Formularz cen jednostkowych zadania 10,32,62.rtf

Formularz cen jednostkowych zadania 10,32,62.rtf

Znak sprawy: ZP/220/07/16
ZAŁĄCZNIK NR 5
Formularz cen jednostkowych
ZADANIE NR 10
CPV: 33 62 11 00-0 Środki obniżające krzepliwość krwi
24 miesiace
Leki o działaniu przeciwzakrzepowym
Lp.
Opis przedmiotu
zamówienia
Nazwa
handlowa,
producent
Postać
Dawka
Ilość
-1-
-2-
-3-
-4-
-520 mg/10
ml
75 mg/100
ml
-6-
-7-
250
1 fiol.
500
1 fiol.
1
Eptifibatidum
inj.
2
Eptifibatidum
inj.
Jednostka
Cena jedn.
miary
netto
opakowania
-8-
RAZEM:
Wartość
netto
6x8
-9-
VAT Cena jedn.
w%
brutto
-10-
-11-
X
X
Wartość
brutto
(Wartość
netto
+ podatek
VAT)
-12-
Wymogiem Zamawiającego jest złożenie oferty na produkty lecznicze pochodzące od jednego producenta w obrębie tej samej nazwy
międzynarodowej i drogi podania ze względu na konieczność łączenia dawek.
1
....................................
Data
.............................................
Podpis wykonawcy
Znak sprawy: ZP/220/07/16
ZAŁĄCZNIK NR 5
Formularz cen jednostkowych
ZADANIE NR 62
CPV: 33 62 11 00-0 Środki obniżające krzepliwość krwi
24 miesiace
Leki o działaniu przeciwzakrzepowym
Lp.
Opis przedmiotu
zamówienia
Nazwa
handlowa,
producent
Postać
Dawka
Ilość
-1-
-2-
-3-
-4-
-6-
1
Nadroparinum calcicum
inj.
2
Nadroparinum calcicum
inj.
3
Nadroparinum calcicum
inj.
4
Nadroparinum calcicum
inj.
5
Nadroparinum calcicum
inj.
-52850 j./0,3
ml
3800 j./0,4
ml
5700 j./0,6
ml
7600 j./0,8
ml
9500 j./1
ml
Jednostka
Cena jedn.
miary
netto
opakowania
2000
1200
200
100
100
-710 amp.strzyk.
10 amp.strzyk.
10 amp.strzyk.
10 amp.strzyk.
10 fiol. 5
ml
-8-
RAZEM:
Wartość
netto
6x8
-9-
VAT Cena jedn.
w%
brutto
-10-
-11-
X
X
Wartość
brutto
(Wartość
netto
+ podatek
VAT)
-12-
Wymogiem Zamawiającego jest złożenie oferty na produkty lecznicze pochodzące od jednego producenta w obrębie tej samej nazwy
międzynarodowej i drogi podania ze względu na konieczność łączenia dawek.
2
....................................
Data
.............................................
Podpis wykonawcy
Znak sprawy: ZP/220/07/16
ZAŁĄCZNIK NR 5
Formularz cen jednostkowych
ZADANIE NR 32
Zadanie nr 32
CPV: 33 69 00 00-3 Różne produkty
lecznicze
24 miesiące
Różne produkty lecznicze, dietetyczne środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego i suplementy diety
Lp.
Opis przedmiotu zamówienia
Nazwa
handlowa,
producent
Postać
Dawka
Ilość
Jednostka
miary
opakowania
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
6x8
VAT
w%
Cena
jedn.
brutto
Wartość brutto
(Wartość netto
+ podatek VAT)
-1-
-2-
-3-
-4-
-5-
-6-
-7-
-8-
-9-
-10-
-11-
-12-
1
Bisacodylum
tabl. powl.
5 mg
10
40 tabl.
2
Bromhexinum
syrop
4 mg/5 ml
30
120 ml
3
Calcifediolum
0,15 mg/1 ml
10
10 ml
4
Cebionmulti
preparat
złożony
150
10 ml
5
Chloramphenicolum
maść
2%
140
5g
6
Colecalciferolum
krople
0,5 mg/1 ml
200
10 ml
7
Colecalciferolum*
kaps. twistoff
400 j.m.
1200
42 kaps.
8
Colon C**
granulat
preparat
złożony
600
100 g
inj.
4 mg/1 ml
500
10 amp.
inj.
8 mg/2 ml
1400
10 amp.
11 Dexamethasonum
tabl.
0,5 mg
10
20 tabl.
12 Dexamethasonum
tabl.
1 mg
50
20 tabl.
Dexamethasoni natrii
phosphas
Dexamethasoni natrii
10
phosphas
9
krople
doustne
krople
witaminowe
....................................
Data
3
.............................................
Podpis wykonawcy
Znak sprawy: ZP/220/07/16
ZAŁĄCZNIK NR 5
Formularz cen jednostkowych
13 Dexamethasonum
aerozol
1,125 mg
/100 g
10
55 ml
14 Diclofenacum natrium
czopki
50 mg
80
10 czopków
15 Diclofenacum natrium
czopki
100 mg
1000
10 czopków
60
3 amp.
100
5 ml
0,1 mg
100
30 tabl.
0,25 mg
30
30 tabl.
90 mg
10
30 tabl.
180 mg
5
30 tabl.
16
Diclofenacum natrium +
Lidocaini hydrochloridum
17 Dicoflor*
18 Digoxinum
19 Digoxinum
20 Diltiazemum
21 Diltiazemum
inj.
krople
doustne
tabl./
tabl. powl.
tabl./
tabl. powl.
tabl. o przedł.
uwaln.
tabl. o przedł.
uwaln.
75 mg
+ 20 mg
preparat
złożony
22 Dimethiconum
krople
20 mg
/1 kropla
60
5g
23 Dimetindenum
żel
0,10%
10
30 g
tabl. powl.
500 mg
100
60 tabl.
kaps.
300 mg
150
20 kaps.
krople
doustne
preparat
złożony
700
14 kaps.
zawiesina
4,50%
60
150 g
28 Glucagonum
inj.
1 mg
60
1 amp.strzyk.
29 Humalog
inj.
300 j.m./3 ml
10
5 fiol.
24 Diosminum
25 Erdosteinum
Ffbaby (Bifidobacterium
26 breve + Lactobacillus
rhamnosus)*
Gellatum Aluminii
27
phosphorici
....................................
Data
4
.............................................
Podpis wykonawcy
Znak sprawy: ZP/220/07/16
ZAŁĄCZNIK NR 5
Formularz cen jednostkowych
30 Humalog MIX 25
inj.
300 j.m./3 ml
10
5 fiol.
31 Humalog MIX 50
inj.
300 j.m./3 ml
10
5 fiol.
tabl. o przedł.
uwaln.
50 mg
30
30 tabl.
granulat
bezcukrowy
20 mEq K+/
3g
500
20 saszetek
żel
2,50%
30
100 g
krople
doustne
/zawiesina
1 mg/0,1 ml
40
100 ml
prosz.do
sporz.zawies.
100 mg
200
10 saszetek
syrop
7,5 g/15 ml
700
150 ml
120
50 amp.
500
10 fiol.
120
50 tabl.
32 Isosorbidi mononitras
Kalium chloratum w postaci
33 granulatu bez zawartości
cukru
34 Ketoprofenum
Krople doustne
przeznaczone dla
wcześniaków, niemowląt i
dzieci, zawierające żelazo
elementarne zawieszone w
35 oleju roślinnym MCT, bez
dodatku substancji
konserwujących, barwników,
aromatów, zaopatrzone w
strzykawkę umożliwiającą
precyzyjne dawkowanie*
36 Lactoferinum*
37 Lactulosum
38 Lakcid
39 Lakcid forte
40 Levothyroxinum
amp. p.o.
fiol. p.o.
tabl.
min. 2 mld
CFU
L.rhamnosus
min. 10 mld
CFU
L.rhamnosus
25 mcg
5
....................................
Data
.............................................
Podpis wykonawcy
Znak sprawy: ZP/220/07/16
ZAŁĄCZNIK NR 5
Formularz cen jednostkowych
41 Levothyroxinum
tabl.
50 mcg
120
50 tabl.
42 Levothyroxinum
tabl.
100 mcg
120
50 tabl.
43 Lidocainum + Prilocainum
krem
5%
50
5g
44 Linomag
płyn na skórę
nd
350
70 g
45 Linomag
maść
nd
30
30 g
46 Macrogolum
proszek
74 g
50
50 torebek
47 Metforminum
tabl. powl.
500 mg
240
30 tabl.
48 Metforminum
tabl. powl.
850 mg
100
30 tabl.
500 mg
160
30 tabl.
750 mg
100
30 tabl.
tabl.
250 mg
160
50 tabl.
wlew
doodbytniczy
15000
150 ml
100
10 g
40
55 ml
20
3g
49 Metforminum
50 Metforminum
51 Methyldopum
53 Oxycort
maść
54 Oxycort
aerozol
55 Oxycort A
maść do
oczu
preparat
złożony
preparat
złożony
preparat
złożony
preparat
złożony
56 Panthenol
aerozol
4,63%
60
130 ml
kaps. twistoff
25 mcg
80
30 kaps.
52
Natrii dihydrophosphas
+ Natrii hydrophosphas
tabl. o przedł.
uwaln.
tabl. o przedł.
uwaln.
57 Phytomenadionum*
....................................
Data
.............................................
Podpis wykonawcy
6
Znak sprawy: ZP/220/07/16
ZAŁĄCZNIK NR 5
Formularz cen jednostkowych
kaps. twistoff
2 mg
200
40 kaps.
59 Pimafucort
krem
preparat
złożony
10
15 g
60 Povidone-Iodine
płyn
10%
60
1 litr
proszek
7 mg Fe
/1 saszetka
200
30 saszetek
żel
preparat
złożony
220
40 g
63 Saccharomyces boulardii
kaps.
250 mg
100
20 kaps.
64 Simethiconum
kaps.
40 mg
500
100 kaps.
65 Simethiconum
granulat
125 mg
300
14 saszetek
66 Terlipressinum
inj.
1 mg/8,5 ml
100
5 amp.
kaps.
preparat
złożony
1000
20 kaps.
58 Phytomenadionum*
Preparat wspomagający
procesy krwiotworzenia u
61 noworodków i niemowląt o
składzie: Fe (7 mg), kwas
foliowy, wit.B6 i wit.C*
62 Reparil
Trilac lub równoważy
biologicznie zawierający
67 Lactobacillus rhamnosus GG
ATCC 53103* w ilości nie
mniejszej niż 6 mld CFU/kapsułkę
RAZEM:
X
X
Wymogiem Zamawiającego jest złożenie oferty na produkty lecznicze pochodzące od jednego producenta w obrębie tej samej nazwy
międzynarodowej i drogi podania ze względu na konieczność łączenia dawek.
* Wymogiem Zamawiającego jest złożenie oferty na dietetyczny środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego
** Zamawiający wymaga złożenia oferty na suplement diety
7
....................................
Data
.............................................
Podpis wykonawcy