ZADANIE – Leki różne

FORMULARZ PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, CENOWY – DRUK Załącznik nr 2
do SIWZ nr SPZOZ/PN/82/2011
UWAGA :
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano
produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
Lp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nazwa
Ambroksol syrop 0,03g/5ml a 150ml
Atropinum tabl 0,25mg x 20tbl
Berodual N aerozol 200 dawek
Fenoterolum 100mcg/dawka a 10ml 200 dawek
Dicortineff zawiesina a 5ml
Bromhexinum syrop 4mg/5ml a 120ml
Gastrolit sasz 4,15g x 15sztuk
Lakcid proszek x 50amp
Lorinden C maść a 15g
Tramadolum tabl 50mg x 20tbl
Spironolacton tabl 100mg x 20
Tazocin inj 4,5g x 12fiolek
Tialorid tabl x 50
Phytomenadionum tabl 10mg x 30
Rifamazid kaps (0,3g + 0,15g) x 100
Rifamazid kaps (0,15g + 0,1g) x 100
Calcium carbonate tabl 1g x 100
Escin tabl 20mg x 30
Diclofenac tabl 50mg x 20
Propofolum inj 1% 20ml x 5amp
SIWZ nr SPZOZ/PN/84/2011
Nazwa handlowa
produktu oferowanego
jm
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
Ilość
Cena
jednost
netto
40
20
25
25
100
20
10
10
10
240
100
20
15
25
5
5
8
40
30
280
strona 1 z 2
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
21
22
23
24
Vessel Due F r-r 600LSU/2ml x 10amp
Ipratroprium bromide płyn do inhalacji a 20ml
Amiodaronum inj 50mg/1ml a 3ml x 5amp
Lignocaiunum żel 2% typ A a 30g
op
op
op
op
20
500
280
70
R-m;
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SIWZ nr SPZOZ/PN/84/2011
strona 2 z 2