Deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach

Deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach piłkarskich RKS
“Mazovia” Football Academy
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego w zajęciach piłki nożnej i
objęcie go programem szkolenia przez RKS „Mazovia” Football Academy z siedzibą
w Rawie Mazowieckiej, ul. Zamkowa 3 w grupie Rawskie Skrzaty oraz zobowiązuję
się do opłacania regularnie składek członkowskich do 10-tego każdego miesiąca
(opłata za miesiąc bieżący).
1. Podpisy rodziców/opiekunów prawnych.............................................................
...............................................................................................................................
2. Imię i nazwisko dziecka........................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia dziecka..........................................................................
4. Pesel dziecka.........................................................................................................
5. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów...............................................................
..............................................................................................................................
6. Miejsce zamieszkania rodziców/opiekunów.........................................................
..............................................................................................................................
7. Telefony rodziców/opiekunów..............................................................................
..............................................................................................................................
8. Adresy e-mail rodziców/opiekunów.....................................................................
..............................................................................................................................
9. Uwagi/Informacje dodatkowe rodziców/opiekunów)...........................................
..............................................................................................................................
Informuję, iż córka/syn/podopieczny(a) nie ma zdrowotnych przeciwwskazań do
uczestnictwa w zajęciach sportowych.
…............….........................................
Podpis