zał. 11 – Formularze wniosków o nadanie/zmianę/wycofanie

Załącznik nr 11
Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej1
a)
Wniosek o nadanie/zmianę2 dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL20143
Dane Beneficjenta:
Kraj
Nazwa Beneficjenta
NIP Beneficjenta
Nr projektu
Dane osoby uprawnionej:
Kraj
PESEL4
Nazwisko
Imię
Adres e-mail
Oświadczenie osoby uprawnionej5:
Ja, niżej podpisany/a ………………….
1
……………………..……… oświadczam, że:
Przez osobę uprawnioną rozumie się tu osobę, wskazaną przez Beneficjenta w niniejszym wniosku i
upoważnioną do obsługi SL2014, w jego imieniu do np. przygotowywania i składania wniosków o płatność czy
przekazywania innych informacji związanych z realizacją projektu
2
Niepotrzebne skreślić, jedna z dwóch opcji jest obsługiwana danym wnioskiem dla osoby uprawnionej
3
Bez podania wymaganych danych nie możliwe będzie nadanie praw dostępu do SL2014.
4
Dotyczy osób, dla których w polu „Kraj” wskazano „Polska”.
5
Należy wypełnić tylko w przypadku wniosku o nadanie dostępu dla osoby uprawnionej
Imię
Nazwisko
o Zapoznałem się z Regulaminem bezpieczeństwa informacji przetwarzanych
w aplikacji głównej centralnego systemu teleinformatycznego i zobowiązuję się do
jego przestrzegania.
………………………………………………………………….
Data, Podpis osoby uprawnionej
Wnioskowany zakres uprawnień w SL2014:
Aplikacja obsługi wniosków o płatność, w tym:
•
Wnioski o płatność
•
Korespondencja
•
Harmonogram płatności
•
Monitorowanie uczestników projektu
•
Zamówienia publiczne
•
Personel projektu
Oświadczenie Beneficjenta:
Oświadczam, że wszystkie działania w SL2014, podejmowane przez osoby uprawnione
zgodnie z niniejszym załącznikiem będą działaniami podejmowanymi w imieniu i na rzecz
……………………..…(nazwa beneficjenta).
Data sporządzenia wniosku
Podpis Beneficjenta*
* Osoba/Osoby uprawnione do reprezentowania Beneficjenta (np. prokurent,
członek zarządu, itd.)
b)
Wniosek o wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej w ramach SL2014
Dane Beneficjenta:
Kraj
Nazwa Beneficjenta
NIP Beneficjenta
Nr projektu
Dane osoby uprawnionej:
Kraj
PESEL6
Nazwisko
Imię
Adres e-mail
Data sporządzenia wniosku
Podpis Beneficjenta*
* Osoba/Osoby uprawnione do reprezentowania Beneficjenta (np. prokurent,
członek zarządu, itd.)
6
Dotyczy osób, dla których w polu „Kraj” wskazano „Polska”