Choroba niedokrwienna u pacjenta z cukrzycą

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Choroba niedokrwienna
u pacjenta z cukrzycą
Ischemic heart disease in patient with diabetes
Dariusz Naskręt,
Aleksandra Araszkiewicz,
Bogna Wierusz-Wysocka
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
i Diabetologii Uniwersytet Medyczny
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
STRESZCZENIE
Cukrzyca (DM) istotnie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Najczęstszą
przyczyną zgonów wśród pacjentów z DM jest choroba niedokrwienna serca (CHNS). W celu
poprawy rokowania osobom z DM należy systematycznie oceniać i skutecznie leczyć czynniki ryzyka miażdżycy (otyłość, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, hiperglikemię,
nikotynizm) za pomocą metod farmakologicznych i niefarmakologicznych. Diagnostykę
kardiologiczną w grupie chorych z DM powinno prowadzić się zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych za pomocą metod nieinwazyjnych i inwazyjnych. U osób z rozpoznaną
CHNS terapia DM nie powinna zwiększać ryzyka hipoglikemii. Doustnym lekiem pierwszego
wyboru jest metformina. Cele terapeutyczne w zakresie wyrównania DM u osób z CHNS
należy indywidualizować.
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 3, 109–114
Słowa kluczowe: choroba niedokrwienna serca, cukrzyca
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) significantly increases the risk of cardiovascular complications. Ischemic heart disease (IHD) is the most common cause of death among patients with DM.
To improve the prognosis, patients with DM should have been systematically evaluated
and effectively treated the risk factors of arteriosclerosis (obesity, hyperlipidemia, hypertension, hyperglycaemia and smoking) with pharmacological and non-pharmacological
methods. Diagnosis of IHD in patients with DM should be carried out according to scientific
associations guidelines, by using non-invasive and invasive procedures. In patients with
IHD the therapy of DM should not increase the risk of hypoglycaemia. Oral drug of the first
choice is metformin. The therapeutic aims of metabolic controls of DM in patients with IHD
should be individualised.
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, vol 7, no 3, 109–114
Key words: ischemic heart disease, diabetes mellitus
Adres do korespondencji:
dr n. med. Dariusz Naskręt
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
Szpital im. F. Raszei w Poznaniu
ul. Mickiewicza 2, 61–834 Poznań
tel./faks: (61) 847 45 79
e-mail: [email protected]
Copyright © 2013 Via Medica
ISSN 1897–3590
109
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
C
Pierwsze miejsce
wśród przyczyn zgonów
zajmuje CHNS, która jest
odpowiedzialna za 50–70%
zgonów pacjentów z DM
typu 2
Badania koronarograficzne
wykonane w momencie
rozpoznania CHNS
u osób z DM, najczęściej
ujawniają zaawansowane
zmiany miażdżycowe
Większość pacjentów z DM
i CHNS odczuwa typowe
dolegliwości wieńcowe
110
ukrzyca (DM, diabetes mellitus)
plastyka, pomostowanie aortalno-wieńcowe)
stanowi istotną przyczynę wzrostu
lub też niezbędne są wielokrotne interwen-
częstości występowania powikłań
cje wieńcowe, niezależnie od zastosowanej
sercowo-naczyniowych we wszystkich gru-
metody rewaskularyzacyjnej. Gorsze wyniki
pach wiekowych, niezależnie od płci, typu
leczenia zachowawczego lub interwencyjne-
schorzenia oraz czasu jej trwania. Według
go w tej grupie chorych z DM wynikają nie
danych Europejskiego Towarzystwa Kar-
tylko z patologii w naczyniach wieńcowych
diologicznego (ESC, European Society of
(makroangiopatia), lecz również z obecności
Cardiology) ryzyko zgonu w grupie chorych
zmian w obrębie mikrokrążenia wieńcowego
z DM typu 2 w ciągu 10 lat z powodu powi-
(kardiomiopatia cukrzycowa), z uszkodzenia
kłań sercowo-naczyniowych, nawet przy bra-
autonomicznego układu nerwowego serca, za-
ku dodatkowych czynników ryzyka miażdżycy
burzeń metabolicznych na poziomie komórki
i przewlekłych powikłań cukrzycy, jest duże
mięśnia sercowego oraz nadkrzepliwości to-
i wynosi powyżej 5%. W przypadku jednego
warzyszącej cukrzycy (trombofilia cukrzyco-
dodatkowego czynnika ryzyka aterogenezy
wa). Wyniki badań klinicznych skłoniły dia-
i/lub rozpoznanych powikłań cukrzycy, ry-
betologiczne i kardiologiczne towarzystwa
zyko to jest bardzo duże i jest większe niż
naukowe do uwzględnienia w standardach
10% [1]. Pierwsze miejsce wśród przyczyn
postępowania zaleceń do aktywnego poszu-
zgonów zajmuje choroba niedokrwienna
kiwania zaburzeń gospodarki węglowodano-
serca (CHNS), która jest odpowiedzialna za
wej (test obciążenia glukozą) u pacjentów ze
50–70% zgonów pacjentów z DM typu 2 [2].
schorzeniami kardiologicznymi (zwłaszcza po
Statystycznie wszystkie postacie CHNS (ostre
ostrym zespole wieńcowym) oraz prowadze-
zespoły wieńcowe, stabilna choroba wieńcowa
nia systematycznej diagnostyki kardiologicz-
i inne) występują częściej u osób z zaburze-
nej u pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami
niami gospodarki węglowodanowej i to już na
gospodarki węglowodanowej [3]. Zasady roz-
etapie stanów przedcukrzycowych (nieprawi-
poznania i leczenia CHNS u pacjentów z DM
dłowa glikemia na czczo, upośledzona tole-
nie odbiegają znacząco od ogólnie przyjętych
rancja glukozy). Silny związek CHNS z DM
standardów kardiologicznych.
w znacznym stopniu jest następstwem otyłości
Większość pacjentów z DM i CHNS od-
i związanymi z nią w początkowym stadium
czuwa typowe dolegliwości wieńcowe. Jednak
choroby hiperinsulinemią i insulinooporno-
objawy niedokrwienia mięśnia sercowego
ścią tkanek obwodowych. Przyrost masy ciała
w grupie pacjentów z DM mogą być także
wiązany ze spożyciem nadmiaru kalorii w die-
mało charakterystyczne. Brak typowych wień-
cie oraz małej aktywności fizycznej warunkuje
cowych dolegliwości lub niecharakterystyczne
rozwój nadciśnienia tętniczego krwi, dyslipi-
ekwiwalenty niedokrwienia mięśnia sercowe-
demii i dysglikemii — klasycznych czynników
go (osłabienie tolerancji wysiłku, zasłabnięcia
ryzyka miażdżycy. Badania koronarograficzne
z utratą przytomności niezwiązane z hipogli-
wykonane w momencie rozpoznania CHNS
kemią, zaburzenia rytmu) oraz nieme klinicz-
u osób z DM, najczęściej ujawniają zaawan-
nie niedokrwienia mięśnia sercowego obser-
sowane zmiany miażdżycowe: chorobę wie-
wuje się u około 20% pacjentów [4]. Brak ty-
lonaczyniową oraz wieloodcinkowe zmiany
powych dolegliwości związanych z wysiłkiem
w naczyniach wieńcowych, które świadczą
oraz późne ujawnianie się CHNS w postaci
o postępującym aterogennym procesie od
ostrego zespołu wieńcowego i/lub bardzo
wielu lat. Rozsiany charakter zmian w wielu
zaawansowanych zmian w naczyniach wień-
przypadkach przekreśla możliwość leczenia
cowych, wynikać mogą z małej aktywności
CHNS za pomocą metod inwazyjnych (angio-
fizycznej osób z otyłością. Pomimo niepokowww.fmr.viamedica.pl
Dariusz Naskręt, Aleksandra Araszkiewicz,
Bogna Wierusz-Wysocka
Choroba niedokrwienna u pacjenta
z cukrzycą
jących wyników badań epidemiologicznych
chorych. Przy istotnym podejrzeniu CHNS
oraz zaleceń towarzystw naukowych, wczesne
wskazana jest weryfikacja rozpoznania za
badania kardiologiczne, stanowiące istotny
pomocą metod obrazowych o większej war-
element programu całościowej opieki nad
tości diagnostycznej (echokardiografia ob-
chorymi z DM, nie zawsze są wykonywane.
ciążeniowa, scyntygrafia serca, wielorzędowa
Należy pamiętać, że wskazaniami do wykona-
tomografia komputerowa) lub bezpośrednio
nia badań diagnostycznych w kierunku CHNS
koronarografia. W badaniach klinicznych
u chorych z DM są: obecność typowych lub
w celu poprawy rokowania krótko- i długo-
nietypowych objawów sercowych, obecność
terminowego u osób z rozpoznaną CHNS udo-
w spoczynkowym EKG cech sugerujących
wodniono skuteczność wielu leków (aspiryna,
niedokrwienie lub przebyty zawał, obecność
klopidogrel, statyny, b-blokery, ACE inhibi-
zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych
tory i/lub sartany). W zmniejszeniu objawów
lub obwodowych, planowane rozpoczęcie in-
CHNS równie skuteczne jak w innych grupach
tensywnych ćwiczeń fizycznych u osób powy-
osób są b-blokery, Ca-blokery, iwabradyna,
żej 35. rż., prowadzących dotychczas mało ak-
trimetazydyna, azotany [9]. Istnieją dowody,
tywny tryb życia. Występowanie — wraz z DM
że właściwe leczenie zachowawcze stabilnej
— dwóch lub więcej czynników ryzyka CHNS,
choroby wieńcowej również u pacjentów z DM
a także czas trwania DM powyżej 25 lat sta-
typu 2 może być podobnie skuteczne, jak in-
nowią wskazanie do przeprowadzenia diagno-
wazyjne zabiegi rewaskularyzacje [10]. Po za-
styki kardiologicznej [5]. Nie rekomenduje
stosowaniu skutecznego leczenia przeciwpłyt-
się wykonywania rutynowej diagnostyki kar-
kowego oraz stentów uwalniających wyniki
diologicznej u osób z bezobjawowymi zabu-
leczenia (pod względem częstości ponownych
rzeniami gospodarki węglowodanowej i bez
interwencji wieńcowych) uzyskane za pomo-
czynników ryzyka miażdżycy [6]. W spoczyn-
cą angioplastyki tętnic wieńcowych mogą być
kowym badaniu elektrokardiograficznym,
porównywalne do pomostowania aortalno-
oprócz typowych cech niedokrwienia (deni-
-wieńcowego [11]. Wybór rodzaju zabiegu
welacje odcinka ST) i/lub przebytego zawału
jest uzależniony od zamian anatomicznych
serca (obecność patologicznych załamków Q),
w naczyniach wieńcowych [12]. Same zabiegi
należy zwrócić uwagę na obecność istotnych
rewaskularyzacje nie zmniejszają jednak czę-
dla rokowania zmian: nadkomorowych i ko-
stości zgonów, natomiast poprawiają jakość
morowych zaburzeń rytmu serca, zaburzeń
życia, zmniejszając częstość dławicy piersiowej.
przewodnictwa śródkomorowego (blok lewej
W badaniach obserwacyjnych wśród pa-
odnogi pęczka Hisa), stale utrzymującą się
cjentów z CHNS i DM uzyskano dowody na
spoczynkową tachykardię, brak zmienności
efektywność działań niefarmakologicznych
rytmu serca oraz wydłużenie skorygowanego
w poprawie rokowania [zwiększenie aktyw-
czasu QT [7]. Wskazują one na konieczność
ności fizycznej, redukcja masy ciała, dieta (na
pilnej konsultacji kardiologicznej. Ważnym
przykład śródziemnomorska), zaprzestanie
nieinwazyjnym badaniem oceniającym stan
palenia papierosów]. Ważnym więc elemen-
zawansowania zmian miażdżycowych i ryzyko
tem profilaktyki postępu zmian miażdży-
wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych
cowych jest edukacja pacjenta. Umożliwia
jest ultrasonograficzny pomiar kompleksu
ona nabycie przez niego umiejętności samo-
intima-media tętnicy szyjnej [8].
kontroli i samoopieki oraz wykorzystywanie
W grupie pacjentów z DM rutynowym
ich w życiu codziennym. Ze strony lekarzy
badaniem diagnostycznym pozostaje elek-
prowadzących niezbędne są systematyczna
trokardiograficzny test wysiłkowy, pomimo
kontrola i skuteczne leczenie do wartości re-
mniejszej czułości i swoistości w tej grupie
komendowanych zaburzeń gospodarki lipi-
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 3, 109–114
Występowanie — wraz
z DM — dwóch lub więcej
czynników ryzyka CHNS,
a także czas trwania
DM powyżej 25 lat
stanowią wskazanie do
przeprowadzenia
diagnostyki
kardiologicznej
W grupie pacjentów z DM
rutynowym badaniem
diagnostycznym pozostaje
elektrokardiograficzny test
wysiłkowy
Właściwe leczenie
zachowawcze stabilnej
choroby wieńcowej
u pacjentów z DM typu
2 może być równie
skuteczne, jak inwazyjne
zabiegi rewaskularyzacje
111
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
U pacjentów z CHNS
i DM cele terapeutyczne
w zakresie HbA1c należy
indywidualizować
zwłaszcza u osób przez
wiele lat niewyrównanych
metabolicznie
Metformina w porównaniu
do pochodnych
sulfonylomocznika,
wykazuje zdecydowanie
większą skuteczność
w poprawie rokowania
oraz nie zwiększa ryzyka
hipoglikemii
O losach chorego z typem
2 cukrzycy decyduje
skuteczność leczenia od
momentu rozpoznania
choroby
112
dowej [stężenia: cholesterolu całkowitego <
szego kontaktu, zgodnie z rekomendacjami
175 mg/dl (< 4,5 mmol/l); cholesterolu LDL
PTD, należy przede wszystkim profilaktyka
< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l); u osób z CHNS
cukrzycy typu 2, wczesne rozpoznanie choro-
LDL < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l); cholesterolu
by oraz leczenie niepowikłanych przypadków
HDL 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) u mężczyzn
schorzenia [5]. Z pomocy lekarzy specjalistów
natomiast; u kobiet wartości HDL mają być
chory z DM powinien jednak skorzystać na
wyższe o 10 mg/dl (o 0,275 mmol/l), trójglice-
samym początku choroby w celu wstępnej
rydów < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)], nadciś­
oceny stanu zaawansowania, a następnie raz
nienia tętniczego krwi (RR < 140/80 mm Hg)
w roku w ramach badań kontrolnych. Badania
oraz zaburzeń gospodarki węglowodanowej
PolDiab ujawniły, że do specjalistów diabeto-
(HbA 1c , glikemie). Zgodnie z zaleceniami
logów chory z typem 2 cukrzycy trafia po raz
Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
pierwszy po ponad ośmiu latach od wykrycia
(PTD) stężenie glukozy na czczo nie powinno
choroby, przy średniej HbA1c około 9% [17].
przekraczać 110 mg% (6,0 mmol/l), a wartość
Z przedłużonych badań UKPDS i Steno 2 wy-
glikowanej HbA1c u osób z typem 2 cukrzy-
raźnie wynika, że o losach chorego z typem
cy i krótkim czasem jej trwania powinna być
2 cukrzycy decyduje skuteczność leczenia od
niższa od 6,5% [5]. Odpowiada ona bowiem
momentu rozpoznania choroby [18,19]. Zna-
średniej dobowej glikemii około 140 mg/dl.
mienną redukcję punktów końcowych, czyli
W takich warunkach stężenie glukozy we krwi
zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, za-
nie oddziałuje negatywnie na komórki ściany
wałów serca i potrzeby inwazyjnego leczenia
naczyniowej. Wyższe wartości glikemii stano-
uzyskano dopiero po kilkunastu latach inten-
wią niezależny czynnik ryzyka rozwoju mikro-
sywnego — od samego początku — leczenia
i makroangiopatii cukrzycowej (przedwczes­
cukrzycy typu 2. Wyniki te wskazują dobit-
nej miażdżycy). U pacjentów z CHNS i DM
nie na konieczność optymalnego leczenia,
cele terapeutyczne w zakresie HbA1c należy
zwłaszcza na początku choroby. Trudne do
indywidualizować (zalecane HbA1c < 8,0%),
zrozumienia jest więc rozpoczynanie terapii
zwłaszcza u osób przez wiele lat niewyrówna-
DM typu 2 — z otyłością w wielu przypadkach
nych metabolicznie [5]. Wartości docelowe
polskich pacjentów —preparatami z grupy
należy osiągać stopniowo w dłuższym okresie
pochodnej sulfonylomocznika (SM), zamia-
czasu. Zbyt szybkie dążenie do wyrównania
na metforminy na pochodną SM, przy braku
metabolicznego cukrzycy może pogarszać ro-
wyrównania cukrzycy, jak również leczenie
kowanie. Zwiększa się bowiem ryzyko wystą-
suboptymalnymi dawkami metforminy [20].
pienia hipoglikemii, która może być przyczyną
W okresie zaostrzeń objawów CHNS
istotnych zaburzeń rytmu serca (częstoskur-
(OZW, ostre zespoły wieńcowe) u chorych
cze komorowe, migotania komór) u pacjen-
z DM uwzględnić należy wszystkie możliwo-
tów z CHNS, w tym również w okresie ostrego
ści leczenia farmakologicznego (na przykład
zespołu wieńcowego [13, 14]. Z badań wynika,
retinopatia cukrzycowa, w tym również pro-
że metformina w porównaniu do pochodnych
liferacyjna, nie powinna stanowić przeciw-
sulfonylomocznika, wykazuje zdecydowanie
wskazania do leczenia fibrynolitycznego u pa-
większą skuteczność w poprawie rokowania
cjentów z OZW z uniesieniem odcinka ST)
oraz nie zwiększa ryzyka hipoglikemii [15, 16].
oraz inwazyjnego. Upowszechnienie leczenia
W Polsce od dłuższego czasu propaguje
OZW metodą angioplastyki naczyń wieńco-
się program tzw. opieki łączonej. Chory na
wych z wszczepianiem stentów oraz intensyw-
cukrzycę typu 2 według tych założeń, powinien
ne wczesne leczenie farmakologiczne lekami
znajdować się w ciągłym kontakcie z lekarzem
przeciwkrzepliwymi, przeciwpłytkowymi,
pierwszego kontaktu. Do zadań lekarza pierw-
b-adrenolitykami, inhibitorami konwertazy
www.fmr.viamedica.pl
Dariusz Naskręt, Aleksandra Araszkiewicz,
Bogna Wierusz-Wysocka
Choroba niedokrwienna u pacjenta
z cukrzycą
angiotensyny oraz statynami znacząco po-
glikemii w ostrych stanach kardiologicznych
prawiło rokowanie. Pomimo jednak postępu
możliwe jest tylko za pomocą insuliny. Tylko
w leczeniu OZW, nadal wysoką śmiertelność
w badaniach, w których za pomocą insuliny
oraz większą częstość powikłań stwierdza się
osiągano istotne zmniejszenie glikemii, odno-
w grupie pacjentów z DM. Obecność zabu-
towywano poprawę rokowania [25]. Dlatego
rzeń gospodarki węglowodanowej zwiększa
też zaleca się w pierwszej dobie OZW wdroże-
ryzyko zgonu w okresie hospitalizacji oraz
nie intensywnego leczenia z użyciem insuliny
w kolejnych miesiącach obserwacji. Naj-
podawanej dożylnie oraz infuzji roztworem
gorsze rokowanie stwierdzono u pacjentów
glukozy. Ten sposób leczenia należy zastoso-
z DM i OZW bez uniesienia odcinka ST [21].
wać u chorych na cukrzycę z ostrym zespołem
U pacjentów z DM dwa razy częściej w okre-
wieńcowym, leczonych zachowawczo i inter-
sie szpitalnym występują powikłania w postaci
wencyjnie (PTCA). Leczenie przeciwhiper-
niewydolności nerek, serca i wstrząsu kardio-
glikemiczne musi zapewnić wartości glikemii
gennego oraz większe jest ryzyko ponownego
w ciągu całej doby w granicach 100–180 mg/dl
epizodu wieńcowego [22]. Ostry zespół wień-
(5,6–10,0 mmol/l) i z tego powodu powinno
cowy jest stanem zagrożenia życia zwiększa-
być prowadzone najlepiej we współpracy z dia-
jącym stężenie glukozy we krwi u pacjentów
betologiem. Pacjenci bez wykładników kwa-
z wcześniej rozpoznaną DM. Może również
sicy, z ujawnionymi w pierwszej dobie OZW
ujawniać niewystępujące dotąd lub nierozpo-
zaburzeniami gospodarki węglowodanowej
znane zaburzenia gospodarki węglowodano-
lub wcześniej skutecznie leczeni wyłącznie
wej. Stężenie glukozy we krwi przy przyjęciu
preparatami metforminy, mogą uzyskiwać
okazało się istotniejszym czynnikiem ryzyka
zalecaną glikemię, ograniczając cukry pro-
zgonu w STEMI niż glikowana hemoglobina
ste w diecie. U pozostałych chorych należy
(HbA 1c ) [23]. Towarzysząca OZW hiper-
zastosować insulinoterapię w modelu wielo-
glikemia związana jest z niecałkowitą nor-
krotnych wstrzyknięć. Insulinoterapię można
malizacją odcinka ST, gorszymi wynikami
zastąpić doustnymi lekami przeciwhiperglike-
przezskórnych zabiegów wieńcowych (PCI)
micznymi, jeżeli w kolejnych dniach dobowe
oraz gorszym przepływem w tętnicy poza-
zapotrzebowanie na insulinę jest mniejsze niż
wałowej po jej udrożnieniu. Bardzo istotny
30 jednostek i nie stwierdza się przeciwwska-
dla rokowania i przebiegu OZW jest również
zań do stosowania leków doustnych. Lekiem
czas utrzymywania się stanu hiperglikemicz-
pierwszego wyboru są preparaty metforminy,
nego w okresie ostrego zespołu wieńcowego.
pod warunkiem braku bezwzględnych prze-
Glikemia powyżej 8,9 mmol/l (160 mg/dl),
ciwskazań do ich stosowania. Przed opuszcze-
utrzymująca się co najmniej 24 godziny od
niem szpitala należy ustalić optymalny model
wystąpienia objawów zawału serca, sprzyja
leczenia przeciwhiperglikemicznego u osób
poszerzeniu obszaru martwicy i niewydol-
z wcześniej rozpoznaną cukrzycą, nowo roz-
ności serca oraz wpływa jeszcze istotniej niż
poznaną cukrzycą i osób z wykładnikami in-
ostra hiperglikemia na pogorszenie funkcji
sulinooporności [5]. U niektórych pacjentów
mikrokrążenia wieńcowego [24]. Z drugiej
decyzję o zmniejszeniu dawki insuliny lub jej
strony istnieją dowody, że zbyt niskie stęże-
całkowitym odstawieniu można podjąć do-
nie glukozy we krwi ma równie niekorzystny
piero w warunkach ambulatoryjnych. Należy
wpływ na rokowanie jak stany hiperglikemii.
pamiętać, że również nadmiar insuliny egzo-
W trakcie hipoglikemii wzmaga się aktywność
gennej lub jej stosowanie bez wskazań może
układu adrenergicznego, hipoksja, zaburzenia
indukować epizody hipoglikemii, przyrost
rytmu serca oraz apoptoza kardiomiocytów.
masy ciała oraz insulinooporność ze wszyst-
Bezpieczne osiąganie docelowych wartości
kimi negatywnymi skutkami metabolicznymi
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 3, 109–114
Pomimo postępu
w leczeniu OZW, nadal
wysoką śmiertelność oraz
większą częstość powikłań
stwierdza się w grupie
pacjentów z DM
Bardzo istotny dla
rokowania i przebiegu
OZW jest czas
utrzymywania się stanu
hiperglikemicznego
w okresie ostrego zespołu
wieńcowego
U niektórych pacjentów
z DM po OZW decyzję
o zmniejszeniu dawki
insuliny lub jej całkowitym
odstawieniu można podjąć
dopiero w warunkach
ambulatoryjnych
113
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
przyspieszającymi procesy miażdżycowe,
ostrzeń choroby niedokrwiennej serca u pac­
a w konsekwencji ponownymi epizodami za-
jenta z cukrzycą.
PIŚMIENNICTWO
1. Perk J., De Backer G., Gohlke H. i wsp. European
emia and 2 year all-cause mortality risk in diabetic
guidelines on cardiovascular disease prevention in
patients with acute coronary events. Eur. Heart J.
clinical practice (version 2012). Eur. Heart J. 2012;
33: 1635–1701.
2. Morrish N.J., Wang S.L., Stevens L.K. i wsp. Mortality
lationship of blood glucose with adverse outcomes
and causes of death in the WHO Multinational Study
among patients with ST-segment elevation myocardial
of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia 2001;
44(Suppl. 2): S14–S21.
formin use and mortality among patients with diabe-
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases:
tes and atherothrombosis. Arch. Intern. Med. 2010;
22:170 (21):1892–9.
diovascular diseases of the European Society of Car-
16. Schramm T.K., Gislason G.H., Vaag A. i wsp. Morta-
diology (ESC) and of the European Association for the
lity and cardiovascular risk associated with different
Study of Diabetes (EASD). Eur. Heart J. 2007; 28: 88–136.
insulin secretagogues compared with metformin in
4. Janand-Delenne B., Savin B., Habib G. i wsp. Silent
type 2 diabetes, with or without a previous myocar-
myocardial ischemia in patients with diabetes. Dia-
dial infarction: a nationwide study. Eur. Heart J. 2011;
betes Care 1999; 22: 1396–1400.
32(15): 1900–8.
5. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u cho-
17. Sieradzki J., Grzeszczak W., Karnafel W. i wsp. Ba-
rych na cukrzycę 2012. Diabet. Klin. 2012; 1 (supl.
danie PolDiab. Część I. Analiza leczenia cukrzycy w
A): 1–52.
Polsce. Diabet. Prakt. 2006; 7(1): 8–15.
6. Young L.H., Wackers F.J., Chyun D.A. Cardiac outco-
18. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. i wsp. 10-year
mes after screening for asymptomatic coronary artery
follow-up of intensive glucose control in type 2 diabe-
disease in patients with type 2 diabetes. the DIAD
study: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 15:
301(15): 1547–55.
7. Baranowski R. EKG u pacjenta z cukrzycą — na co
zwracać uwagę? Kardiologia na co Dzień 2007; 2
(1): 36–38.
tes. N. Engl. J. Med. 2008; 359(15): 1577–89.
19. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H.H. i wsp. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type
2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2008; 358(6): 580–91.
20. Naskręt D., Ochwat A., Borowiec Ł., Wierusz-Wysocka
B. CONTROL-DIAB: ocena kontroli wyrównania meta-
8. Polak J.F. Pencina M.J., Pencina K.M. i wsp. Caro-
bolicznego u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych
tid-wall intima-media thickness and cardiovascular
w warunkach ambulatoryjnych. Diabet. Prakt. 2011;
events. N. Engl. J. Med. 2011; 21, 365(3): 213–21.
12 (5): 188–194.
9. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D., Buszman P. Guide-
21. Hasin T., Hochadel M., Gitt A.K. i wsp. Comparison of
lines on the management of stable angina pectoris:
treatment and outcome of acute coronary syndrome
executive summary: The task force on the manage-
in patients with versus patients without diabetes mel-
ment of stable angina pectoris of the European Socie-
litus. Am. J. Cardiol. 2009; 15; 103(6): 772–8.
ty of Cardiology. Eur. Heart J. 2006; 27 (11): 1341–81.
22. Franklin K., Golgberg R.J., Specner F. Implications of
10. BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies
diabetes in patients with acute coronary syndroms.
for type 2 diabetes and coronary artery disease. N.
Engl. J. Med. 2009; 11:360(24): 2503–15.
Arch. Intern. Med. 2004; 164: 1457–1463.
23. Rasoul S., Ottervanger J.P., Bilo H.J.G. i wsp. Glu-
11. Kapur A., Hall R.J., Malik I.S., Qureshi A.C. i wsp.
cose dysregulation in non-diabetic patients with ST-
Randomized comparison of percutaneous coronary
-elevation myocardial infarction: acute and chronic
intervention with coronary artery bypass grafting in
glucose dysregulation in STEMI. Neth. J. Med. 2007;
diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial.
J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 2:55(5): 432–40.
12. Wijns W., Kolh P., Danchin N., Di Mario C. i wsp. ESC
Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2010; 31(20): 2501–55.
13. Svensson A.M., MacGuire D.K., Abrahamsson P.
i wsp. Association between hyper- and hypoglyca-
114
infarction. JACC 2005; 46: 178–80.
15. Roussel R., Travert F., Pasquet B., Wilson P.W. Met-
3. Rydén L., Standl E., Bartnik M. i wsp. Guidelines on
executive summary. The task force on diabetes and car-
Nadmiar insuliny
egzogennej lub jej
stosowanie bez wskazań
może indukować
epizody hipoglikemii,
przyrost masy ciała oraz
insulinooporność
2005; 26: 1255–61.
14. Pinto D.S., Skolnick A.H., Kirtane A.J. U-shaped re-
65: 95–100.
24. Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T. i wsp. Persistent
hyperglycemia is associated with left ventricular dysfunction in patients with acute myocardial infarction.
Circ. J. 2005; 69(1): 23–8.
25. Anantharman R., Heatley M., Weston C.F.M. Hyperglycemia in acute coronary syndrome: risk marker or
therapeutic target? Heart 2009; 95: 697–703.
www.fmr.viamedica.pl