ANKIETA DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO I

ANKIETA DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
I CZĘŚĆ na potrzeby realizacji projektu: „Wymiana źródeł ciepła w gospodarstwach
domowych Gminy Laskowa”
Imię i Nazwisko …..................................................................................
Adres …...................................................................................................
Nr telefonu ……………………….……………………………….……
Proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi
1.
□ Deklaruję chęć WYMIANY starego kotła na:
a) gazowy
b) biomasę
c) pompę ciepła
2.
□ Nie deklaruję chęci wymiany starego kotła.
II CZĘŚĆ dla potrzeb opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Laskowa
Plan gospodarki niskoemisyjnej (PGN) to dokument strategiczny, opisujący kierunki działań zmierzających
do osiągnięcia celów pakietu klimatyczno-energetycznego tj. redukcji emisji gazów cieplarnianych,
zwiększenia udziału energii pochodzącej ze źródeł odnawialnych, zwiększenia efektywności energetycznej
oraz poprawy jakości powietrza.
Plan ten pozwoli Gminie i jej mieszkańcom ubiegać się o dofinansowanie inwestycji proekologicznych ze
środków krajowych i Unii Europejskiej, w tym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020.
Wszystkie dane uzyskane poprzez niniejszą ankietę zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania
wielkości emisji gazów cieplarnianych i nie będą udostępniane publicznie. Opracowania będą zawierać
jedynie zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji.
Proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi kółkiem lub uzupełnienie danych.
1) Rodzaj budynku:
a) wolnostojący
b) bliźniak,
c) szeregowiec, wielorodzinny.
2) Rok budowy (lub orientacyjnie wiek budynku): …....................................
3) Ogrzewana powierzchnia użytkowa w m2 ….............................................
4) Rodzaj okien
a) PCV
b) drewniane
c) inne (jakie?) ….......................................................
5) Sposób ogrzewania budynku
a) ciepło z kotłowni lokalnej
b) ogrzewanie elektryczne
c) ogrzewanie gazowe
d) kocioł na węgiel
e) kocioł na biomasę
f) kominek
g) pompa ciepła
h) kolektory słoneczne
i) inne, jakie? …...........................................................
6) Roczne zużycie paliwa
a) węgiel (tony) ….......................................................
b) gaz (m3) …..............................................................
c) olej opałowy (litr)....................................................
d) drewno (kg) …........................................................
e) inne, jakie (ilość i jednostka) ….............................
7) Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej (c. w. u):
a) kotłownia gazowa
b) kotłownia olejowa
c) kotłownia węglowa
d) kotłownia na drewno
e) elektrycznie (bojler, podgrzewacz przepływowy)
f) ogrzewacz przepływowy
g) solary
h) inne/jaki? …...............................................................................................................
8) Sposób oświetlenia budynku:
a) żarówki tradycyjne
b) energooszczędne świetlówki
c) LED
9) Roczne zużycie energii elektrycznej - ….............................(kWh)
10) Czy planuje Pan/Pani wymianę oświetlenia w domu na energooszczędne?
a) Tak
b) Nie
11) Czy planuje Pan/Pani wymianę okien lub drzwi na bardziej szczelne?
a) Tak
b) Nie, ponieważ (np. niedawno wymieniono)
…...................................................................................................................................................
12) Czy planuje Pan/Pani wykonać ocieplenie ścian?
a) Tak
b) Nie, ponieważ (np. zostało to zrobione)
…...................................................................................................................................................
13) Czy planuje Pan/Pani instalację kolektorów lub ogniw fotowoltaicznych?
a) Tak
b) Nie, ponieważ …...............................................................................................................................
14) Czy posiada Pan/Pani samochód osobowy?
a) Tak, ile sztuk na gospodarstwo domowe? ………………………………………
Jeżeli tak – to ile lat ma samochód/ mają samochody? ………………………..
b) Nie
15) Jakiego rodzaju paliwo używa Pan/Pani w samochodzie/ samochodach?
a) benzyna
b) diesel
c) LPG/CNG
d) bio-diesel
16) Ile średnio w miesiącu pokonuje Pan/ Pani km własnym samochodem/ -dami? …...................... (km)
17) Jaki orientacyjny procent podróży odbywa się w granicach Gminy własnym samochodem/ -dami?
…...........................................................................................................................................................
18) Czy w gospodarstwie domowym są osoby korzystające regularnie z transportu publicznego? Jeśli
tak, proszę podać liczbę osób i rodzaj środka transportu.
….............................................................................................................................................................
19) Czy prowadzi Pan/Pani gospodarstwo rolne?
a) Tak
b) Nie
Jeśli tak, to proszę podać dane na jego temat:
Powierzchnia użytków rolnych …..........................................................................................................
Pogłowie zwierząt w sztukach (np. bydło, trzoda chlewna, drób)
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie w celu
uzyskania dofinansowania na wymianę obecnego źródła ciepła oraz w celu sporządzenia Planu
Gospodarki Niskoemisyjnej (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych Dz. U. z 2014 r. poz.1182 z późn. zm.).
Data: ……………………….
……………………………….
Podpis
Uwagi:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Laskowa
2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na wymianę źródeł
ciepła oraz sporządzenie Plany Gospodarki Niskoemisyjnej
3. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania
na wymianę obecnego źródła ciepła.