dużo łatwiej powtarzać, lub uczciwiej mówiąc, to my mogliśmy
dużo łatwiej powtarzać wciąż te same, tragiczne historie. Mając obecnie, jako
ludzkość, tak bardzo rozbudowane środki przekazu, trudniej nam będzie zatrzeć
emocjonalną pamięć traumy i dlatego nie będziemy w tak dużym stopniu narażeni na
jej powielanie.
Czy uda się nam zmienić świat tak, by tworzył mniej traumatycznych wspomnień do
przekazania potomnym? By coraz mniej urazowych zdarzeń obarczało potencjał i
wypaczało osobowość naszych dzieci, które będą tworzyć przyszłe struktury
społeczne? W jaki sposób możemy uleczyć blizny indywidualnej i grupowej traumy,
która dziś tak bardzo daję się nam we znaki?
Jest wyjście. Zastana sytuacja nie jest nieuniknionym dziedzictwem na przyszłość.
Kiedy jednostki stają się bardziej samoświadome, zdobywają wgląd swoje zranienia i
ich skutki. Z wglądami uruchamia się nasz potencjał do zmiany własnych zachowań.
Zmiana własnych zachowań zmniejsza transpokoleniową sztafetę traumy –
przekazywanie destrukcyjnych poglądów i niszczących praktyk.
To samo dotyczy grup. Jako społeczeństwo nie możemy rozwinąć prawdziwego
wglądu bez osiągnięcia samoświadomości. Społeczne i cywilizacyjne przemiany jeśli
chodzi o rasizm, mizoginię i wiktymizowanie dzieci nie mogą zaistnieć bez
instytucjonalnych i kulturowych wglądów pociągających za sobą zmianę
instytucjonalnych i kulturowych zachowań. Zrozumienie dynamiki i realiów ludzkiego
życia w rodzinach i grupach w taki sposób, by zaowocowało to grupowym wglądem w
pełną urazów rzeczywistość, jest wyzwaniem przed jakim stoi nasze pokolenie. W
takim stopniu, w jakim tego dokonamy, zmieni się nasza zinstytucjonalizowana
ignorancja jeśli chodzi o skutki traumy i w taki stopniu zmniejszą swe rozmiary
praktyki znęcania się, porzucania, wykorzystywania i maltretowania dzieci.